PICC 2024 護理常規(guī)教學查房

九．靜脈輸液置管（靜脈輸液治療小組護理）（一）目的1．為病人搶救、治療、支持提供有效的靜脈輸液治療通路；2．預防靜脈留置管相關并發(fā)癥。（二）備物靜脈導管一套（頭皮留置針、或深靜脈穿刺包、或Picc導管穿刺包）、消毒治療盤1個、無菌無粉手套2付、無菌20ml注射器3個、透明貼（10×10cm以上）1張、肝素帽（或可來福接頭）1個、100ml生理鹽水1瓶、肝素生理鹽水（濃度為10～100u／lml）1瓶（濃度的配置應以病人病情為準）、靜脈切開包1個（Picc置管病人還需要1個皮尺和1卷脫敏膠布）（三）穿刺時病人的體位周圍靜脈置管深靜脈置管（以鎖骨下靜脈為例）PICC置管穿刺部位放穩(wěn)、放平，病人肢，體放松去枕平臥位，頭偏向對側，在兩肩胛之間脊柱正中墊一小柱形枕，使穿刺側肩關節(jié)盡量下垂。嚴重呼吸困難者取半臥位平臥，穿刺側上肢外展90。，頭轉向對側。嚴重呼吸困難者取半臥位（四）穿刺的步驟周圍靜脈置管深靜脈置管（以鎖骨下靜脈為例）PICC置管見醫(yī)囑見醫(yī)囑，簽寫手術同意書見醫(yī)囑，簽寫手術同意書抄寫輸液卡，護士衣帽整齊、戴口罩、洗手衣帽整齊、戴口罩、洗手，備齊用物至病人床旁，向病人解釋護士衣帽整齊、戴口罩、洗手，備齊用物至病入床旁，向病人解釋、穿隔離衣核對藥物、檢查溶液，撬開鋁蓋中心部、常規(guī)消毒瓶塞從胸鎖關節(jié)向外三橫指處（約5cm，即鎖骨下緣中內1/3交界處）鎖骨下緣為進針點選擇靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈），測量臂圍，測量導管深度，對穿刺部位進行清潔和消毒加入藥物、貼上輸液卡、套上網(wǎng)袋頸、胸、肩部常規(guī)皮膚消毒（皮膚消毒的范圍應大于貼膜范圍）鋪無菌巾，帶無菌手套輸液器需檢查袋有無漏氣，將輸液管、通氣管插入瓶內塑料袋保留其上打開無菌包，戴手套，鋪洞巾，抽取1％利多卡因5ml作局部浸潤麻醉。對選擇好的血管進行穿刺備齊用物帶至床旁再次核對，向病人解釋囑其排尿用5ml注射器抽取生理鹽水3～4ml后與穿刺針相連，排盡空氣見回血后壓低角度再進針1～2mm，以確保穿刺外套管也進入血管掛輸液瓶、固定通氣管，將茂菲氏滴管倒置，擠壓滴管成負壓，持滴管成水平位，使溶液流入1／3針頭與皮膚成30～40o角進針，針梗緊貼鎖骨下緣。進針過程中囑病人不要咳嗽推進外套管，撤針芯，以左手食指壓住外套管針尾以防滑出血管，中指壓在套管尖端所在的血管，減少血液流出，再撤針芯捏緊滴管下端皮管，放松體，將皮管掛在輸液架上抽出即停止進針，進針時，針頭向后內上方進針，深度3～4cm，邊進針，邊抽回血，見有暗紅色血液通暢皮管、緩慢下降排盡氣將導管的保護膜剝開，邊剝邊輕輕送入導管選擇靜脈扎止血帶，囑其握拳，消毒皮膚：8cm×8cm，待干。置入導絲，退出穿刺針，再用擴張器擴張皮下組織退出當導管進入血管10～15cm時，用手指壓住穿刺外套管前端以固定導管，繼續(xù)插入導管至預計深度選擇適當?shù)牧糁冕槪毙土糁冕槻恍枧艢狻＃╕型：頭皮針插入肝素帽并連接留置針，排氣）準備敷貼置入中心靜脈導管，深度為12～15cm根據(jù)導管類型決定體外導管長度通常5～7cm，以導管為圓心，撕掉穿刺外套管穿刺見回血再進針少許，松止血帶、撤導絲皮膚進針處以75％乙醇再次消毒，局部進行固定，外覆蓋紗布安裝尾端及接頭，用肝素鹽水正壓封管用無菌透明敷料固定留置針兩翼，注意不要跨越無菌區(qū)域，消毒肝素帽，連接輸液器封閉成功后用一次性貼膜封閉用碘伏清洗局部，砂布壓迫穿刺點上方觀察滴注情況：，膠布固定確定導管的位置正確（x線攝片）無菌透明貼膜固定并注明穿刺日期、時間、置入長度觀察是否通暢f排除故障、調節(jié)滴速并記錄簽名安置病人于舒適臥位，向病人交代注意事項確定導管的位置正確（x線攝片）安置病人于舒適臥位，再次向病人交代注意事項整理用物帶回，必要時處理醫(yī)囑安置病人于舒適臥位，向病人交代注意事項整理用物帶回，必要時處理醫(yī)囑、進行護理文件的記錄及時進行護理文件的記錄整理用物帶回，必要時處理醫(yī)囑，執(zhí)行護士簽名一，及時進行護理文件的記錄（五）沖管與封管1．沖管（1）定義：用等滲鹽水將導管內殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或封管前。