臨床坐骨神經(jīng)解剖、坐骨神經(jīng)阻滯療法操作方法、常用藥物、適應(yīng)證、禁忌證并發(fā)癥

臨床坐骨神經(jīng)解剖、坐骨神經(jīng)阻滯療法操作方法、常用藥物、適應(yīng)證、禁忌證并發(fā)癥坐骨神經(jīng)阻滯療法是疼痛科最基本的診療技術(shù)之一，主要應(yīng)用于臀部及下肢疼痛診斷與治療，以及某些手術(shù)的區(qū)域麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛。坐骨神經(jīng)為骶叢的分支，是全身最大的神經(jīng)，向下延續(xù)為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配大腿后側(cè)及膝關(guān)節(jié)以下小腿和足的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)。坐骨神經(jīng)痛是坐骨神經(jīng)及其分支發(fā)生病變，如坐骨神經(jīng)炎，或繼發(fā)于其周?chē)Y(jié)構(gòu)的病變，對(duì)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生刺激、壓迫與損害，如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎骨性關(guān)節(jié)病、腰骶椎先天畸形、骶髂關(guān)節(jié)炎等，即表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)分布區(qū)，大腿后部、小腿后外側(cè)和足部以疼痛為主的綜合征。坐骨神經(jīng)痛的診療常使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于疼痛治療，目前坐骨神經(jīng)阻滯通常在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，尤其是超聲引導(dǎo)技術(shù)，與X線或CT引導(dǎo)相比，它可以清楚地區(qū)分神經(jīng)及其周?chē)?，穿刺過(guò)程實(shí)時(shí)可視化，有效避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。值得一提的是，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺全程“綠色”，無(wú)患者和醫(yī)生的輻射暴露。坐骨神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)坐骨神經(jīng)起自L4～5和S1～3，屬于混合神經(jīng)，是全身直徑最粗大、行程最長(zhǎng)的神經(jīng)。坐骨神經(jīng)穿過(guò)梨狀肌下孔離開(kāi)骨盆，并在股骨大轉(zhuǎn)子‐坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)深面下行，其遠(yuǎn)端向大腿中線移動(dòng)，在臀大肌下面沿髖關(guān)節(jié)外旋肌群（上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、股方?。┍砻嫘凶咧凉刹?。坐骨神經(jīng)在腘橫紋上方4～10cm處，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，各自向下走行。脛神經(jīng)為坐骨神經(jīng)本干的延續(xù)，在股后區(qū)下方沿中線下行進(jìn)入腘窩，其后與位于深面的腘血管相伴下行至小腿后區(qū)、比目魚(yú)肌深面，繼而伴脛后血管行至內(nèi)踝后方，最后在屈肌支持帶深面的踝管內(nèi)分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)兩終支進(jìn)入足底區(qū)。脛神經(jīng)在小腿發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)的交通支（腓腸外側(cè)皮神經(jīng)）合成腓腸神經(jīng)。脛神經(jīng)肌支支配小腿肌后群和足底諸肌；其皮支分布于小腿后面下部、足底、小趾外側(cè)緣皮膚。腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向外下行，至腓骨頭后面，經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌深面繞腓骨頸外側(cè)，分成腓淺、腓深神經(jīng)等分支：(1)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，穿過(guò)深筋膜分布于小腿遠(yuǎn)端外側(cè)皮膚，向下發(fā)出交通支與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)合并成腓腸神經(jīng)；(2)關(guān)節(jié)支，分為膝上關(guān)節(jié)支和關(guān)節(jié)返支，在膝關(guān)節(jié)前方進(jìn)入關(guān)節(jié)，并支配脛腓近端關(guān)節(jié)等；(3)腓深神經(jīng)，腓深神經(jīng)發(fā)出后穿腓骨長(zhǎng)肌起端進(jìn)入前肌群，沿脛前動(dòng)脈向下至足背，繼而伴足背動(dòng)脈前行，分為關(guān)節(jié)支支配踝關(guān)節(jié)、肌支支配脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌、長(zhǎng)伸肌和第3腓骨肌，終末支支配足背諸肌；(4)腓淺神經(jīng)，腓淺神經(jīng)在小腿下1/3處，穿深筋膜至淺筋膜層內(nèi)下降，分為足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)，分布于小腿前外側(cè)下部、足背和趾背部皮膚（第一、二趾相對(duì)面除外）。坐骨神經(jīng)阻滯療法分類(lèi)一診斷性坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢疼痛患者，如經(jīng)各種檢查仍難以確定疼痛原因時(shí)，可考慮行診斷性坐骨神經(jīng)阻滯。其原理為順序應(yīng)用安慰劑（placebo）或不同濃度的局麻藥阻滯坐骨神經(jīng)不同纖維，產(chǎn)生僅阻滯交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)現(xiàn)象，達(dá)到診斷心因性、外周性或中樞性疼痛的目的。選擇疼痛起源最有可能的部位進(jìn)行阻滯，首次診斷性神經(jīng)阻滯的藥物為安慰劑（生理鹽水）。應(yīng)用安慰劑阻滯后長(zhǎng)期有效者，可認(rèn)為是心理性疼痛。無(wú)效者需采用低濃度局麻藥如0.5％～1.0%利多卡因或0.125%～0.250%羅哌卡因，首先行腰交感神經(jīng)阻滯，進(jìn)一步確認(rèn)疼痛部位的腰交感神經(jīng)阻滯是否已成功，為此可查看皮溫是否上升、交感神經(jīng)電反應(yīng)是否消失，還應(yīng)確認(rèn)感覺(jué)并未被阻滯。如果交感神經(jīng)阻滯后獲止痛效果，則應(yīng)反復(fù)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯但須注意器質(zhì)性病變所致的疼痛中，約30%～35%具有安慰劑效果。選用坐骨神經(jīng)（或相應(yīng)部位）阻滯后疼痛消失時(shí)，則反復(fù)進(jìn)行該神經(jīng)阻滯來(lái)治痛。如果交感神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯均很完善，但疼痛仍然不消失，則表示疼痛病因在中樞側(cè)。用神經(jīng)阻滯不能消除疼痛的病態(tài)有：中樞神經(jīng)病變、大腦化假性病、心理性因素等，此時(shí)采用神經(jīng)阻滯療法，則難以消除疼痛。

二、治療性坐骨神經(jīng)阻滯1.治療性坐骨神經(jīng)阻滯作用的機(jī)制有(1)感覺(jué)神經(jīng)阻斷。消除疼痛的惡性循環(huán)；(2)肌松作用。緩解疼痛所伴肌肉保護(hù)性痙攣性收縮；(3)改善局部血液循環(huán)；(4)促使局部組織修復(fù)、特別是肌肉和肌腱部位；(5)抗炎作用；(6)心理因素改善慢性疼痛引起的心理障礙，阻滯療法后疼痛立即消除或明顯減輕，增加治病的信心和對(duì)醫(yī)生的信賴(lài)。2.治療性坐骨神經(jīng)阻滯的目的治療疼痛疾病，緩解疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防某些疾病的慢性化和并發(fā)癥。(1)鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛是阻滯療法的主要目的；(2)預(yù)防。帶狀皰疹早期行坐骨神經(jīng)阻滯，可預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛，肢體殘端神經(jīng)阻滯預(yù)防殘端痛和幻肢痛；(3)破壞性神經(jīng)阻滯。