延續(xù)性護(hù)理-護(hù)士在腫瘤病人發(fā)生VTE中的干預(yù)作用

護(hù)士在腫瘤病人發(fā)生VTE中的干預(yù)作用概述腫瘤與VTEVTE評估DVT的治療進(jìn)展DVT的干預(yù)護(hù)理概述

動脈血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病概述VTE=DVT+PEDVT(LDVT)PE(PTE)PIPTS所有VTE患者約20%發(fā)生于腫瘤患者10%特發(fā)性VTE的患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險高15%的腫瘤患者有癥狀的VTE腫瘤患者血栓形成的風(fēng)險增加4.1倍接受化療的患者風(fēng)險增加6.5倍腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)40％腫瘤與VTEHillenAnnOncol2000GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400SPrandoniP.Blood1992;100:3484-8

腫瘤與VTE腫瘤患者“易栓”的原因

血液流變學(xué)的改變

高凝狀態(tài)化療因素

手術(shù)因素

其它VTE評估Caprini評估量表Padua評估量表Wells—DVT評估量表Wells—PE評估量表Geneva—PE評估量表RAPT-DVT評估量表門診Khorana評估量表PESI評估量表1.評估患者VTE風(fēng)險，用于VTE預(yù)防2.懷疑已存在DVT/PE的患者，評估臨床可能性，用于VTE的診斷3.PE預(yù)后評估Rogers評估量表Caprini評估量表組成及評分VTE風(fēng)險分度*Caprini評分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高?！?6.0%*適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲狀腺外科2012ACCP9指南對Caprini風(fēng)險預(yù)測評估模型的評價：盡管該模型未使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法去進(jìn)一步完善，但是該模型簡單易用，而且合理地將患者VTE風(fēng)險分為低危、中危和高危；該模型被大規(guī)模的回顧性研究驗證，研究納入的樣本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini評分模型被ACCP指南采納，并對其進(jìn)行了評價2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Caprini評估量表適用于外科住院患者，也適用于內(nèi)科住院患者。但對于內(nèi)科患者，Caprini評估量表相對較為復(fù)雜（其中有些危險因素覆蓋的是外科患者，并不適用于內(nèi)科患者）

因此是否有更簡便適用于內(nèi)科患者VTE風(fēng)險評估的量表？對Rogers評估量表的評價一：2012ACCP9指南對Rogers風(fēng)險預(yù)測評估模型的評價：不夠簡單易用模型建立的數(shù)據(jù)來源本身有缺陷：納入分析的患者并不全是未采取預(yù)防措施的患者，包含了部分已經(jīng)接受VTE預(yù)防措施的患者。模型建立后沒有被充分的臨床驗證。二：另外該模型也不適合中國臨床應(yīng)用（如RVU）2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Padua評估量表組成及評分VTE風(fēng)險分度Padua評分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率低度危險＜4分0.3%高度危險≥4分11%《2012ACCP非外科VTE預(yù)防指南》2012ACCP9指南

對Padua評估量表的評價盡管該模型存在不足之處（樣本量小，驗證不是最充分），但它仍是目前最好的可以用來評估住院患者VTE風(fēng)險的模型7.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S一項前瞻性隊列研究，納入1180例內(nèi)科患者，根據(jù)Padua評估量表預(yù)定義VTE高?；虻臀！ｋS訪90天，統(tǒng)計患者癥狀性VTE發(fā)生率，經(jīng)臨床驗證顯示有很好的預(yù)估價值門診Khorana評估量表患者特征分值癌癥發(fā)生的位置：非常高風(fēng)險的癌癥類型：胃，胰腺，腦，2高風(fēng)險的癌癥類型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睪丸，腎1化療前的血小板計數(shù)