（2）方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用推一下停一下的脈沖方法，使等滲鹽水在導管內形成小旋渦，有利于把導管內的殘留藥物沖凈。2．封管（1）定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用稀釋肝素液，用于輸液結束后。（2）封管液種類：①等滲鹽水：常用于套管針封管，停止輸液后每隔8小時封管1次。②稀釋的肝素液；可持續(xù)抗凝12小時以上。③肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素10～100U，相當于一支肝素（1.25萬U）稀釋于125～1250ml等滲鹽水中。（3）正壓封管方法：將針頭斜面留在肝素帽內少許，推注封管液剩0．5～1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置管內全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項：必須是正壓封管。3．沖管、封管的正確步驟：（1）SAS法——S生理鹽水A給藥S生理鹽水（2）SASH法——S生理鹽水A給藥S生理鹽水H稀釋肝素液外周靜脈套管針中心靜脈套管針或PICC沖管、封管步驟SASH法或SAS法SASH法沖管用量5～10ml等滲鹽水10mL以上等滲鹽水封管液選擇生理鹽水或稀釋肝素液（每ml等滲鹽水含10～100U肝素）稀釋肝素液（每ml等滲鹽水含100U肝素）封管用量2mlPICC封管量（導管容積+外接器具容積）×2（六）敷料更換外周靜脈套管針中心靜脈套管針PICC管敷料更換時間不超過72小時，隨留置針更換每3天更換一次插管后24小時更換一次，以后每周更換1~2次注：①若敷料有變濕、松動、脫落、被污染或可疑污染時，應及時更換；②盡量減低套管針敷料更換的頻率，更換敷料時避免對穿刺部位的觸摸以防感染；③更換敷料必須嚴格無菌操作技術；④所有敷料上應清楚記錄更換時間；⑤如穿刺點有滲血、滲液，應使用棉質敷料；⑥使用發(fā)汗劑的病人要求每48小時更換敷料；⑦如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。PICC更換敷料的方法：1．戴口罩和干凈手套。2．用乙醇棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。注意：有些品牌的透明貼膜會對乙醇有反應。使用乙醇前應檢測你使用的品牌是否對乙醇有反應。如果禁忌使用乙醇，用手松解固定膠帶。3．用一只手穩(wěn)定住導管的圓盤（hub），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導管脫出。4．變換導管圓盤位置，觀察以確認導管沒有發(fā)生移位。不要向體內插入已脫出的導管。如果導管發(fā)生移位則導管的尖端不在位于指定的地點。敷料更換后必須再次確認導管位置。5．用乙醇或其他溶劑清除皮膚和導管上的殘留膠。6．打開無菌包，戴無菌手套，建立無菌區(qū)。7．戴無菌手套。8．分別用乙醇棉棒清理穿刺部位三遍。從穿刺點向外做旋轉運動，直徑應不小于6～8cm，使穿刺點完全干燥。9．分別用0.5％碘伏棉棒以同樣的方法消毒穿刺點三遍，并使穿刺點完全干燥。注意：根據(jù)病人的過敏史，其他消毒液也可用來清潔皮膚，但都應按照上述方法進行。10．導管定位后，使用固定膠帶貼在圓盤上（而不是固定在細小的導管上）以便導管位置穩(wěn)定。如選擇使用皮膚保護劑，應使其干燥。11．將無菌透明貼膜貼于穿刺點，貼膜應覆蓋穿刺點、穿刺點外的導管和圓盤，其下緣與圓盤下緣平齊。12．交叉固定導管尾端，膠帶貼于透明貼膜。13．在導管尾端接頭處再固定一條膠帶使病人感到舒適。（七）拔管指征外周靜脈套管針中心靜脈套管針PICC院感率<5％時，可留置>72小時院感率>5％時，可留置<72小時可留置2～4周可留置2～4周～1年注：①當出現(xiàn)導管相關性并發(fā)癥時，及時拔管（并發(fā)癥的觀察與處理詳見后述）。②每種產(chǎn)品的留置時間依據(jù)產(chǎn)品說明書的要求。③拔管必要時進行血培養(yǎng)和取導管前端1cm進行細菌培養(yǎng)，如果留置導管內取血培養(yǎng)結果10倍于外周血，則提示導管相關性菌血癥。（八）病人舒適度的評估1．穿刺時，病人能保持正確的體位，并且軀體放松；2．管道留置期間，能保持局部的清潔、固定牢固，使病人活動時舒適（老人、兒童、躁動者需用彈力繃帶加強固定）。