2024輸血科醫(yī)療質(zhì)量安全管理記錄本

成都市第二人民醫(yī)院

質(zhì)量與安全管理記錄本

（2024年）

科別：輸血科

目錄

1.科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖..........................................................................................I

2.科室管理管理小組職責(zé)..................................................................................................2

3.科室質(zhì)量與安全管理實施方案...........................................................................................3

4.科室質(zhì)量與安全管理記錄本填寫說明.....................................................................................6

5.科室人員執(zhí)業(yè)資格管理..................................................................................................8

6.科室年度工作計劃.....................................................................................................10

7.科室季度工作安排.....................................................................................................II

8.義診.外出會診.技術(shù)指導(dǎo)等社會公畜活動彝記先........................................................................

15

9.宣間質(zhì)評贅記表.......................................................................................................16

10.科室危急值將記表.....................................................................................................17

II.輸血科質(zhì)量檢查表（I月）..............................................................................................18

12.科室與臨床溝通記錄表（1月）.........................................................................................19

13.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（I月）..............................................................................20

14.輸血科質(zhì)量檢查表（2月）.............................................................................................21

15.科室與臨床溝通記錄表（2月）.........................................................................................22

16.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)及（2月）..........................................................................23

17.椅血科質(zhì)量檢查表（3月）.............................................................................................24

18.科室與臨床溝通記錄表（3月）.........................................................................................25

19.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（3月）..........................................................................26

20.“三醫(yī)”培訓(xùn)、考核記錄（一季度）.....................................................................................

27

21.臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)2019年國標(biāo)版（一季度）........................................................................28

22.物血科質(zhì)量檢查表（一季度）............................................................................................

30

23.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)（一季度）.................................................................................

31

24.輸血科質(zhì)量檢查表（4月）.............................................................................................32

25.科室與臨床溝通汜錄表（4月）.........................................................................................33

26.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（4月）..............................................................................34

27.椅血科質(zhì)量檢查表（5月）.............................................................................................35

28.科室與臨床溝通記錄表（5月）.........................................................................................36

29.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（5月）..........................................................................37

30.輸血科質(zhì)量檢查表（6月）.............................................................................................38

31.科室與臨床溝通汜錄表（6月）.........................................................................................39

32.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（6月）..........................................................................40

33.“三基”培訓(xùn)、考核記錄（二季度）.....................................................................................

4I

59

50.輸血科質(zhì)量檢查表（10月）...........................................................................................60

51.科室與臨床溝通記錄表30月）.......................................................................................61

52.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（1D月）............................................................................62

53.價血科質(zhì)量檢查表（II月）...........................................................................................63

54.科室與臨床溝通記錄表（11月）.......................................................................................64

55.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（II月）............................................................................65

56.給血科質(zhì)量檢查表（12月）...........................................................................................66

57.科室與臨床溝通記錄表（］2月）.......................................................................................67

58.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（12月）............................................................................68

59.“三辰”培訓(xùn)、考核記錄（四季度）.....................................................................................

69

60.臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)2019年國標(biāo)版（四季度）.......................................................................70

61.價血科質(zhì)量檢查表（四季度）............................................................................................

72

62.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)（四季度）.................................................................................

73

63.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)（上半年）.................................................................................

74

64.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)（下半年）.................................................................................

75

65.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)（全年）...................................................................................

76

66.科室質(zhì)量與安全管理記錄模板舉例...................................................................................77

67.會議紀(jì)要模板舉例...................................................................................................87

68.會議記錄模板舉例...................................................................................................88

69.庵量與安全工作會議議程模板舉例....................................................................................89

70.科室質(zhì)量與安全管理追蹤檢查路線模板舉例...........................................................................90

71.根本原因分析模板舉例...............................................................................................92

72.反療質(zhì)量安全核心制度及醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)示意圖...........................................................................93

73.臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年國標(biāo)坂）..............................................................................94

科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖

（將科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖完成后放入到科叁臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷中）

科室管理小組職責(zé)

