2024年壓瘡管理制度范例（二篇）

第4頁(yè)共4頁(yè)2024年壓瘡管理制度范例壓瘡傷口處理及防范監(jiān)控制度一、壓瘡傷口評(píng)估內(nèi)容1.傷口大?。翰捎弥背邷y(cè)量傷口，以頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬，記錄為（長(zhǎng)____寬）。2.深度：將無(wú)菌止血鉗直接放置于傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)至止血鉗頭的距離。3.潛行深度：沿傷口邊緣將無(wú)菌止血鉗深入至可達(dá)之最深處，測(cè)量同上。4.組織形態(tài)：詳細(xì)記錄黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生及傷口組織周圍硬度等狀態(tài)。5.滲出液：描述滲出液的顏色（粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色）及氣味（無(wú)味、臭味）。6.傷口周圍皮膚或組織：記錄其狀態(tài)，如正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色等。二、護(hù)理措施及記錄1.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，并詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單中。2.對(duì)于院內(nèi)不可避免的皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者（如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等），即使入院時(shí)未發(fā)生壓瘡，也應(yīng)積極評(píng)估其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效預(yù)防措施，以減少壓瘡的發(fā)生。三、壓瘡防范監(jiān)控制度1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄：每位入科病人均需按照評(píng)估單中的“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”進(jìn)行篩選，并按標(biāo)準(zhǔn)書寫記錄。2.高?；颊吖芾恚簩?duì)高危患者（危重病人、生活不能自理、長(zhǎng)期臥床、帶入壓瘡、評(píng)分≥7），科室需及時(shí)預(yù)報(bào)壓瘡，并實(shí)施全程跟蹤防范。加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩淖o(hù)理、觀察與防范，并按規(guī)范記錄。3.監(jiān)控與反饋：護(hù)理部每季度在護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)上公布并講評(píng)壓瘡監(jiān)控情況。對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例，組織護(hù)理會(huì)診，以指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，并持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量。4.防范監(jiān)控責(zé)任：護(hù)士：需告知病人或家屬，請(qǐng)其在護(hù)理安全系列告知書上簽名；全程觀察并記錄；填寫壓瘡護(hù)理記錄單，采取適宜措施；在病人出院或停壓瘡預(yù)報(bào)時(shí)，描述疾病與壓瘡情況。護(hù)士長(zhǎng)：需在____小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)；帶領(lǐng)護(hù)士做好壓瘡預(yù)防及治療工作，跟蹤觀察并記錄；對(duì)院內(nèi)壓瘡進(jìn)行科內(nèi)分析討論，提出整改措施，并上報(bào)護(hù)理部?？谱o(hù)士長(zhǎng)：需在收到壓瘡護(hù)理記錄單后一個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，每周至少跟蹤一次，特殊病人上報(bào)護(hù)理部；參與科內(nèi)討論。護(hù)理部：負(fù)責(zé)特殊病人監(jiān)控、隨機(jī)監(jiān)控，對(duì)隱瞞不報(bào)或資料不真實(shí)者追究責(zé)任；組織安全評(píng)估組進(jìn)行壓瘡分析討論及認(rèn)定；病人壓瘡轉(zhuǎn)歸后停止監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護(hù)理規(guī)范1.定義：壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，最終造成軟組織損害（如潰爛和壞死）。鑒于壓力是壓瘡發(fā)生的最基本、最重要因素，現(xiàn)更傾向于稱其為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護(hù)理：第一期：淤血紅潤(rùn)期：表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不消退。護(hù)理包括營(yíng)養(yǎng)支持、保持床單元平整干燥、避免摩擦與潮濕刺激、改善局部血液循環(huán)及健康教育。第二期：炎性浸潤(rùn)期：受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚水腫變薄，可出現(xiàn)水皰。繼續(xù)第一期的護(hù)理措施，并對(duì)未破小水泡減少摩擦，大水泡則抽液包扎。第三期：淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，形成黃色滲出液的潰瘍。保持傷口濕潤(rùn)，周圍皮膚干燥，繼續(xù)前期護(hù)理。第四期：壞死潰瘍期：壞死組織深入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，組織發(fā)黑。除前期護(hù)理外，需每日清潔創(chuàng)面，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診或做創(chuàng)面培養(yǎng)，以清創(chuàng)換藥，促進(jìn)組織愈合。2024年壓瘡管理制度范例（二）一、皮膚狀況評(píng)估1.對(duì)新入院的病人，依據(jù)braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行皮膚評(píng)估，并在初次護(hù)理記錄中記載皮膚狀況。2.如發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡或皮膚損傷，需詳細(xì)記錄，并在____小時(shí)內(nèi)填寫皮膚損傷/壓瘡報(bào)告表，確保在三天內(nèi)提交至護(hù)理部。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、再評(píng)估、記錄與報(bào)告1.評(píng)估工具選擇：一般患者使用braden評(píng)分，腫瘤或其他特殊情況可采用諾頓(norton)或其他適宜的評(píng)估量表。2.篩查評(píng)估時(shí)間點(diǎn)包括：新入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)超過____小時(shí)、大手術(shù)后第一天及住院期間病情惡化時(shí)。3.再次評(píng)估。當(dāng)braden評(píng)分低于或等于____分時(shí)，需填寫壓瘡評(píng)估/上報(bào)表，由護(hù)理單元的壓瘡小組進(jìn)行審核并提供指導(dǎo)。評(píng)分在____分至____分之間，每____天進(jìn)行一次評(píng)估；____分至____分之間，每周評(píng)估一次；評(píng)分等于或低于____分，需每日評(píng)估并記錄。同時(shí)，需告知患者及家屬可能的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防措施，并向護(hù)理部提交壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表。每月____日前，需將上月出院患者的壓瘡呈報(bào)表、評(píng)估/上報(bào)表及跟蹤表送至護(hù)理部。三、壓瘡干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡，應(yīng)立即采取有效措施，防止損傷惡化。各護(hù)理單元的傷口小組成員應(yīng)對(duì)每例壓瘡干預(yù)提供指導(dǎo)，如有困難，請(qǐng)求各區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行會(huì)診指導(dǎo)。對(duì)于Ⅲ期及以上壓瘡，由傷口小組組長(zhǎng)進(jìn)行會(huì)診指導(dǎo)，并在會(huì)診單上記錄會(huì)診時(shí)間和處理意見。四、壓瘡報(bào)告無(wú)論壓瘡是否為院內(nèi)產(chǎn)生，或braden評(píng)分低于或等于____分，當(dāng)班護(hù)士需在《壓瘡管理記錄本》上及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，并口頭報(bào)告給單元內(nèi)的傷口小組成員。____天內(nèi)需提交壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表至護(hù)理部。對(duì)于重大壓瘡或特殊情況，需在____小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。五、壓瘡記錄管理所有預(yù)防、觀察和處理壓瘡的措施，都應(yīng)在壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者跟蹤評(píng)估表上詳細(xì)記錄。六、壓瘡預(yù)防與干預(yù)經(jīng)驗(yàn)分享護(hù)理單元每月應(yīng)討論分析壓瘡預(yù)防和干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果與其他安全事件討論結(jié)果一并記錄在護(hù)理安全事件記錄本上。七、壓瘡管理信息分析與建議壓瘡小組每半年匯總分析壓瘡相關(guān)數(shù)據(jù)，提出預(yù)防和干預(yù)建議，以全院通報(bào)的方式提高壓瘡的預(yù)防和處