（九）靜脈留置導管并發(fā)癥1．靜脈導管相關性感染（1）類型：類型表現(xiàn)護理措施局部感染導管病菌定植插管部位無臨床感染征象加強消毒，密切觀察導管末端半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌≥15cFu定量培養(yǎng)病菌濃度≥10CFU穿刺部位局部感染插管處2cm內外周靜脈套管針和中心靜脈套管針，匯報醫(yī)生，給予拔管，Picc做分泌物培養(yǎng)，先行局部處理皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結、皮溫升高或膿性分泌物小室感染完全植入裝置貯器表面的皮膚有紅腫、壞死，或皮下包容有貯器的軟組織腔室產(chǎn)生膿性分泌物隧道感染覆蓋導管表面和插管處大于2cm的皮膚或組織出現(xiàn)紅腫、壓痛和皮溫升高全身感染導管導致的血液感染導管培養(yǎng)和靜脈血培養(yǎng)分離到相同病原體（外周靜脈取血）排除其他原因的體溫升高，匯報醫(yī)生，給予拔管病人有血液感染相關臨床表現(xiàn)（如體溫升高）無明顯的其他感染來源血液感染病人導管培養(yǎng)（一），但導管拔除后全身癥狀好轉

（2）相關因素：主要相關因素：①導管的固定；②封管；③健康教育；④合理用藥；⑤拔針后的護理。其他因素：①病人使用套管針前，有較長住院史；②長期使用套管針；③套管針輸液連接口／穿刺部位高菌落數(shù)；④頸內靜脈留置；⑤留置套管針期間使用抗菌素；⑥套管針穿刺時不恰當?shù)臒o菌屏障。（3）靜脈導管感染致病機制細菌進入靜脈插管內的途徑：①灌注液污染；②插管接口處污染；③插入點污染。（4）預防靜脈導管感染的5個關鍵措施：手的消毒在觸碰穿刺部位之前、之后洗手當手被污染或可疑污染時，應清潔手部有侵入性的操作前后，應洗手接觸兩個病人之間戴手套之前和脫去手套之后嚴格無菌操作醫(yī)務人員進行置管操作時戴口罩、帽子、手套，必要時穿隔離衣操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范0．5％碘伏或2％洗必泰醇消毒皮膚皮膚消毒后，完全待干再進行下一步操作最佳穿刺部位的選擇中心靜脈置管首選鎖骨下靜脈外周靜脈置管成人建議使用上肢靜脈、嬰兒建議選擇手、頭皮或足部靜脈每天檢查導管是否可以繼續(xù)使用當發(fā)現(xiàn)導管不能繼續(xù)使用時，應及時拔除導管2．脫管預防脫管的護理措施：①牢固的固定；②對病人進行預防脫管的健康教育。3．導管堵塞（1）觀察要點：管道補液時不能保持通暢性。（2）護理措施：①嚴禁加壓推注；②中心靜脈導管和周圍靜脈導管出現(xiàn)導管堵塞時，立即拔管；③Picc導管出現(xiàn)導管堵塞時，溶栓治療。4．深靜脈置管不當引起氣胸、血胸．（1）觀察要點：病人呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護理措施：發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，積極配合處理。（十）維持導管通暢1．靜脈輸液前確定管道在靜脈內：cVc輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴禁加壓推注；2．正確封管；3．維持靜脈補液的速度不能低于5ml／h，建議使用輸液泵勻速補液；4．使用深靜脈管道或PICC管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次；5．24小時持續(xù)補液，必須保證每天沖管1次；6．管道留置期間若停止輸液，Picc管每星期沖管1次，深靜脈管道用可來福正壓接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每天沖管1次；7，管道留置期間病人劇烈咳嗽、如廁或進食后確認管道是否有回血，如有回血及時沖管。（十一）PICC穿刺時并發(fā)癥發(fā)生原因及處理1．送導管困難（1）癥狀：阻力感、無法送管、導管皺起或蛇樣彎曲。（2）原因：①選擇的血管細??；②血管的靜脈瓣較多；③靜脈疤痕，靜脈硬化；④靜脈分叉；⑤送管速度過快、病人過度緊張致靜脈壁痙攣；⑥病人體位不當；⑦若選擇頭靜脈穿刺，當導管進入上腔靜脈時，易出現(xiàn)導管異位或送管困難。