≥350,000/uL1血紅蛋白水平＜10g/dL,或在使用紅細(xì)胞生長因子1化療前白細(xì)胞計數(shù)＞11,000/uL1BMI≥35kg/m21高風(fēng)險：≥3分中等風(fēng)險：1~2分低風(fēng)險：0分2013ASCO推薦的修改的Khorana評估量表用于化療相關(guān)的門診患者VTE風(fēng)險如何進(jìn)行VTE風(fēng)險評估？對于外科住院患者：建議使用Caprini評估量表評估VTE風(fēng)險；對于內(nèi)科住院患者：使用Padua評估量表評估VTE風(fēng)險；Caprini評估量表也可以用內(nèi)科VTE風(fēng)險，但Padua評估量表用于內(nèi)科更為簡單對于門診患者：Khorana評估量表DVT的臨床表現(xiàn)

患肢腫脹、疼痛、壓痛、淺靜脈曲張。Homans征和Neuhof征呈陽性。嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓，患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。

肺栓塞(PE)的臨床表現(xiàn)

不明原因呼吸急促胸痛心動過速情緒不安暈厥氧飽和度下降下肢深靜脈血栓DVT的診斷D-二聚體測定彩色多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像

核磁共振靜脈成像

靜脈造影。DVT的治療進(jìn)展早期治療抗凝是DVT的基本治療，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。溶栓溶栓藥物：尿激酶最常用，對急性期血栓起效快，效果好，過敏反應(yīng)少。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。介入治療：包括腔靜脈濾器植入、經(jīng)靜脈順流或逆流溶栓、經(jīng)動脈留管順流溶栓、血栓消融術(shù)、球囊擴(kuò)張和支架植入等。DVT的治療進(jìn)展

長期治療抗凝治療其他治療物理治療：包括加壓彈力襪或間歇性氣壓治療，兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。中醫(yī)輔助治療：冰硝散外敷患、中藥熏洗療法DVT的臨床分期：

急性期：急性期指發(fā)病后14d以內(nèi)；

亞急性期：指發(fā)病15~30d；

慢性期：發(fā)病30d以后。本指南中所指的早期，包

括急性期和亞急性期。DVT的干預(yù)護(hù)理早期癥狀的觀察和干預(yù)常規(guī)對血栓相關(guān)危險因素進(jìn)行評估，及時給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。加強(qiáng)DVT早期癥狀的觀察測量雙下肢周徑，幫助臨床早期診斷。對高?；颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

穿高彈力襪或IPC、足底靜脈泵抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，

減少臥床時間、進(jìn)行適當(dāng)下肢運動減少下肢創(chuàng)傷性操作DVT的干預(yù)護(hù)理DVT的干預(yù)護(hù)理健康教育疾病知識指導(dǎo)

預(yù)防措施指導(dǎo)強(qiáng)化出院后護(hù)理干預(yù)DVT的干預(yù)護(hù)理一般護(hù)理：

環(huán)境舒適、溫度適宜（２５℃左右）。

飲食：低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化食物，禁食辛辣、高膽固醇食物，以防血脂增高而增加血液粘稠度。多飲水，每日飲水量2000~3000ml，以稀釋血液，降低血液粘稠度。預(yù)防便秘，保持大便通暢，以免腹壓增高影響下肢靜脈回流。

禁煙：尼古丁會起血管痙攣加重血栓形成。DVT的干預(yù)護(hù)理輸液通路的管理:嚴(yán)格禁止在患肢輸液有計劃地使用靜脈

盡量使用靜脈留置針或采用深靜脈置管

盡量避免加壓輸液DVT的干預(yù)護(hù)理患肢護(hù)理（對已發(fā)生DVT的患者）：絕對臥床

嚴(yán)密觀察其雙下肢的情況，并記錄在案。

切勿隨意搬動患肢或大幅度運動患肢加強(qiáng)患肢的保暖工作，但禁止熱敷或按摩。如果患肢腫脹情況有所好轉(zhuǎn)，可以幫助指導(dǎo)患肢在床上有計劃地進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾p下肢主動運動，以