科務(wù)管理小組主要包括：科務(wù)公開、服務(wù)、運(yùn)營、宣傳、信息、設(shè)備管理等

醫(yī)療質(zhì)控小組主要包括：醫(yī)療、藥事，能力評價與授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)等

一、科務(wù)管理小組定期召開會議、及時公開科室發(fā)展規(guī)劃、“三重一大”、職工獎懲以及關(guān)系到職工切身利

益的事項，接受醫(yī)院行政部門的監(jiān)管檢查、接受科室職工的監(jiān)督。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在醫(yī)院各質(zhì)量安全管理委員會、院質(zhì)量安全管理部門和科主任擔(dān)任主任委

員的科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，定期召開科室質(zhì)量安全會議、負(fù)責(zé)對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行

監(jiān)督、檢查，組織開展質(zhì)量安全培訓(xùn)，對存在問題進(jìn)行分析、總結(jié)，制定切實可行的整改措施，并對整改效果進(jìn)

行追蹤。

三、根據(jù)醫(yī)院各質(zhì)量安全管理委員會以及各相關(guān)質(zhì)量安全管理部門的年度質(zhì)量安全管理計劃，制定科室質(zhì)量

安全管理計劃、質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及實施方案C.

四、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科

室的質(zhì)量與安全工作制度、人員詢技職責(zé)C

五、科研教學(xué)與培訓(xùn)管理小組制定科室臨床教學(xué)和實習(xí)工作計劃、監(jiān)督實施并完成考核，制定科室人員繼續(xù)

醫(yī)學(xué)教育計劃、完成定期考核，制定科室對教學(xué)科研工作的獎勵方案，，

科室質(zhì)量與安全管理實施方案

依據(jù)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》、《四川省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2023年版）》、《病歷書寫

基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的要求：醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全

指標(biāo)要求，科室需定期衡量本科醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)、分析，使各項質(zhì)量與安

全指標(biāo)呈現(xiàn)正向變化趨勢，特制定科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理實施規(guī)定：

1.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理制度由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會起草制定，各科室認(rèn)真執(zhí)行，科主任作為

科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人爰嚴(yán)格落實相關(guān)規(guī)定。

2.科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)應(yīng)體現(xiàn)大質(zhì)量管理的理念，包含醫(yī)療、護(hù)理、院感、科務(wù)（科務(wù)公開、服

務(wù)、運(yùn)營、宣傳、信息、設(shè)備、醫(yī)生等）質(zhì)控小組，并根據(jù)需要設(shè)立臨床路徑/單病種管理小組。

3.科室內(nèi)部質(zhì)控管理相關(guān)制度、,流程、執(zhí)行手冊，尤其根據(jù)醫(yī)院對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)位、重點(diǎn)人群的相關(guān)管

理要求，建立本科室質(zhì)量與安全管理中關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)向位、重點(diǎn)人群管理的制度與流程，認(rèn)真執(zhí)行并有完整記

錄G

4.科室質(zhì)量與安全管理中要嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南的規(guī)定，結(jié)合科室實際情況制定

本科室操作規(guī)范，在臨床診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)對各級人員的培訓(xùn)與執(zhí)行情況的評價，重點(diǎn)是突出診療規(guī)范

執(zhí)行的符合程度與合理性，定期提出修訂意見,定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)及檢查實施情況，并有完整記錄，

5.科室質(zhì)量與安全管理小組要制定本科室年度質(zhì)量與安全管理工作計劃，并根據(jù)工作實際情況進(jìn)行調(diào)整，按

季度、年度進(jìn)行總結(jié)。

6.科室根據(jù)與醫(yī)院簽訂的質(zhì)量與安全目標(biāo)責(zé)任狀內(nèi)容，在完成醫(yī)院下達(dá)科室管理指標(biāo)以及科室自身重點(diǎn)監(jiān)測

指標(biāo)的同時，要及時掌握、分析以及成效評價，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

7.科主任負(fù)責(zé)及時對碉入、新分配醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審核，確保持有合法的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格