（3）處理：①送管速度不宜過快，可暫停送管等待片刻，使病人盡量放松；②調整位置；③囑病人做握拳、松拳動作；④調整導絲或撤出導絲；⑤選擇粗直及靜脈瓣少的血管進行穿刺；⑥盡量不在頭靜脈進行穿刺；⑦在腋窩處扎止血帶后送管；⑧一邊推注生理鹽水一邊送管；⑨熱敷。2．導管異位（1）癥狀：阻力感、病人不適、導管叮有彎曲打折、無法抽到回血、聽覺判斷。（2）原因：①異常靜脈解剖位置；②既往手術史或外傷史；③病人體位不當；測量誤差；⑤在頭靜脈穿刺。（3）預防：①擺好病人的體位再行穿刺；②阻斷頸內靜脈法（當送管達肩部時，病人頭偏向穿刺側，下頜靠肩）；③準確測量；④準確修剪；⑤抽回血。（4）處理：①盡量避免在頭靜脈穿刺；②如果導管異位入頸靜脈，可用5～10ml生理鹽水快速沖管；③改變體位；給予時間，通過自然重力下降；④Xray確認；⑤重新定位。3．滲血、水腫（1）癥狀：穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。（2）原因：①導入針型號過大，留置導管過細；②穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；③有出血傾向者；④抗凝治療的病人；⑤穿刺部位活動過度。（3）預防：①用藥史；②實驗室結果；熟練穿刺技術，避免“釣魚”探針。（4）處理：①加壓止血；②加壓敷料固定；③避免過度活動；④停用抗凝劑；⑤必要時給予止血劑。4．誤傷動脈（1）癥狀：血液顏色、脈動的血液回流、血流倒退、X-ray確認。（2）原因：①辨認動脈失誤；②穿刺過深，誤入動脈；過度探針。（3）預防：①識別動脈；②穿刺不宜過深；③回撤導入針；④避免“釣魚”探針。（4）處理：立即拔除，加壓包扎止血。5．拔導絲困難（1）原因：①強行送管，導管扭曲所致；②在生理角度處；③未預先沖管。（2）處理：①保持穿刺時的體位；②不得強行送管，如遇阻力，暫停1～2分鐘后再用輕力拔出。穿刺前，用生理鹽水沖管。6．心律失常（1）原因：①與導管尖端位置過深，刺激上腔靜脈叢有關；②病人體位改變或測量靜脈長度不準。（2）處理：①準確測量靜脈的長度，避免導管插入過長；②退出導管少許。7．刺激神經(jīng)（1）原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)。（2）處理：①避免穿刺過深；②避免在靜脈瓣處進針。（十二）PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生原因及處理1、機械性靜脈炎（1）原因：①與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關；②穿刺側肢體過度活動；③與選擇導管的材料過硬有關；④穿刺者技巧；導管尖端位置。病人狀況；⑤頭靜脈進入。：（2）預防：①穿刺技巧；②合理型號選擇；避免直接觸碰導管。（3）處理：①立即處理；②休息抬高患肢；③避免劇烈活動；④冷/熱濕敷：20分鐘欣，4次／日；⑤輕微活動（握拳/松拳）；⑥若3天后未見好轉或更嚴重，應拔管。2、化學性靜脈炎（1）原因：刺激性藥物、pH/滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導管尖端位置。（2）預防：①確認導管尖端位置；②充分的血液稀釋；③合理藥物稀釋；④濾器的應用。（3）處理；通知醫(yī)生；拔管。3、細菌性靜脈炎（1）原因：①不正確洗手；②不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術；③穿刺時污染導管；敷料護理不良（2）預防：嚴格無菌技術。（3）處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理：培養(yǎng)、抗生素、拔除導管或更換。4、血栓性靜脈炎（1）原因：①與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關（導管外周形成血栓）；②與穿刺時損傷血管內膜有關（血管內膜形成血栓）．③與封管技術有關（導管尖端及導管內形成血栓）。（2）處理：①熱敷；②尿激酶溶栓；拔管。5．穿刺點感染（1）癥狀，：分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀。（2）原因：：①與無菌技術有關；②皮膚消毒不良；③敷料護理不良；④洗手技術；⑤免疫力低下病人。