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會計實操文庫外科病房醫(yī)生查房記錄怎么寫查房記錄日期：[20XX年X月X日]時間：[下午3:00]科室：[外科病房]床號：[22床]患者姓名：[王五]住院號：[654321]一、患者病情1.主訴：因車禍致右下肢疼痛、活動受限3天。2.現(xiàn)病史：患者3天前遭遇車禍，當(dāng)即感右下肢劇烈疼痛，不能活動，被送往我院急診。經(jīng)X光及CT檢查提示右股骨骨折。3.體格檢查：生命體征：體溫37.2℃一般情況：神志清楚，表情痛苦，營養(yǎng)良好。?？茩z查：右下肢腫脹明顯，局部壓痛，可觸及骨擦感，右下肢活動受限。二、輔助檢查結(jié)果1.X光及CT：右股骨中段骨折，骨折端移位明顯。2.血常規(guī)：白細(xì)胞輕度升高，血紅蛋白正常。三、診斷及治療方案調(diào)整1.目前診斷：右股骨骨折。2.治療方案調(diào)整：完善術(shù)前檢查，準(zhǔn)備擇期行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。給予消腫、止痛等對癥治療。四、醫(yī)患溝通向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、風(fēng)險及預(yù)后，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。五、下一步計劃1.繼續(xù)給予對癥治療，密切觀察右下肢腫脹情況。2.安排明日上午進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案。醫(yī)生簽名：[趙六醫(yī)生]以下是一份兒科醫(yī)生查房記錄范例：查房記錄日期：[20XX年X月X日]時間：[上午10:30]科室：[兒科病房]床號：[8床]患者姓名：[小明]住院號：[888888]一、患者病情1.主訴：發(fā)熱、咳嗽4天。2.現(xiàn)病史：4天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃3.體格檢查：生命體征：體溫38.8℃一般情況：神志清楚，精神欠佳，面色稍紅。?？茩z查：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。二、輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主。2.胸片：雙肺紋理增多，模糊。三、診斷及治療方案調(diào)整1.目前診斷：急性支氣管炎。2.治療方案調(diào)整：繼續(xù)給予抗感染、止咳、退熱等對癥治療。根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。四、醫(yī)患溝通向患兒家長解釋病情及治療方案，囑咐家長多給患兒喝水，注意觀察體溫變化。家長表示配合治療。五、下一步計劃1

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