用無(wú)水乙醇、酚甘油等破壞性藥物注射使末梢神經(jīng)損壞，產(chǎn)生永久或較長(zhǎng)期的止痛和解痙作用，非破壞性疼痛治療不主張使用此法。(4)診斷性阻滯。判斷疼痛的原因及其有關(guān)的神經(jīng)，決定手術(shù)的適應(yīng)證。坐骨神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證和禁忌證坐骨神經(jīng)為下肢提供絕大部分的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，為大腿后部和膝關(guān)節(jié)以下的所有肌肉提供運(yùn)動(dòng)功能。坐骨神經(jīng)支配大腿后部、膝關(guān)節(jié)后部以及膝關(guān)節(jié)以下（除小腿內(nèi)側(cè)的窄帶，該區(qū)域由隱神經(jīng)提供）的感覺(jué)功能。坐骨神經(jīng)阻滯可以對(duì)大腿后側(cè)和小腿產(chǎn)生麻醉或鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合股神經(jīng)阻滯或腰叢神經(jīng)阻滯，可提高膝關(guān)節(jié)以下鎮(zhèn)痛效果，其已被麻醉科醫(yī)師或疼痛科醫(yī)師廣泛用于臨床實(shí)踐中，適應(yīng)證和禁忌證如下：坐骨神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證1.梨狀肌綜合征、下肢末梢血供障礙引起的坐骨神經(jīng)痛；2.下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛；(1)足踝部手術(shù)，聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者下肢手術(shù)中呼吸和循環(huán)的干擾較小，并且不影響胃腸功能和泌尿功能；(2)膝關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛；(3)危重患者糖尿病足治療；(4)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THRA）術(shù)后鎮(zhèn)痛；(5)適用于下肢骨折手術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)、皮膚移植、大隱靜脈曲張等手術(shù)的麻醉。坐骨神經(jīng)阻滯的禁忌證1.絕對(duì)禁忌證。注射部位皮膚或深部有感染，局部蜂窩織炎或全身性血液感染；凝血障礙，出血或血腫；注射部位遠(yuǎn)端神經(jīng)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能受損；癡呆或無(wú)法配合的患者。2.相對(duì)禁忌證。出血傾向，穩(wěn)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，局部神經(jīng)損傷，過(guò)敏體質(zhì)和肥胖者慎用。

坐骨神經(jīng)阻滯藥物選擇坐骨神經(jīng)阻滯通常使用羅哌卡因、布比卡因/左旋布比卡因等長(zhǎng)效局部麻醉藥。各局麻藥特點(diǎn)如下：布比卡因起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，可改變藥液濃度而產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，但其心臟毒性明顯，如誤入靜脈或用藥量過(guò)大，可致心臟停搏，且難以復(fù)蘇，尤其對(duì)產(chǎn)婦更是如此。而左旋布比卡因毒性作用明顯比布比卡因弱。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其特點(diǎn)：(1)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺(jué)阻滯分離的程度大于布比卡因；(2)較布比卡因心臟毒性低；(3)有血管收縮作用，因此無(wú)需再加腎上腺素；(4)對(duì)子宮胎盤(pán)血液無(wú)影響。麻醉藥物的劑量、濃度和容量應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體需求而變化。其中羅哌卡因通常采用濃度0.2%～0.5%，單次容量20～30ml；布比卡因/左旋布比卡因采用濃度0.2%～0.5%，單次容量15～30ml。