（3）處理：①嚴格無菌技術；②遵醫(yī)囑給予抗生素治療；③加強換藥；④細菌培養(yǎng)。6。導管斷裂（1）原因：．①體外部分斷裂：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管；不正確的固定或換藥不當；高壓注射所至；②體內部分斷裂：送導管時鑷子損傷導管；損傷的導絲劃破導管所至。（2）預防：①不要用力沖管；②使用10ml以上注射器；③正確固定；④不要在導管處縫合或使用纏繞膠帶；⑤避免使用利器。（3）處理：①體外部分斷裂：修復導管；拔管。②體內部分斷裂：快速反應處理力口壓固定導管，用手指按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動；確定位置；行靜脈切開術，取出導管。7．導管移位（1）癥狀：滴速減慢、輸液泵警報、無法抽到回血、外量導管長度增加、輸液時疼痛、神經(jīng)異常、呼吸困難、聽覺異常。．（2）原因，：①過度活動；②胸腔壓力的改變；③不正確的導管固定；④疏忽中導管外移。（3）預防：①固定技術；②導管尖端位置在上腔靜脈。（4）處理：①觀察導管功能；②通知醫(yī)生；③x線定位；④不要重復插入外移導管；⑤可能更換導管。8，導管阻塞（1）癥狀；給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。（2）原因：①藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管；②未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管；③脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；④導管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導管打折；⑤靜脈血管內膜損傷。（3）預防：①盡量減少穿刺時靜脈損傷；②采用正確的封管技術；③注意藥物間配伍禁忌；④輸注脂肪乳劑應定時沖管。、（4）處理：①檢查導管是否打折，病人體位是否恰當；②確認導管尖端位置正確；③用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞）；④：酌情拔管；⑤利用特殊技術沖洗導管使導管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）。這一活動必須經(jīng)醫(yī)生和病人商討后進行。脫內鞘的藥物選擇應根據(jù)導管阻塞的物質所決定。例如：血液因素產(chǎn)生的阻塞應選用urok—nase（尿激酶），脂肪乳劑引起的阻塞選擇70％的乙醇有顯著效果。藥物沉積應根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀。（5）導管再通的步驟：①各物：10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通導管藥劑的注射器（最好使用螺旋口注射器），無菌三通一個，無菌手套一副，口罩，消毒液。②戴口罩和手套A．將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導管"hub"并風干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關閉的位置；B．消毒三通的一個接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一接口后連接抽好藥液的1ml或R注射器；．C．將三通置于關閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放；D．回吸10ml注射器，將Picc導管內抽空，使導管內形成負壓；E，將連接10ml空注射器的三通口旋至關閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口；F．再次將連接導管的三通口關閉使藥液在導管內保留五分鐘；G．打開三通并檢查有無血液回流．如果回吸可見回血，·則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導管進行持續(xù)靜脈輸液治療或連接靜脈帽并封管；H．尿激酶在導管內保留5分鐘然后回吸可見回血?！と绻怀晒?，可于30分鐘內，每5分鐘回吸一次。