哮喘的合理用藥與預(yù)防

哮喘的合理用藥與預(yù)防（一）急性發(fā)作期用藥1．哮喘輕度發(fā)作用藥輕度急性發(fā)作者可以在家庭或社區(qū)中治療。治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體激動劑，在第1小時每20分鐘吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，可調(diào)整為每3～4小時吸入2～4噴。如果對吸人性β2受體激動劑反應(yīng)良好，即呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計值或個人最佳值大于80％，且療效維持3～4h，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不良，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作，應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素，必要時去醫(yī)院就診；也可口服茶堿類藥物（尤其適用于控制夜間發(fā)作），可采用氨茶堿片（一天3次）或緩釋片（一天1次），如與β2受體激動劑、吸入糖皮質(zhì)激素、吸入抗膽堿藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨等合用，有增效作用。常用的吸入β2激動劑有特布他林、沙丁胺醇、克侖特羅、沙美特羅、福莫特羅、妥洛特羅等。前二種屬二代短效藥物，作用持續(xù)時間4～6小時，后四種是第三代長效β2受體激動劑，作用持續(xù)時間8～12小時，有利于夜間及清晨防治哮喘發(fā)作。噴霧時應(yīng)立即用口慢慢吸氣，屏息10秒再慢慢呼氣，使藥物能充分到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管。每天使用短效β2激動劑的次數(shù)、劑量需不斷增加方能控制病情時，提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加吸入次數(shù)，需要合用吸入糖皮質(zhì)激素或口服茶堿類。2．哮喘中度發(fā)作用藥中度急性發(fā)作的患者應(yīng)去醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效β2受體激動劑，在初始治療時間段每20分鐘或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每3～4小時1次)。聯(lián)合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能制劑（如短效異丙托溴銨、長效噻托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿能增強短效β2受體激動劑的作用，可口服氨茶堿緩釋制劑或多索茶堿，也可靜脈使用茶堿，應(yīng)監(jiān)測茶堿血藥濃度。對速效β2受體激動劑初始治療反應(yīng)不良或療效不能維持時，可全身用糖皮質(zhì)激素，通常采取口服，口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3天，繼之以口服激素3～5天。3．哮喘重度或危重度發(fā)作用藥應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療，常是靜脈給予茶堿類，全身用糖皮質(zhì)激素，結(jié)合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥。（1）茶堿類：近期未使用過茶堿類藥物，可首先使用負(fù)荷量氨茶堿，用5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈注射，注射時間應(yīng)大于20分鐘，然后給予維持量靜脈滴注，24小時總量不超過1.2～1.5g。茶堿的有效安全血藥濃度應(yīng)保持在5～15μg/ml，如血濃度超過20μg/ml則不良反應(yīng)明顯增多。多索茶堿不良反應(yīng)少，可選用靜脈注射(0.2g/12h)或靜脈滴注(0.3g/d)。（2）糖皮質(zhì)激素：氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍為推薦全身使用的糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及早采用短程給藥?？煽诜娔崴苫驖娔崴升?.5～1mg.kg-1.d-1，對正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)改為靜脈使用，氫化可的松琥珀酸鈉(按游離型氫化可的松計算)10mg.kg-1.d-1，或甲潑泥龍40～80mg/d，分次給予。（3）聯(lián)合用藥：聯(lián)合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒張作用。一般推薦每次沙丁胺醇0.5mg(或特布他林5mg)聯(lián)合異丙托溴銨0.1mg，每6～8小時一次?？笽gE單克隆抗體奧馬珠單抗（omalizumab）可用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前主要用于經(jīng)過吸入激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。