證》及相應(yīng)上崗證后，方能安排單強(qiáng)執(zhí)業(yè),在崗人員須經(jīng)培訓(xùn)并考核合格，

8.科主任負(fù)責(zé)組織討論制定科室各級各類醫(yī)務(wù)人員年度“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，有季度教育培訓(xùn)安排并有

效執(zhí)行，學(xué)習(xí)考核圮錄資料完整；負(fù)賁督憑本科室醫(yī)務(wù)人員完成繼教學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)“培訓(xùn)計劃,

9.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少活動一次，并有完整的質(zhì)控管理活動記錄，科主任工作手冊記錄主

題內(nèi)容。每年至少完成1項體現(xiàn)PDCA管理及質(zhì)量管理工具使用的實例（可以通過項目管理或品管圈形式展

示）。

（1）分析、研究、討論醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)（含新業(yè)務(wù)新技術(shù)）、科研、教學(xué)與培訓(xùn)（含三基三嚴(yán)）管理中的

質(zhì)量問題，每半年一次能力評價與授權(quán)，記錄完整。

（2）針對質(zhì)量安全中存在的問題，利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法、措施。

（3）每季度分析本科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室醫(yī)療技術(shù)能力與質(zhì)量水平，根據(jù)數(shù)據(jù)分

析采取針對性的改進(jìn)措施。

（4）每月至少一次對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行情況的檢查，并有完整記錄。

（5）每月至少一次全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并有記錄，

（6）每月至少一次對實驗室生物安全各項制度進(jìn)行檢查，并有完整記錄，

（7）每月至少一次與臨床科室溝通，并有完整記錄c

（8）每月至少一次對技術(shù)操作前、中、后各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查；抽查各1。份報告單質(zhì)量。

（9）每月對榆血病員的輸血不良反應(yīng)回訪單及榆血感染疾病進(jìn)行統(tǒng)計、分析，并有完整記錄，

（1（））每月對輸血病員的輸血前檢查進(jìn)行統(tǒng)計、分析，并有完整記錄口

（11）每月對血庫的血液入庫險收、儲存、發(fā)放、報廢及血袋回收進(jìn)行檢查，并有完整記錄。

（12）每月對儲血設(shè)施進(jìn)行檢查，并有完整記錄。

（13）每月一次輸血量、成份坑計、分析，有討論，有記錄。嚴(yán)格控制輸血適應(yīng)癥

（14）每月或定期按照《科室質(zhì)量與安全管理記錄本》提及的指標(biāo)、項目進(jìn)行總結(jié)、分析.針對問題提出改

進(jìn)港施，進(jìn)行PDCA循環(huán)管理與成效評價。

10.參加省級以上的室間質(zhì)評，參評項目PT成績100%合格、

”.認(rèn)真執(zhí)行《臨床實驗室管理辦法》，建立并逐步完善質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行

質(zhì)量評價，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（包括標(biāo)本接收、儲處理、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn)，室內(nèi)質(zhì)控、室

間質(zhì)評結(jié)果等內(nèi)容）。

12.嚴(yán)格執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立科室嚴(yán)格執(zhí)行臨床

輸血技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)及檢查實施情況，并有完整記錄。

13.制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢臉操作規(guī)程，并有記錄。包括ABO正反定型、Rh血型鑒定、交叉配血、抗體篩

選、,抗血清效價測定等。

14.建立各項用血管理制度和技術(shù)操作規(guī)程，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)及檢查實施情況，并有記錄。包括臨床用血申

請、緊急用血管理、血液儲存管理、血液入庫驗收、血液發(fā)放管理、報廢血液管理、輸血后血袋管理等。做好入

庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收汜錄。

15.嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實臉室生物安全管理條例》，建立生物安全管理制度及安全操作規(guī)程，定期組織培

訓(xùn)學(xué)習(xí)及檢查實施情況，并有記錄，包括工作人員和實臉室安全防護(hù)、標(biāo)本采集運(yùn)輸、尖銳器具安全使用、廢棄

物處理、安全應(yīng)急處理等.科室實險室生物安全管理小組每月至少活動一次，并有完整記錄。

16.制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，并有記錄。包括采集、送檢、接收、登記、儲存、無害化處理等。