第二個30分鐘內按同樣的方法操作一次。如果兩個藥物劑量仍不成功應放棄嘗試。（十三）導管的修復1．目的這是用來修復斷裂或損傷的導管，且僅適于臨時措施，picc導管的修復最終還會導致液體滲漏二、緊急狀態(tài)的導管修復，使治療可以持續(xù)進行至損傷的導管被替換。2．平衡益處與風險益處：保護靜脈；風險：感染、導管栓塞、腦缺氧。3．下列外周靜脈輸液導管可以用作修復損傷導管的外鞘。3Fr……22G4Fr……20G5Fr……18G雙腔導管不可以被修復4．修復步驟（1）戴口罩和清潔手套；（2）固定好損傷導管的圓盤（hub），小心地撕下固定的敷料（3）戴無菌手套，用無菌技術消毒皮膚與導管；（4）用無菌剪刀在滲漏部位的遠端剪斷。如果導管完全斷裂剪斷斷裂導管一厘米；（5）拔出外周靜脈套管針芯；（6）將外周靜脈導管的管鞘完全置入Picc管腔內；（7）回吸并推注以確認Picc導管的通暢；（8）按照推薦的方法重新固定Picc導管，確認外周靜脈導管的“hub”被牢固地固定于透明貼膜之下；（9）給病人一定的臨床指導并告之有發(fā)生導管栓塞的可能性；（10）重新開始輸液治療。盡可能早地更換導管。（十四）導管的原位換管1．適應證（1）替換現(xiàn)有的導管；（2）營救斷裂導管；（3）糾正異位；（4）導管培養(yǎng)。2．禁忌證（1）明顯的感染癥狀；（2）培養(yǎng)陽性；（3）確診或懷疑有血栓形成。（十五）導管的拔除1．步驟（1）導管拔除時，病人平臥，應從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導管，切勿過快過猛。（2）立即壓迫止血，涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，用敷料封閉式固定。（3）測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂。（4）做好每24～48小時換藥直至創(chuàng)口愈合。（5）記錄。2．導致拔管困難的潛在原因有（1）導管置入時間過長和靜脈壁粘附。（2）靜脈炎、血栓巨靜脈炎、靜脈痙攣、化學藥物對靜脈的刺激。（3）感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導致拔管阻力。（4）輸注冷注射液（5）病人的情緒變化如害怕、緊張所導致的血管痙攣。（6）導管壁與血管壁移動方向相反。3．導管拔除困難的處理（1）血管痙攣導致的拔管困難可先稍等再拔，典型的痙攣是由于靜脈壁受某種因素激惹引起。這種痙攣不會持續(xù)很久，最終會松弛下來。（2）在拔除有阻力的導管之前或病人感到拔管時有尖銳的疼痛時，應用Xray探知導管目前位置。（3）拔管時應稍用力但用力要均勻。（4）對靜脈部位進行20～30分鐘的熱敷后再嘗試拔管。（5）如果第二次拔管還有阻力，則應先將導管固定好12～24小時后再次嘗試拔管。（6）有文章報道成功地拔出遇到阻力的導管可采用注射溫熱鹽水后5～15分鐘拔管的方法（熱鹽水可使靜脈松弛，增加靜脈直徑，從而增加導管周圍的靜脈血流）。

附1：靜脈置管插管操作護理路徑衣帽整齊、洗手、戴口罩，備齊用物衣帽整齊、洗手、戴口罩，備齊用物及時給予心電監(jiān)護、配合搶救、治療及時給予心電監(jiān)護、配合搶救、治療插管完成，安置患者至舒適體位插管完成，安置患者至舒適體位及時完成護理記錄及時完成護理記錄病情發(fā)生變化病清平穩(wěn)、插管順利配合醫(yī)生插管過程中，觀察患者病情變化，給予心理護理安置正確插管時體位見醫(yī)囑，簽寫手術同意書

靜脈留置導管插管操作質量標準：病情發(fā)生變化病清平穩(wěn)、插管順利配合醫(yī)生插管過程中，觀察患者病情變化，給予心理護理安置正確插管時體位見醫(yī)囑，簽寫手術同意書1．導管位置正確；2．病人體位正確、舒適；3．及時發(fā)現(xiàn)插管時的病情變化；4．固定正確、牢固；5．病人心理緊張在最低點，能安靜地接受治療，有安全感；6．健康教育應貫穿整個路徑始終。附件2靜脈置管管道維護護理路徑必要時重新置管及時完成護理記錄每天觀察、評估留置導管的狀況更換時，貼膜由一側向另一側輕輕撫平，避免氣泡殘留拔管更換貼膜超過相應時間或者變濕、污染、松動不暢管道移位皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結、皮溫升高或膿性分泌物己超過拔管指征時間排除其他原因的體溫升高、呼吸困難貼膜情況管道通暢性置管深度置管時間局部皮膚情況全身情況