術(shù)后疼痛通常持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)超單次阻滯，因此在單次阻滯后可以采用較低濃度局麻藥連續(xù)泵注在神經(jīng)周?chē)_(dá)到延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，通常采用0.1%～0.2%羅哌卡因或0.100%～0.125%布比卡因/左旋布比卡因，以4～10ml/h速度泵注。坐骨神經(jīng)在坐骨結(jié)節(jié)、梨狀肌水平卡壓引起梨狀肌綜合征等坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為臀部或放射至下肢的疼痛。坐骨神經(jīng)卡壓區(qū)域注射類(lèi)固醇激素如復(fù)方倍他米松（得寶松）7mg或復(fù)方倍他米松7mg加0.5%～1%利多卡因組成的抗炎鎮(zhèn)痛液5～10ml，亦可聯(lián)合10～30μg/ml臭氧（O3,ozone）10～20ml局部注射，可有效緩解疼痛。坐骨神經(jīng)脈沖射頻可緩解坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征、骨盆惡性腫瘤、膝關(guān)節(jié)痛等慢性頑固性疼痛，脈沖射頻參數(shù)：45V，480s。坐骨神經(jīng)的阻滯方法坐骨神經(jīng)位置較深，傳統(tǒng)技術(shù)依靠解剖定位和尋找異感法，其阻滯成功率高低不等。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)刺激器、超聲引導(dǎo)、CT、核磁導(dǎo)航及其融合技術(shù)的臨床應(yīng)用使得阻滯成功率得到了明顯的提高，坐骨神經(jīng)阻滯更精確和有效，藥物擴(kuò)散更加明確，用量更少。解剖學(xué)定位和尋找異感法穿刺坐骨神經(jīng)解剖學(xué)體表定位：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間的連線分為3等份，在其上、中1/3交接處做一點(diǎn)A，坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間的連線也分為3等份，其內(nèi)、中1/3交接處又做一點(diǎn)B，以上兩點(diǎn)之間做一微向外突的弧線經(jīng)臀橫紋至腘窩上角，即為坐骨神經(jīng)的臀部體表投影。坐骨神經(jīng)阻滯的路徑坐骨神經(jīng)阻滯有多種路徑，根據(jù)解剖學(xué)體表標(biāo)志定位主要有以下4種：1.臀部坐骨神經(jīng)近端阻滯定位（即Labat經(jīng)典后路法）(1)體位。側(cè)臥位，患側(cè)在上，對(duì)側(cè)下肢伸直。(2)體表標(biāo)志。從股骨大轉(zhuǎn)子上緣至髂后上棘連線中點(diǎn)作一條與該線垂直（斜向內(nèi)下方）的線，此線與股骨大轉(zhuǎn)子至骶管裂孔的連線相交，此交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。(3)阻滯方法患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，呈半俯臥位。定穿刺點(diǎn)后，消毒鋪巾局麻皮丘，用一長(zhǎng)8cm的7號(hào)針垂直刺入皮膚，直至下肢或足部出現(xiàn)放射性異感，進(jìn)針深度常為5～7cm。如果穿刺針觸及坐骨大切跡的骨質(zhì)，則將針調(diào)整稍向外側(cè)重新刺入，出現(xiàn)異感后回抽無(wú)血，注入麻醉藥液10～15ml。2.臀部坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端阻滯定位(1)體位。側(cè)臥位，患側(cè)在上，對(duì)側(cè)下肢伸直。也可仰臥屈髖屈膝體位。(2)體表標(biāo)志。股骨大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)，即為穿刺點(diǎn)。(3)阻滯方法。定位穿刺點(diǎn)后，消毒鋪巾局麻皮丘，用一長(zhǎng)8cm的7號(hào)針垂直刺入皮膚，直至下肢或足部出現(xiàn)放射性異感，進(jìn)針深度常為5～7cm。出現(xiàn)異感后回抽無(wú)血，注入局部麻醉藥液10～15ml。3.坐骨神經(jīng)前入路阻滯定位(1)體位。仰臥位。(2)體表標(biāo)志。腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)處作與該韌帶垂直的垂線，再經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子引腹股溝韌帶的平行線，兩線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)（約距腹股溝韌帶8cm）。