17.制定檢臉儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作及維護(hù)規(guī)程，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)及檢查實施情況，并有記錄。

18.建立輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度，并有相應(yīng)記錄。

19.嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護(hù)

條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室

生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理。按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)

療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物,并按照規(guī)定處理有君化學(xué)液體,、

20.質(zhì)量指標(biāo)：省級以上的室間質(zhì)評，參評項目PT成績100%為合格；成分輸血率N85%;輸血適應(yīng)癥符合

10（1%;報告審核率100%;報告單書寫合格率＞90%。

21.未盡事宜，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)賁解釋。

臨床科室質(zhì)量與安全管理記錄本填寫說明

依據(jù)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2（）22版）》、《四川省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2023年版）》及科室醫(yī)療質(zhì)

量與醫(yī)療安全管理實施制度的要求，結(jié)合我院科室質(zhì)量與安全管理實際情況，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管記

錄入填寫說明：

1.為便于科室操作及便捷，根據(jù)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》、《四川省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2023年版）》將科室管理卷宗按章建立卷宗

2.科室需按醫(yī)院下發(fā)的《科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理記錄本》以及下發(fā)科室評審條款的要求，對科室的醫(yī)

療質(zhì)量安全開展質(zhì)量與安全管理活動，并將管控活動的記錄裝入相應(yīng)的卷宗內(nèi)。

3.科主任作為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人要嚴(yán)格按照要求進(jìn)行規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)科室質(zhì)量安全管理活

動，其授權(quán)人負(fù)責(zé)填寫、記錄管控活動，科主任簽字確認(rèn)。多病區(qū)科室在每一個病區(qū)均要建立此記錄本，由病區(qū)

主任指定的授權(quán)人進(jìn)行填寫，其填寫記錄要求按上述要求執(zhí)行，病區(qū)主任簽字確認(rèn)。

4.科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)應(yīng)體現(xiàn)大質(zhì)量管理的理念，包含醫(yī)療、護(hù)理、院感、科務(wù)、臨樂路徑/單病種

等質(zhì)控小組，應(yīng)有人員替代機(jī)制及具體人員落實，歸入到科室（臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷）內(nèi)。

5.科室需根據(jù)運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險突出環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)崗位進(jìn)行重點(diǎn)管理措施、流程、匯總、分析、

成效評價，相關(guān)支撐材料放入到科室（臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷）中留存。

6.科室質(zhì)量安全管理活動中需按照本科室操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)對各級人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)突出診療規(guī)范執(zhí)

行的符合度與合理性評價，相關(guān)支撐材料放入到科室（臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷）中留存。

7.科室質(zhì)量與安全管理小組在制定本科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃基礎(chǔ)上，要制定月度、季度工作

措施及完成時間進(jìn)度表，并根據(jù)工作實除情況進(jìn)行調(diào)整，每季度至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小結(jié)，相

關(guān)支撐材料放入到科室（臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷）中留存。

8.科室在完成醫(yī)院下達(dá)給科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)同時，在記錄本中完成科室重點(diǎn)指標(biāo)月度及年度指

標(biāo)抗計，以病種診療評價為方向，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)分析，分析評價改進(jìn)的支薦材料放入到科室（目

標(biāo)管理卷）中留存。

9.科（病區(qū)）主任負(fù)責(zé)安排每月至少一次對執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度的檢查，并有完整記錄?？?/p>

（病區(qū)）主任負(fù)責(zé)安排每月至少一次全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，

并有記錄，具體內(nèi)容及相關(guān)支撐材料放入到科室（臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷）中留存，

10.科室嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》管理規(guī)定，每月組織統(tǒng)計科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目開展、完

成清況，月度統(tǒng)計，季度/年度總結(jié)、分析，分析評價改進(jìn)的支掙材料放入到科室（臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理