靜脈留置導管管道維護質量標準：必要時重新置管及時完成護理記錄每天觀察、評估留置導管的狀況更換時，貼膜由一側向另一側輕輕撫平，避免氣泡殘留拔管更換貼膜超過相應時間或者變濕、污染、松動不暢管道移位皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結、皮溫升高或膿性分泌物己超過拔管指征時間排除其他原因的體溫升高、呼吸困難貼膜情況管道通暢性置管深度置管時間局部皮膚情況全身情況1．貼膜平整無污染；2．導管通暢無感染；3．及時發(fā)現(xiàn)、及時處理并發(fā)癥；4．健康教育應貫穿整個路徑始終。附件2靜脈置管輸液護理路徑妥善固定、防止脫管發(fā)生及時完成護理記錄嚴禁加壓推注、及時拔管接輸液回抽未見回血回抽見回血正常及時拔管或更換貼膜有異常情況詳見管道維護中的評估內容觀察、評估留置導管的狀況備齊靜脈輸液用物至床旁

妥善固定、防止脫管發(fā)生及時完成護理記錄嚴禁加壓推注、及時拔管接輸液回抽未見回血回抽見回血正常及時拔管或更換貼膜有異常情況詳見管道維護中的評估內容觀察、評估留置導管的狀況備齊靜脈輸液用物至床旁靜脈置管輸液護理質量標準：1．無因操作不當引起的血栓脫落；2．達到無菌操作規(guī)范要求；3．病人感到舒適；4．健康教育應貫穿整個路徑始終。附件4靜脈置管預防感染護理路徑

嚴格執(zhí)行無菌操作必要時進行血液培養(yǎng)取導管前端培養(yǎng)：取導管前端1ml的部分放入培養(yǎng)皿送檢更換貼膜更換時，貼膜由一側向另一側輕輕撫平，避免氣泡殘留深靜脈、PICC管封管10m1以上生理鹽水脈沖式推注5～10ml生理鹽水脈沖式推注外周靜脈環(huán)境的準備、備物操作者的個人準備、病人的準備2ml生理鹽水或稀釋肝素液(10～100己Eml)正壓式封管兩倍(導管容積+外接器具容積)的稀釋肝素液(10～100IJ／m1)正壓式封管外周靜脈深靜脈、PICC管輸液前回抽，未見回血時嚴禁加壓推注測量體溫觀察呼吸頻率評估是否已超過拔管指定時間評估測量導管深度，判斷是否移位評估是否超過相應時間、是否變濕、污染、松動評估局部皮膚是否出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結、皮溫升高或膿性分泌物評估是否有排除其他原因引起的體溫升高、呼吸困難貼膜情況導管深度導管留置時間局部皮膚情況全身情況準備拔管沖管開管操作程序每日評估確定該導管是否可以繼續(xù)使用護理記錄嚴格執(zhí)行無菌操作必要時進行血液培養(yǎng)取導管前端培養(yǎng)：取導管前端1ml的部分放入培養(yǎng)皿送檢更換貼膜更換時，貼膜由一側向另一側輕輕撫平，避免氣泡殘留深靜脈、PICC管封管10m1以上生理鹽水脈沖式推注5～10ml生理鹽水脈沖式推注外周靜脈環(huán)境的準備、備物操作者的個人準備、病人的準備2ml生理鹽水或稀釋肝素液(10～100己Eml)正壓式封管兩倍(導管容積+外接器具容積)的稀釋肝素液(10～100IJ／m1)正壓式封管外周靜脈深靜脈、PICC管輸液前回抽，未見回血時嚴禁加壓推注測量體溫觀察呼吸頻率評估是否已超過拔管指定時間評估測量導管深度，判斷是否移位評估是否超過相應時間、是否變濕、污染、松動評估局部皮膚是否出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結、皮溫升高或膿性分泌物評估是否有排除其他原因引起的體溫升高、呼吸困難貼膜情況導管深度導管留置時間局部皮膚情況全身情況準備拔管沖管開管操作程序每日評估確定該導管是否可以繼續(xù)使用護理記錄附件5靜脈輸液置管相關問題上報處理流程匯報病區(qū)護士長和本單元靜療組成員會診情況錄入計算機系統(tǒng)不能解決請靜療組核心成員會診請PICc專科護士會診如需置管匯報各大科靜療組組長匯報護理總值班匯報值班科護士長節(jié)假日白班晚夜班工作日白班發(fā)生外周靜脈穿刺困難或靜脈輸液相關并發(fā)癥，在積極處理的同時立即填寫靜脈輸液相關并發(fā)癥報表

