惡性心律失常急診規(guī)范流程課件

惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常急診診療過程惡性心律失常急診規(guī)范流程

隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個(gè)重要因素在CAST試驗(yàn)之后，對心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時(shí)間困惑時(shí)期隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰CAST：心律失常抑制試驗(yàn)（Cardiac

Arrhythmia

Suppression

Trial）惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性室性心律失常定義惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)惡性心律失常急診規(guī)范流程急診心律失常處理程序惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常危險(xiǎn)分層早期的Lown分級對室性心律失常危險(xiǎn)度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強(qiáng)調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度，其結(jié)果是脫離病人實(shí)際情況，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐的混亂。目前對于惡性室性心律失常的治療對策包括：1一級預(yù)防，主要尋找和確定預(yù)測惡性心律失常的臨床指標(biāo)(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等)?？剐穆墒СＫ幬镌谝患夘A(yù)防中的地位不明確。2二級預(yù)防，主要針對發(fā)生于無急性冠心病事件時(shí)的室顫，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速的生存者。惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價(jià)：

——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

——不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況

——房顫/房撲

——窄QRS心動(dòng)過速

——穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

——室性心動(dòng)過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲

——評價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí)

——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動(dòng)過速：

——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治療惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）惡性心律失常急診規(guī)范流程穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時(shí)起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）惡性心律失常急診規(guī)范流程惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉惡性心律失常急診規(guī)范流程室顫/無脈搏室速處理程序惡性心律失常急診規(guī)范流程靜脈胺碘酮的療效惡性心律失常急診規(guī)范流程關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：

——終止發(fā)作

——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激惡性心律失常急診規(guī)范流程關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂惡性心律失常急診規(guī)范流程關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。

——文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系

——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上

——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：

——藥物的治療作用并不一定協(xié)同

——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制

——室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化惡性心律失常急診規(guī)范流程關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：

——醫(yī)生十分熟悉

——應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：

——認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對不好

——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大

——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好

——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量我們在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。

惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

關(guān)于頑固室速/室顫的治療注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥，

——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。

——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至4～5天時(shí)開始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時(shí)間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙，造成室速復(fù)發(fā)。目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。

惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過長，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)惡性心律失常急診規(guī)范流程急診藥物的選擇

心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量惡性心律失常急診規(guī)范流程有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物惡性心律失常急診規(guī)范流程有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一惡性心律失常急診規(guī)范流程有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療惡性心律失常急診規(guī)范流程有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作惡性心律失常急診規(guī)范流程ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30%(IIa，證據(jù)級別B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查(IIb.證據(jù)級別C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)惡性心律失常急診規(guī)范流程ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級別C)惡性心律失常急診規(guī)范流程TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation

(F-Uduration)CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years)IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT

抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究結(jié)論:目前支持用ICDs進(jìn)行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首選的預(yù)防措施惡性心律失常急診規(guī)范流程ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停(I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療(I.證據(jù)級別C)惡性心律失常急診規(guī)范流程抗心律失常藥物在維持治療中的地位

Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。惡性心律失常急診規(guī)范流程其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。惡性心律失常急診規(guī)范流程其他藥物在維持治療中的地位

胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察惡性心律失常急診規(guī)范流程口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

口服維持的劑量大劑量維持（＞0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達(dá)到預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大要根據(jù)病人的情況，因人而異在臨床實(shí)踐中，每日0.2或0.3的維持