（4）其他治療措施：如并發(fā)有肺部感染，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇有效抗生素控制肺部感染；給予氧療，糾正缺氧；補充液體，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；若痰多而粘稠不易咳出或有嚴(yán)重缺氧及CO2潴留者，應(yīng)及時行氣管插管吸出痰液，必要時行機械通氣。（二）慢性持續(xù)期治療按照病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級治療(1級、2級、3級、4級、5級治療)。1級：哮喘教育、環(huán)境控制，按需使用短效β2受體激動劑。2級：1級基礎(chǔ)上加用低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）或白三烯拮抗劑。3級：1級基礎(chǔ)上加用以下1種方案①低劑量ICS+吸入型長效β2受體激動劑（LABA）；②中/高劑量ICS；③低劑量ICS+白三烯拮抗劑；④低劑量ICS+緩釋茶堿。4級：3級基礎(chǔ)上加用以下1種或多種方案①中/高劑量ICS+LABA；②白三烯拮抗劑；③緩釋茶堿。5級：4級方案加用以下1種①口服小劑量糖皮質(zhì)激素；②抗IgE治療。在治療過程中需反復(fù)評估哮喘控制水平，根據(jù)控制水平的滿意程度調(diào)整治療方案(升級或降級)。除了間歇狀態(tài)外的哮喘患者，均需給予以吸入型激素為主的控制性藥物長期治療，病情較重的患者需給予吸入型激素聯(lián)合其他藥物如白三烯受體拮抗劑孟魯司特或扎魯司特10的聯(lián)合治療方案。常用吸入型激素有：丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德等。丙酸氟替卡松作用最強，布地奈德次之，布地奈德比丙酸倍氯米松強1倍以上，臨床證實，吸入激素以一般治療量長期吸入，無明顯全身副作用。癥狀明顯的患者應(yīng)從第3級方案開始治療，對未控制且肺功能較差的患者（支氣管舒張劑之后FEV1占預(yù)計值百分比<80％)）可從4級方案開始治療?！拔胩瞧べ|(zhì)激素（ICS）+長效β2受體激動劑（LABA）”是指南推薦的中、重度哮喘患者起始治療的首選方案。目前常用的ICS+LABA，如布地奈德/福莫特羅或氟替卡松/沙美特羅，對中、重度哮喘患者的起始治療日劑量分別為640/18μg或500/100μg。達(dá)到并維持哮喘控制至少3個月才可考慮降級治療，如未達(dá)到哮喘控制或急性發(fā)作，則升級治療直至達(dá)到哮喘控制。建議降級方案：①單獨使用中至高劑量吸入型激素的患者，將吸入型激素劑量減少50％；②單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；③聯(lián)合ICS加LABA的患者，將吸入型激素劑量減少約50％，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸人激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，可考慮停用藥物治療。（三）特殊患者用藥1．懷孕期哮喘輕度發(fā)作者可吸入β2受體激動劑沙丁胺醇或特布他林，一般劑量下對胎兒沒有損害作用。β2受體激動劑可抑制子宮收縮，故在分娩前應(yīng)停用為好。中度發(fā)作者需加吸入糖皮質(zhì)激素。重度發(fā)作哮喘孕婦，在保護(hù)好胎兒前提下，應(yīng)全身用氨茶堿及糖皮質(zhì)激素，以求盡快控制哮喘發(fā)作。血清茶堿濃度應(yīng)限制在12μg/ml以下。2．兒童哮喘對于哮喘發(fā)作期患兒應(yīng)早期使用β2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素吸入制劑，找到能控制發(fā)作的最低有效劑量。色甘酸鈉吸入粉劑具有預(yù)防哮喘發(fā)作的作用，宜在哮喘發(fā)病季節(jié)前1～2個月開始用藥。酮替酚是一種抗過敏藥物，也常用于預(yù)防，對過敏性哮喘兒童尤其有效，口服量每天1～2mg。3．老年哮喘老年患者如并發(fā)有冠心病、高血壓、心功能不全及心律失常時應(yīng)慎用茶堿類藥物，β2受體激動劑亦應(yīng)減量應(yīng)用并加強臨床觀察。（三）哮喘預(yù)防在哮喘緩解期，為防止哮喘急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡量找出過敏原和各種非特異性誘因，進(jìn)行病因治療。用可疑的抗原進(jìn)行皮膚試驗，找出過敏原后，再用有關(guān)特異性抗原，從小劑量開始注射，并逐漸增大劑量，以改變機體的反應(yīng)性，稱為減敏（或脫敏）治療。對反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)哮喘者，可用免疫調(diào)節(jié)劑，如哮喘菌苗、卡介苗、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等，提高機體免疫力，增強抗感染、抗過敏能力。藥物預(yù)防可用色甘酸鈉、酮替酚等。色甘酸鈉宜在好發(fā)季節(jié)前2周開始用藥，吸入20mg，每天3～4次，一般對外源性哮喘效果較好，用4～6周無效者可停藥。酮替酚具有很強的抗過敏作用，一般在發(fā)病季節(jié)前2周開始用藥，1～2mg，每天2次，口服6周無效可停用。大部分哮喘患者經(jīng)過長期規(guī)范化治療可以達(dá)到臨床控制，應(yīng)接受科學(xué)治療。目前治療哮喘急性發(fā)作的首選緩解藥物是速效的短效β2受體激動劑（SABA）。目前控制哮喘最有效