中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范2021

中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范2021（完整版）

目錄

一、短暫性腦缺血發(fā)作的定義及應(yīng)用

二、短暫性腦缺血發(fā)作早期診斷與評(píng)價(jià)

三、短暫性?缺血發(fā)作的治療

（-）指導(dǎo)規(guī)范急性期溶栓治療

（二）口服抗栓藥物治療

（三）癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性短暫性腦缺血發(fā)作的非藥物治療

（四）危險(xiǎn)因素控制

（五）二級(jí)預(yù)防藥物依從性

概述

短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)是腦、脊髓或視網(wǎng)

膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA與

缺血性腦卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA患者在近期有很

高的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7

天、第30天和第90天內(nèi)的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%,5.2%、8.0%

和9.2%,上述數(shù)據(jù)證實(shí)TIA是急性缺血性腦血管病之一，是缺血性腦卒

中的高危信號(hào)。2010年我國TIA流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人標(biāo)化的TIA

患病率為2.27%,知曉率僅為3.08%,在整體TIA人群中，有5.02%的

人接受了治療，僅4.07%接受了指南推薦的規(guī)范化治療。研究估算，全國

有2390萬TIA患者意味著TIA已成為中國腦卒中沉重負(fù)擔(dān)的重要推手。

根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)TIA患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，能夠顯著降低腦卒中

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也是減輕腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳方法。為進(jìn)一步推動(dòng)國家衛(wèi)生

健康委腦卒中防治工程的順利進(jìn)行，規(guī)范管理腦卒中高危人群，特編寫《中

國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范》。

短暫性腦缺血發(fā)作的定義及應(yīng)用

指導(dǎo)規(guī)范

從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過程的不同階段。

建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)230分鐘者，按照急性缺血性腦卒中流程開始

綠色通道評(píng)估。

在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(diffusionweighted

imaging,DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，診

斷為影像學(xué)確診TIA0如有明確的急性腦梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長短

均不再診斷為TIAO對(duì)無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快盡可能完善其他

結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷

為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA0

對(duì)于以社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有

可操作性，同時(shí)考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)

性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時(shí)的定義，診斷為臨床確診TIA0

短暫性腦缺血發(fā)作的早期診斷與評(píng)價(jià)

指導(dǎo)規(guī)范

1.TIA發(fā)病后2~7天內(nèi)為腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以

ABCD2評(píng)分(表9-2)分層以及影像學(xué)為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟

動(dòng)TIA的評(píng)估與二級(jí)預(yù)防。

表9-2ABCD2評(píng)分量表

注：ABCD2評(píng)分0~3分判定為低危人群；4~5分為中危人群；6~7分

為高危人群。

ABCD?評(píng)分（總分0?7分）得分/分

A：年齡次0歲1

B：血壓Nl40/90mmHgX

C：臨床表現(xiàn)

單側(cè)肢體無力2

有言語障礙而無肢體無力I

D：癥狀持續(xù)時(shí)間

>60分鐘2

10-59分鐘1

D：糖尿?。ㄐ杩诜笛撬幬锘驊?yīng)用胰1

島素治療）

合計(jì)7

2.新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時(shí)內(nèi)，并存在以下情

況之一者，建議入院治療：①ABCD2評(píng)分23分；②ABCD2評(píng)分0~2

分，但不能保證2天之內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢杳的患者；③ABCD2評(píng)分

0~2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。

3.對(duì)新發(fā)TIA患者進(jìn)行全面的檢查及評(píng)估（圖8-1）。

(1)一般檢杳:評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、血電解質(zhì)、

腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。

(2)血管檢查：CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管

超聲、全腦血管造影(DSA)可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。其中DSA

是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架治療(CAS)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)

準(zhǔn)。

(3)側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱

彩色多普勒超聲(TCD)檢意等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒

別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。

(4)易損斑塊的檢杳:易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、

血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易

損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(5)心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液

學(xué)篩選未能明確病因者,推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic

echocardiography,TTE)和/或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal

echocardiography,TEE)檢杳，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異

常(房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損)、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓

粥樣硬化等多栓子來源。

(6)根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查

圖8-1腦卒中患者分診流程

由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據(jù)不充分，可

根據(jù)醫(yī)師及患者實(shí)際情況個(gè)體化選擇是否進(jìn)行溶栓治療。

短暫性腦缺血發(fā)作的治療

由于TIA在發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面與缺血的齒卒中非常類似，因此國際

上通常將TIA和缺血性腦卒中列入相同的預(yù)防及治療指南中。為簡化操作

流程，本TIA治療的指導(dǎo)規(guī)范具體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)見《中國缺血性腦卒中和

短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》及《中國急性缺血性腦卒中診治

指南2018》，并補(bǔ)充最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

(-)急性期溶栓治療

1.TIA是重要的急性病癥，早期致殘率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，在急診時(shí)，對(duì)癥狀

持續(xù)230分鐘者，應(yīng)按急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道評(píng)估。

2.到目前為止，TIA溶栓治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議對(duì)于合并大動(dòng)脈

狹窄、NIHSS評(píng)分高的患者，參考缺血性腦卒中急性期血管再通治療原則

進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓等治療。

(二)口服抗栓藥物治療

1.非心源性TIA的抗栓治療

(1)對(duì)于非心源性TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物

預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。

(2)阿司匹林(50~325mg/d)或氯口比格雷(75mg/d)單藥治療均可以作

為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75~

150mg/d。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙喀達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他