卷）中留存。

11.統(tǒng)計指標(biāo)釋義在記錄本模板中進(jìn)行說明。

12.如有對記錄本填寫不清楚的情況，可向質(zhì)控科詢問：6783（）529、67830859。

科室人員執(zhí)業(yè)資格及分級授權(quán)管理

姓名性別年齡學(xué)歷技術(shù)職稱及獲取時間執(zhí)業(yè)注冊號碼特殊上崗證入科時間離科時間備注

8

族寫說明：1.以年度為單位,本年度在本病區(qū)的所有本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生、實習(xí)生、全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師均應(yīng)在本表中體

現(xiàn)；2.對在本病區(qū)時間不到1年的必須填寫入離科時間，包含在本科至多病區(qū)輪轉(zhuǎn)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

科室人員執(zhí)業(yè)資格及分級授權(quán)管理

姓名性別年齡學(xué)歷技術(shù)職稱及獲取時間執(zhí)業(yè)注冊號碼特殊上崗證入科時間離科時間備注

9

填寫說明：1.以年度為單位，本年度在本病區(qū)的所有本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生、實習(xí)生、全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師均應(yīng)在本表中體現(xiàn);

2.劉在江病區(qū)時間不到I年的必須填寫入離科時間，包含在本科至多病區(qū)輪轉(zhuǎn)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

科室年度工作計劃

內(nèi)容：目標(biāo)和任務(wù)；科室業(yè)務(wù)工作；專業(yè)人員發(fā)展、培養(yǎng)；開展新業(yè)務(wù)；教學(xué)；科研

一季度工作安排

計劃內(nèi)容執(zhí)行情況備注

11

二季度工作安排

計劃內(nèi)容執(zhí)行情況備注

三季度工作安排

計劃內(nèi)容執(zhí)行情況備注

四季度工作安排

計劃內(nèi)容執(zhí)行情況備注

義診、外出會診、技術(shù)指導(dǎo)等社會公益活動登記表

時間參加人員地點(diǎn)內(nèi)容

15

輸血科空間質(zhì)評登記表

時間質(zhì)控單位質(zhì)控項目質(zhì)控結(jié)果問題及改進(jìn)措施

16

危急值登記表

通知科室情況

時間住院號科室姓名危急值具體項目報告醫(yī)師簽名

告知人電話

注：此表不足,科室自行添加（通過信息系統(tǒng)支出并及時處理的可以不用登記,可僅登記再次電話通知的危急值）

輸血科質(zhì)量檢查表（1月）

項目存在問題改進(jìn)措施

________基本設(shè)施

18

布局合理

流程規(guī)范

應(yīng)急供電

血液來源

無非法采供血

臨床用血計劃

用血應(yīng)急預(yù)案

入庫管理

入庫臉收制度

入庫記錄

儲血管理

適量借出

儲血記錄

輸血技術(shù)

血型鑒定（AB（八RH\止反）

交叉定血/必要的抗體篩查

出庫管理

出庫制度執(zhí)行

報廢血液管理

輸血后血袋管理

輸血不良反應(yīng)管理

輸血適應(yīng)癥管理

成份輸血管理

差錯事故記錄

與臨床科室溝通記錄表（1月）

19

科室溝通時間溝通人主要溝通的問題整改措選

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（1月）

20

（各科室/病區(qū)會議紀(jì)要在科室臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷中留存）

填寫說明：1.每月至少進(jìn)行一次科室質(zhì)信與安全管理會議并形成會議紀(jì)要，要有時間、地點(diǎn)、主持人、參與人員、會議討論內(nèi)容及

主持人小結(jié)；2.要查找科室診療活動中存在的重點(diǎn)問題.形成會議主題,進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施及完成時間進(jìn)度表；3.主持人

必負(fù)為科室/病區(qū)負(fù)責(zé)人；4.參與人員應(yīng)包含抖室質(zhì)控小組的各級成員；5.紀(jì)要內(nèi)容為科室會議討論的綜合意見,并日主持人小結(jié)形