(3)阻滯方法。穿刺點(diǎn)定位后，消毒鋪巾局麻，用一長(zhǎng)8cm的7號(hào)針垂直于皮膚進(jìn)針，后稍偏向外側(cè)直抵股骨小轉(zhuǎn)子，退針1～2cm向內(nèi)側(cè)調(diào)整方向使針與皮膚垂直，沿股骨內(nèi)側(cè)緣向后推進(jìn)約5cm即可引出異感，回抽無(wú)血即可注藥。阻滯坐骨神經(jīng)后退針時(shí)還可阻滯股神經(jīng)。4.腘窩入路(1)體位。俯臥位，膝關(guān)節(jié)完全伸直。(2)體表標(biāo)志。腘窩皮膚皺褶處，取股二頭肌肌腱和半腱肌腱之間的中點(diǎn)，向頭側(cè)作垂線，垂線上8cm處向外側(cè)1cm為腘窩處坐骨神經(jīng)定位穿刺點(diǎn)。(3)阻滯方法。穿刺點(diǎn)定位后，消毒鋪巾局麻，用一長(zhǎng)8cm的7號(hào)針垂直刺入皮膚，直至下肢或足部出現(xiàn)放射性異感，進(jìn)針深度常為3～4cm?；爻闊o(wú)血，注入麻醉藥液10ml。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)阻滯1.穿刺體位與定位。穿刺體位與穿刺點(diǎn)定位方法同上述坐骨神經(jīng)解剖定位穿刺入路。2.阻滯方法。將神經(jīng)刺激器的電流強(qiáng)度設(shè)定為1.5mA，神經(jīng)刺激針垂直刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，觀察到臀肌抽動(dòng)，繼續(xù)進(jìn)針，就會(huì)引出較強(qiáng)烈的坐骨神經(jīng)刺激反應(yīng)（腘繩肌、腓腸肌、足或足趾的抽動(dòng)）。然后逐漸減弱電流的強(qiáng)度，直到在0.2～0.5mA時(shí)仍可看到或觸及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。此時(shí)進(jìn)針深度為5～8cm，這樣的低強(qiáng)度電流下，觀察到的任何運(yùn)動(dòng)反應(yīng)都緣于針尖對(duì)坐骨神經(jīng)的刺激，而非直接的肌肉刺激（假抽動(dòng)）?；爻闊o(wú)血后，緩慢注入局麻藥15～20ml。阻滯過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者變化，注藥時(shí)遇到阻力停止注射。如在<0.2mA的電流強(qiáng)度下可觀察到神經(jīng)刺激反應(yīng)，應(yīng)緩慢退針，直至在>0.2mA的電流強(qiáng)度下觀察到相同神經(jīng)刺激反應(yīng)后再注藥，以防止神經(jīng)內(nèi)注射導(dǎo)致神經(jīng)損傷。影像學(xué)引導(dǎo)阻滯（包括超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器）1.骶旁入路(1)體位?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲。(2)超聲掃查。在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)作一垂直線，與股骨大轉(zhuǎn)子‐骶管裂孔連線的交點(diǎn)，是經(jīng)典后路Labat入路坐骨神經(jīng)的體表投影點(diǎn)（L點(diǎn)），而該垂線段中點(diǎn)即為骶旁入路坐骨神經(jīng)的體表投影點(diǎn)（P點(diǎn)）。將超聲探頭放置到P點(diǎn)上，探頭長(zhǎng)軸方向與股骨大轉(zhuǎn)子‐骶管裂孔連線平行，此為坐骨神經(jīng)長(zhǎng)軸（圖6B）。輕微平移探頭，調(diào)節(jié)掃描深度和增益以獲得最佳的坐骨神經(jīng)超聲圖像。圖像上臀大肌、梨狀肌、坐骨大孔等重要解剖標(biāo)志均較易識(shí)別，最淺層為臀大肌，其深面為梨狀肌，穿行于坐骨大孔內(nèi)，其深面的三角形高亮回聲結(jié)構(gòu)即為坐骨神經(jīng)，內(nèi)側(cè)常有臀下動(dòng)脈伴行，為避免穿刺時(shí)損傷，可用超聲血流模式加以明確。(3)阻滯方法。采用平面內(nèi)或平面外方法，在超聲引導(dǎo)下將8cm或10cm長(zhǎng)7號(hào)穿刺針刺入皮膚，依次穿過(guò)臀大肌、梨狀肌，到達(dá)梨狀肌深面、骶叢表面，此時(shí)可注射1～2ml藥液以確認(rèn)針尖處于梨狀肌深面，局麻藥擴(kuò)散理想，然后繼續(xù)注射其余藥物10ml。2.