嗖(100mg)2次/d,均可作為阿司匹林和氯口比格雷的替代治療藥物。最

新證據(jù)：最近公布的替格瑞洛與阿司匹林治療急性缺血性卒中與TIA的研

究(AcuteStrokeorTransientischaemicAttackTreatedwithAspirin

orTicagrelorandPatientOutcomes,SOCRATES)研究結(jié)果表明,非

心源性高危TIA(ABCD2評(píng)分24分)患者，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予替格瑞洛

治療，其安全性與阿司匹林無異，但有效性并不優(yōu)于阿司匹林。因此，抗

血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上進(jìn)

行個(gè)體化選擇。

(3)發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分24分)的急

性非心源性TIA,應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療21天。此后阿

司匹林或氯毗格雷均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥。最新證據(jù)：最新公布

的新發(fā)TIA和輕型缺血性卒中的血小板抑制治療(Platelet-Oriented

InhibitioninNewTIAandMinorIschemicStroke,POINT)研究結(jié)果

進(jìn)一步證明了該治療方案的合理性。該研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯口比格雷

治療90天，可以降低非心源性高危TIA患者90天時(shí)聯(lián)合心血管事件的發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了出血事件的發(fā)生率。因此，非心源性高危TIA,

急性期阿司匹林聯(lián)合氯口比格雷治療以21天為宜。

(4)發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%~99%)

的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療90天。此后阿司匹

林或氯毗格雷均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥。

(5)伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及

他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷藥物治療效果的

比較尚無肯定結(jié)論。

(6)非心源性TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯口比格雷抗

血小板治療。

2.心源性栓塞性TIA的抗栓治療

(1)對(duì)伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性)的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法

林口服抗凝治療預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量需維持INR

在2.0~3.0。

(2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)

比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化

因素。

(3)伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)

用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯口比格雷抗血小板治療。

(4)伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)

險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)，給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患

者，應(yīng)適當(dāng)延遲抗凝啟動(dòng)時(shí)間。

(5)TIA患者，盡可能接受24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于原因不明的

患者，建議延長心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征。

(6)伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學(xué)檢直發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形

成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5;范

圍2.0~3.0)。如無左心室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，

也應(yīng)考慮給予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5;范圍

2.0~3.0)。

(7)對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素(如頸動(dòng)脈

狹窄)的TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5;

范圍2.0~3.0)。

(8)對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后,

不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺

血性腦卒中或TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板聚集治療。

(9)不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動(dòng)

脈弓鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等)的TIA患者，可以考慮抗血小

板聚集治療。

(10)對(duì)于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝

治療。

(11)對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)

低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林。

(三)癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性短暫性腦缺血發(fā)作的非藥物治療

1.頸動(dòng)脈顱外段狹窄

(1/t于近期發(fā)生TIA合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中、重度狹菖50%~99%)

的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜6%，推薦進(jìn)行CEA

或CAS治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況決定。

(2)頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度＜50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療。

(3)當(dāng)TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無早期再通禁忌

證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

(4)顱外椎動(dòng)脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的TIA患者，

內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手

段。

(5)鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄。

(6)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀(鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合

征)的TIA患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架

置入術(shù)或外科手術(shù)治療。

(7)頸總動(dòng)脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的TIA患者，內(nèi)科藥物治療無效，且

無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。

2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄270%的TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物

治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)

手段，但對(duì)于患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格且慎重。

(四)危險(xiǎn)因素控制

1.高血壓

(1)既往未接受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓2

140mmHg或舒張壓290mmHg,應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于血壓＜

140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。

(2)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有

絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療。

(3)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率為70%~99%)導(dǎo)致的TIA

患者，推薦將收縮壓降至140mmHg以下、舒張壓降至90mmHg以下。

由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌腡IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐

受性及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

(4)抗高血壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面

考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者三方面因素。

2.脂代謝異常

(1)對(duì)于非心源性TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推

薦給予強(qiáng)化他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有證

據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降250%或LDL<70mg/dl(1.8mmol/L)時(shí)，二級(jí)

預(yù)防更為有效。

(2)對(duì)于LDL-C>100mg/dl(2.6mmol/L)的非心源性TIA患者，推薦

應(yīng)用強(qiáng)化他汀類藥物治療，以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于LDL-C

<100mg/dl(2.6mmol/L)的TIA患者，目前雖缺乏證據(jù)，但仍推薦應(yīng)

用強(qiáng)化他汀類藥物治療。

(3)由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率為70%-99%)導(dǎo)致的TIA

患者，推薦應(yīng)用高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)

險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為LDL-Cw70mg/dl(1.8mmol/L)。顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致

的TIA患者推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。

(4)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源

性TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用。

(5)他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素,

或出現(xiàn)與指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察(參考：肝酶

超過3倍正常值上限，應(yīng)減藥觀察；肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀

察)；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。

3.糖代謝異常和糖尿病

(1)TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒

中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)TIA患者

血糖管理的重視。

(2)TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)，無明確糖尿

病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩杳糖代謝

異常和糖尿病。

(3)對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和/或藥物干預(yù)能減少缺血

性腦卒中和TIA事件的發(fā)生率，推薦HbA1c治療目標(biāo)為＜7%。降血糖方

案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目

標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害。

(4)TIA患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行全

面綜合的管理。