臨床產(chǎn)科護(hù)理查房記錄及病程日志

產(chǎn)科護(hù)理查房記錄時(shí)間：20XX年6月28日3:00PM地點(diǎn)：6舍12樓婦產(chǎn)科出席人員：護(hù)理部、婦產(chǎn)科各位主任、護(hù)士長(zhǎng)、急診部等一、工作量上升：1、門診量上升（XXXX年1~4月，24742;XXXX年1~4月，30942）;病房治療量、手術(shù)例數(shù)上升。2、糾紛數(shù)下降（XXXX年，11例；XXXX年1~4月，3例）；平均住院天數(shù)下降（婦科8.35天↘7.40天；產(chǎn)科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（婦科104.7%↗105%；產(chǎn)科107.7%↗138.5%）二、目前面對(duì)問題：1、醫(yī)保費(fèi)用超支原因：(1)醫(yī)保病人、?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)入，檢查、治療費(fèi)用上升(2)腹腔鏡手術(shù)增多(3)醫(yī)保單病種指標(biāo)低，手術(shù)費(fèi)用高對(duì)策：(1)進(jìn)一步簡(jiǎn)化檢查，合理使用抗生素(2)減免不必要的收費(fèi)(3)酌情考慮提高醫(yī)保單病種指標(biāo)2、婦產(chǎn)科所屬部門多，人員比較分散3、工作量明顯上升(1)進(jìn)修醫(yī)生大幅度較少(2)所屬部門多，人員有限(3)調(diào)動(dòng)人員積極性，保證醫(yī)療質(zhì)量4、B超室(1)人員后繼梯隊(duì)急需培養(yǎng)(2)超聲儀器陳舊，對(duì)產(chǎn)科畸形篩查有困難(3)B超室環(huán)境差，無(wú)通風(fēng)設(shè)備。5、門診無(wú)陰道鏡，液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），流失了較多病人，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。6、應(yīng)對(duì)產(chǎn)科生育高峰(1)產(chǎn)房產(chǎn)休調(diào)整布局，增加床位(2)部門協(xié)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員管理，保證醫(yī)療質(zhì)量三、護(hù)理人員方面：1、年齡老化、面臨退休2、專業(yè)性強(qiáng)、人員培養(yǎng)周期強(qiáng)3、產(chǎn)科現(xiàn)有13名護(hù)士，難以應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的需要。4、產(chǎn)科場(chǎng)地局促，設(shè)施陳舊。四、需各科室協(xié)調(diào)的問題：1、病理科多次病理報(bào)告退發(fā)、錯(cuò)發(fā)，影響臨床工作質(zhì)量、效率。2、輸血科供血遲，血小板預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)科急癥危重病人搶救常面臨困難。3、選擇性接臺(tái)手術(shù)病人等待時(shí)間長(zhǎng)，影響滿意率。4、門診7樓周六無(wú)收費(fèi)，病人多次往返于2~7樓，意見大、糾紛多。5、住院病人周五11:30后和周六無(wú)心電圖、胸片檢查。病人等待時(shí)間長(zhǎng)，住院天數(shù)長(zhǎng)。6、拷機(jī)問題。希望多用拷機(jī)方式或書面方式通知，因?yàn)槭謾C(jī)短信有時(shí)收不到，有時(shí)接到通知時(shí)間較晚，甚至是過期通知。五、反饋與整改1、門診7樓周六無(wú)收費(fèi)：經(jīng)過門診部協(xié)調(diào)問題已經(jīng)解決并從本周六20XX-7-7開始實(shí)施。2、急診婦科診室需配置聽診器和血壓計(jì)：診室內(nèi)有立式血壓計(jì)。3、建議：開展形式多樣化的座談會(huì)加強(qiáng)醫(yī)患溝通；為了醫(yī)院和學(xué)科的發(fā)展，新生兒治療和護(hù)理不能忽略。婦科護(hù)理病歷書寫范文初步診斷：1.宮內(nèi)妊娠32周，妊3產(chǎn)0，頭位2.妊娠高血壓疾病，產(chǎn)前子癎3.慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎4.雙測(cè)視網(wǎng)膜脫落醫(yī)生簽名病程日志患者xxx，女性，21歲，漢族，已婚.主因"停經(jīng)33周，水腫1個(gè)月，視物不清4天，頭痛，惡心嘔吐半天，抽搐2次"于20XX年12月19日2時(shí)急診入院.一，病例特點(diǎn)：1，已婚育齡女性，妊3產(chǎn)0，孕33周.2，定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查，雙下肢水腫1個(gè)月，4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院眼科診斷為"左視網(wǎng)膜剝脫"，1天前又出現(xiàn)右眼視物不清，頭痛，惡心，嘔吐，繼而出現(xiàn)抽搐，血壓170/110mmHg，送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg，孕期增重15公斤余.3，否認(rèn)高血壓史及抽搐史.4，查體：體溫36.6℃，脈搏112次/分，呼吸19次/分，血壓150/100mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，昏睡狀態(tài)，尚能呼之能應(yīng)，推入病房.全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大，等圓，雙側(cè)對(duì)光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷，嘴邊有血跡.雙側(cè)呼吸音清.雙乳對(duì)稱，乳頭無(wú)凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩痛（-），移動(dòng)性濁音（-），雙下肢浮腫（+）.?？茩z查：宮高/腹圍：27/90cm，先露頭浮，胎心156次/分，宮底臍上2指，無(wú)宮縮.肛查：未測(cè).骨盆測(cè)量：未測(cè)6，輔助檢查：尿常規(guī)：比重1.025，潛血大量，蛋白≥3.0g/L.血常規(guī)：WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426，血型：B型二，診斷與鑒別診斷：1，宮內(nèi)妊娠33周，妊3產(chǎn)0，頭位：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期4-5天/35-40天，末次月經(jīng)2004年5月1日，因月經(jīng)周期35-40天，因此預(yù)產(chǎn)期推算為2005年2月15日.根據(jù)孕期經(jīng)過，腹部檢查，胎心聽診152次/分，既往人工流產(chǎn)2次，故該診斷基本成立.2，重度妊娠高血壓疾病，產(chǎn)前子癎：停經(jīng)33周，水腫，視物不清，頭痛，惡心嘔吐，血壓高達(dá)185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否認(rèn)既往抽搐史.本次抽搐表現(xiàn)為子癎樣抽搐.患者否認(rèn)平素有高血壓史，基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)可診斷為子癎，因發(fā)生在臨產(chǎn)前，故診為產(chǎn)前子癎.3，慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎：患者既往血壓不十分清楚，其母親患高血壓（具體不詳）.患者年齡不大，否認(rèn)平素有高血壓史，基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg，孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1，未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個(gè)月，休息后可恢復(fù).4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"左視網(wǎng)膜剝脫"，并來(lái)我院眼科確診，同時(shí)相繼出現(xiàn)右眼網(wǎng)膜脫落的