臀下間隙入路(1)體位?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲。(2)超聲掃查。此處坐骨神經(jīng)位置較深，宜使用低頻凸陣探頭。通過(guò)體表標(biāo)志點(diǎn)定位坐骨神經(jīng)的大致走行位置，股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線并標(biāo)記其中點(diǎn)，此為臀下入路坐骨神經(jīng)投影。超聲探頭置于其上，探頭方向與坐骨神經(jīng)走行方向垂直，探頭與臀部皮膚緊密接觸，調(diào)節(jié)超聲的掃描深度和增益，以獲得最佳圖像。超聲圖像上兩側(cè)可見(jiàn)高回聲的骨性標(biāo)志，即股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)，二者之間的區(qū)域淺層為臀大肌，深層為股方肌，其間橢圓形高回聲結(jié)構(gòu)為坐骨神經(jīng)。(3)阻滯方法。采用平面內(nèi)或平面外技術(shù)，超聲引導(dǎo)下將一長(zhǎng)8cm或10cm穿刺針刺入皮膚，穿過(guò)臀大肌，引導(dǎo)針尖到達(dá)臀大肌與股方肌之間，坐骨神經(jīng)表面。注射1～2ml藥液以確認(rèn)針尖位置正確，藥液擴(kuò)散理想，然后繼續(xù)注射其余10ml藥液。3.臀橫紋下入路(1)體位。患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲。(2)超聲掃查。臀大肌下緣處坐骨神經(jīng)位于股二頭肌深面。使用高頻線陣探頭，探頭呈軸位放置于臀大肌下緣5cm處，與坐骨神經(jīng)走行方向垂直。探頭與皮膚緊密接觸，調(diào)節(jié)超聲的掃描深度和增益以獲得最佳圖像。超聲圖像上坐骨神經(jīng)軸面影像呈類(lèi)圓形或橢圓形高回聲結(jié)構(gòu)，淺部外側(cè)為股二頭肌，內(nèi)側(cè)為半腱肌，深部為大收肌。旋轉(zhuǎn)探頭90°角使之與坐骨神經(jīng)平行，可獲得坐骨神經(jīng)長(zhǎng)軸圖像，為長(zhǎng)條狀高回聲結(jié)構(gòu)，淺部為股二頭肌，深部為大收肌。(3)阻滯方法。采用短軸平面內(nèi)或短軸平面外技術(shù)均可。超聲引導(dǎo)下將一長(zhǎng)8cm或10cm穿刺針刺入皮膚，使針尖穿過(guò)股二頭肌到達(dá)坐骨神經(jīng)表面，注射1～2ml藥液以確認(rèn)針尖位置正確，藥液擴(kuò)散理想，然后繼續(xù)注射10ml藥液。4.腘窩入路(1)體位。患者俯臥，患肢位于中立位。在小腿的遠(yuǎn)端可加襯墊，以使膝部懸空。(2)超聲掃查。標(biāo)記腘窩的邊界，使用高頻探頭，在腘窩褶皺上方8cm處垂直于股骨掃描，此時(shí)可得到坐骨神經(jīng)的橫斷面。超聲圖像上可見(jiàn)，距皮膚約3～4cm處坐骨神經(jīng)成一卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)，其內(nèi)側(cè)1～2cm處可見(jiàn)低回聲搏動(dòng)的腘功脈，有時(shí)還見(jiàn)腘靜脈，但其易被探頭壓扁，外側(cè)為股二頭肌，內(nèi)側(cè)為半腱/半膜肌。(3)阻滯方法。識(shí)別出坐骨神經(jīng)分支脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)分叉點(diǎn)后，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)或短軸平面外技術(shù)，超聲引導(dǎo)下將一長(zhǎng)8cm或10cm穿刺針刺入皮膚，穿過(guò)股二頭肌到達(dá)坐骨神經(jīng)表面，注射1～2ml藥液以確認(rèn)針尖位置正確，藥液擴(kuò)散理想，然后繼續(xù)注射10ml其余藥液。坐骨神經(jīng)阻滯的4個(gè)超聲引導(dǎo)常用入路（骶旁、臀下、前路和腘窩）及阻滯方法。坐骨神經(jīng)阻滯療效判斷疼痛程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定疼痛程度，0分為“無(wú)痛”，10分為“最嚴(yán)重疼痛”?；颊吒鶕?jù)自己感受的疼痛程度，在直線上某點(diǎn)做標(biāo)記以表示疼痛強(qiáng)度。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)效。癥狀完全消失，直腿抬高>70°角，能從事正常工作；良效。疼痛減輕，直腿抬高>60°角，能參加工作；可效或差效。疼痛稍減輕，參加工作有困難；無(wú)效治療前后無(wú)變化。