成會議紀(jì)要。

輸血科質(zhì)量檢杳表（2月）

項目存在問題改進(jìn)措施

基本設(shè)證

布局合理

流程規(guī)范

應(yīng)急供電

血液來源

無非法采供血

臨床用血計劃

用血應(yīng)急預(yù)案

入庫管理

入庫驗?收制度

入庫記錄

儲血管理

適量儲血

儲血記錄

輸血技術(shù)

血型鑒定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗體篩查

出庫管理

出庫制度執(zhí)行

報廢血液管理

輸血后血袋管理

輸血不良反應(yīng)管理

榆血適應(yīng)癥管理

成份輸血管理

差錯事故記錄

與臨床科室溝通記錄表（2月）

科室溝通時間溝通人主要溝通的問題整改措選

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（2月）

（各科室/病區(qū)會議紀(jì)要在科室臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷中留存）

填寫說明：1.每月至少進(jìn)行一次科室質(zhì)信與安全管理會議并形成會議紀(jì)要，要有時間、地點(diǎn)、主持人、參與人員、會議討論內(nèi)容及

主持人小結(jié)；2.要查找科室診療活動中存在的重點(diǎn)問題.形成會議主題,進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施及完成時間進(jìn)度表；3.主持人

必負(fù)為科室/病區(qū)負(fù)責(zé)人；4.參與人員應(yīng)包含抖室質(zhì)控小組的各級成員；5.紀(jì)要內(nèi)容為科室會議討論的綜合意見,并日主持人小結(jié)形

成會議紀(jì)要。

輸血科質(zhì)量檢杳表（3月）

24

項目存在問題改進(jìn)措施

基本設(shè)證

布局合理

流程規(guī)范

應(yīng)急供電

血液來源

無非法采供血

臨床用血計劃

用血應(yīng)急預(yù)案

入庫管理

入庫驗?收制度

入庫記錄

儲血管理

適量儲血

儲血記錄

輸血技術(shù)

血型鑒定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗體篩查

出庫管理

出庫制度執(zhí)行

報廢血液管理

輸血后血袋管理

輸血不良反應(yīng)管理

榆血適應(yīng)癥管理

成份輸血管理

差錯事故記錄

與臨床科室溝通記錄表（3月）

25

科室溝通時間溝通人主要溝通的問題整改措選

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（3月）

26

（各科室/病區(qū)會議紀(jì)要在科室臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷中留存）

填寫說明：1.每月至少進(jìn)行一次科室質(zhì)信與安全管理會議并形成會議紀(jì)要，要有時間、地點(diǎn)、主持人、參與人員、會議討論內(nèi)容及

主持人小結(jié)；2.要查找科室診療活動中存在的重點(diǎn)問題.形成會議主題,進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施及完成時間進(jìn)度表；3.主持人

必負(fù)為科室/病區(qū)負(fù)責(zé)人；4.參與人員應(yīng)包含抖室質(zhì)控小組的各級成員；5.紀(jì)要內(nèi)容為科室會議討論的綜合意見,并日主持人小結(jié)形

成會議紀(jì)要。

“三基”培訓(xùn)、考核記錄（一季度）

時間：;地點(diǎn)：;主持人：;

參加人員及考核成績：______________________________________________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：_________________________________________________________________________________________________

||匐木川血質(zhì)量控制"旨標(biāo)（一季度）

28

目《臨床輸血申請單》合格率受血者標(biāo)本血型發(fā)查率輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率

時規(guī)范且符合數(shù)申請單就數(shù)合格率復(fù)查血型數(shù)受血者總數(shù)復(fù)查率開展室內(nèi)質(zhì)控檢測項目總數(shù)室內(nèi)質(zhì)控率

1月

2月

3月

一季度

目輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率千輸血人次彳R良反應(yīng)上報一二級手術(shù)臺均用血量專職專業(yè)技

時升、室間質(zhì)評教室間質(zhì)評總教參加率不良反應(yīng)例數(shù)輸血人次用血總單位數(shù)手術(shù)總臺次均用血量術(shù)人員數(shù)

1月

2月

3月

一季度

目三四級手術(shù)臺均用血量手:K患者自體輸/IL率出院患者人均用血量

時而、用血總單位數(shù)手術(shù)總臺次均用血量自體輸血總數(shù)輸血量總和自體輸血率用血總單位數(shù)出院患者人次人均用血量

1月

2月

3月

一季度

注：指標(biāo)解釋詳見臨床用血質(zhì)量控制挽標(biāo)（2019年版）（頁面不足請科室自行添加）

季度分析、總結(jié)、持續(xù)改迷措.氈：

29

評價人：評價時間：年月______日

輸血科質(zhì)量檢查表（一季度）

30

備注：檢衽項目除“質(zhì)控”、“季度分析總結(jié)"夕卜，其余均以“V^X”表示

季度分析、忌結(jié)、粒塊改進(jìn)指施：

檢查前檢查中檢查后

目

不合格標(biāo)本處理失控質(zhì)控儀器報告單規(guī)范危急值報告反饋

查對贅■記質(zhì)控（項目、結(jié)果）

時標(biāo)本處理保存處理記錄校準(zhǔn)及率核處理及時追蹤

1月

2月

3月

評價人:評價時間：年月日

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)（--季度）

31

（各科室/扃區(qū)完成后在科室臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷中皆存）

填寫說明：每季度至少一次小結(jié),年度總結(jié)一定要有成效評價,要有趨勢圖或控制圖，對未盡事宜要提出下一步具體的改進(jìn)措施!

輸血科質(zhì)量檢查表（4月）

32

項目存在問題改進(jìn)措施

基本設(shè)證

布局合理

流程規(guī)范

應(yīng)急供電

血液來源

無非法采供血

臨床用血計劃

用血應(yīng)急預(yù)案

入庫管理

入庫驗?收制度

入庫記錄

儲血管理

適量儲血

儲血記錄

輸血技術(shù)

血型鑒定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗體篩查

出庫管理

出庫制度執(zhí)行

報廢血液管理

輸血后血袋管理

輸血不良反應(yīng)管理

榆血適應(yīng)癥管理

成份輸血管理

差錯事故記錄

與臨床科室溝通記錄表（4月）

科室溝通時間溝通人主要溝通的問題整改措選

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（4月）

34

（各科室/病區(qū)會議紀(jì)要在科室臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷中留存）

填寫說明：1.每月至少進(jìn)行一次科室質(zhì)信與安全管理會議并形成會議紀(jì)要，要有時間、地點(diǎn)、主持人、參與人員、會議討論內(nèi)容及

主持人小結(jié)；2.要查找科室診療活動中存在的重點(diǎn)問題.形成會議主題,進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施及完成時間進(jìn)度表；3.主持人

必負(fù)為科室/病區(qū)負(fù)責(zé)人；4.參與人員應(yīng)包含抖室質(zhì)控小組的各級成員；5.紀(jì)要內(nèi)容為科室會議討論的綜合意見,并日主持人小結(jié)形

成會議紀(jì)要。

輸血科質(zhì)量檢杳表（5月）

35

項目存在問題改進(jìn)措施

基本設(shè)證

布局合理

流程規(guī)范

應(yīng)急供電

血液來源

無非法采供血

臨床用血計劃

用血應(yīng)急預(yù)案

入庫管理

入庫驗?收制度

入庫記錄

儲血管理

適量儲血

儲血記錄

輸血技術(shù)

血型鑒定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗體篩查

出庫管理

出庫制度執(zhí)行

報廢血液管理

輸血后血袋管理

輸血不良反應(yīng)管理

榆血適應(yīng)癥管理

成份輸血管理

差錯事故記錄

與臨床科室溝通記錄表（5月）

36

科室溝通時間溝通人主要溝通的問題整改措選

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議紀(jì)要（5月）

37

（各科室/病區(qū)會議紀(jì)要在科室臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理卷中留存）

填寫說明：1.每月至少進(jìn)行一次科室質(zhì)信與安全管理會議并形成會議紀(jì)要，要有時間、地點(diǎn)、主持人、參與人員、會議