療效評(píng)定時(shí)間應(yīng)有治療前與治療后1、3、6個(gè)月時(shí)的隨訪觀察，因疾病的復(fù)發(fā)多在治療后3～6個(gè)月時(shí)，長(zhǎng)效觀察需達(dá)12個(gè)月或以上。治療目標(biāo)與療程臨床麻醉1.目標(biāo)。為下肢手術(shù)提供滿意的術(shù)中麻醉，滿足臨床手術(shù)需要，即手術(shù)區(qū)完全無(wú)痛，同時(shí)提供理想的骨骼肌松弛。2.推薦。采用解剖定位入路，即股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)垂直線下2cm處為穿刺點(diǎn)，或者超聲定位穿刺。下肢手術(shù)麻醉應(yīng)聯(lián)合使用股神經(jīng)阻滯。局麻藥選擇：0.5%羅哌卡因10ml單次注射，或1.0%利多卡因與0.25%布比卡因混合液加入腎上腺素5μg/ml，最小有效容積為13.3ml，或0.75％羅哌卡因6～7ml。因需要與股神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用，才能達(dá)到下肢手術(shù)麻醉的要求，故臨床麻醉不推薦單獨(dú)使用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)后鎮(zhèn)痛1.目標(biāo)。有效緩解急性術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，減少阿片用量。2.推薦。解剖定位或超聲引導(dǎo)下單次坐骨神經(jīng)阻滯，使用0.5%布比卡因20ml，平均鎮(zhèn)痛時(shí)間為19.3h。0.5％羅哌卡因20ml混合25μg芬太尼，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)至12～13h。

疼痛性疾病治療1.適應(yīng)證。緩解梨狀肌綜合征等疾病所引起的臀部及下肢疼痛，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。2.方法。根據(jù)疼痛涉及神經(jīng)支配范圍等實(shí)際情況選擇穿刺入路，解剖定位法或者超聲定位法，采用梨狀肌區(qū)單次坐骨神經(jīng)阻滯。推薦超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)治療，基本原則是選擇最佳路徑、最小損傷以及安全有效。3.用藥。使用0.5%利多卡因或0.15%～0.20%羅哌卡因+復(fù)方倍他米松注射液（或地塞米松棕櫚酸酯注射液）1ml，共計(jì)8～10ml，穿刺得到異感后一次性注射，注射側(cè)下肢麻木或者稍感無(wú)力為阻滯最佳。坐骨神經(jīng)阻滯并發(fā)癥及注意事項(xiàng)并發(fā)癥及其防治1.感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵循預(yù)防措施可以最大限度減少其發(fā)生。2.出血。系誤傷血管。3.神經(jīng)損傷。穿刺過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，患者一旦出現(xiàn)下肢放射式異感，應(yīng)立即停止進(jìn)針，退針少許后再注藥，以免神經(jīng)內(nèi)注射致神經(jīng)水腫變性。4.局麻藥中毒。即便在使用超聲引導(dǎo)時(shí)，仍建議注射時(shí)反復(fù)抽吸，以避免局麻藥誤入血管。注意事項(xiàng)1.治療前明確診斷，選擇合理的適應(yīng)證。成人在局部麻醉下進(jìn)行，年幼兒需要在深度鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下操作。2.需具備相應(yīng)資歷的醫(yī)師進(jìn)行操作，年輕醫(yī)師操作應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。操作者應(yīng)熟知注射部位解剖特點(diǎn)及相鄰組織器官解剖關(guān)系，避免損傷鄰近的神經(jīng)、血管及臟器，或誤將藥液注入血管內(nèi)。3.治療在治療室或手術(shù)室進(jìn)行，注意治療室或手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境，避免穿刺部位感染。4.建議應(yīng)用一次性器材、避免交叉感染；注射部位嚴(yán)格消毒、注射過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免局部感染。5.反復(fù)穿刺