附件6靜脈輸液相關并發(fā)癥報表匯報病區(qū)護士長和本單元靜療組成員會診情況錄入計算機系統(tǒng)不能解決請靜療組核心成員會診請PICc專科護士會診如需置管匯報各大科靜療組組長匯報護理總值班匯報值班科護士長節(jié)假日白班晚夜班工作日白班發(fā)生外周靜脈穿刺困難或靜脈輸液相關并發(fā)癥，在積極處理的同時立即填寫靜脈輸液相關并發(fā)癥報表靜脈輸液相關并發(fā)癥報表病人資料情況病區(qū)姓名床號年齡性別住院號診斷輸液工具穿刺部位發(fā)生時間使用藥物：并發(fā)癥類型：□靜脈炎級□滲出級□外滲□感染□其他當前處理：填表人：填表時間：會診意見：會診者簽名：會診時間：附件7靜脈輸液相關并發(fā)癥評分標準靜脈炎評分標準級別臨床標準0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈．輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出滲出評分標準級別臨床標準0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛，2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1到6英寸之間，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛，3皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸，皮膚發(fā)涼。輕到中等。程度的疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍的最4小處直徑大于6英寸，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中等到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出外滲：是指腐蝕性藥物或溶液進入了周圍組織，在滲出量表中外滲屬于第4級。感染：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長。表現(xiàn)為輸液部位紅、腫、硬、溫度改變和有滲液。*1英寸一2.54cm

三、腦幽血【觀察要點】1．神志，瞳孔，T，P，R，BP，Sa02，心電監(jiān)護，血糖。2．觀察有無頭痛、嘔吐；頭痛有無加重，嘔吐物顏色球醫(yī)吐時有無噴射狀。肢體障礙有無加重。皮膚完整性。3．進食情況，有無吞咽困難，嗆咳等。大小便情況，4．特殊用藥反應如降壓藥觀察血壓下降情況，脫水劑觀察速度和有無滲出等。5．繼發(fā)癥梗塞后出血、腦組織移位、繼發(fā)腦室出血、腦疝。合并癥：呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡、應激性潰瘍、藥物引起消化道出血、癲癇、深靜脈血栓、肺栓塞。【護理措施】1．床頭抬高15?！?0。，脫水，利尿，頭部冰帽，頭部制動，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，監(jiān)測BP，saO2，血糖，心電等。2．昏迷者平臥，頭偏向一側，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧，吸痰，舌后墜者置口咽通氣管，痰液粘稠者霧化吸入或濕化液滴入。3．躁動不安者用床欄，留陪護，適當約束（見腦梗死），必要時鎮(zhèn)靜。4．保持床鋪清潔、干燥、平整，皮膚清潔、干爽，翻身每2小時1次，用氣墊床，小便失禁者導尿，便后肛周清潔并涂以保護劑，外陰沖洗Bid。5．預防并發(fā)癥：（見腦梗塞）?！窘】到逃?．心理指導（1）急性期病人生命垂危，家屬十分著急，應主動關心病人與家屬，詳細介紹病情及預后，消除其緊張、焦慮心理，告之合理安排陪護與探視，保持病室環(huán)境安靜的重要性。減少一切不良刺激，使其樹立信心，積極配合搶救與治療。（2）恢復期病人常因生活不能自理而出現(xiàn)悲觀憂郁或功能鍛煉急于求成的心理，應正確引導病人循序漸進，持之以恒，確保情緒穩(wěn)定。2．飲食指導（1）急性期病人應給予高蛋白、高維生素、高熱量9623.7～11715.2j（2300～2800cal/d）飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3g／d），因為鈉潴留會加重腦水腫。（3）食物溫度適宜，過熱可能燙傷口腔黏膜，過冷易導致腹瀉影響吸收。（4）對于尚能進食者喂飯喂水時不宜過急，遇嘔吐或反嗆時應暫停休息，防止食物嗆入奇觀引起窒息或吸入性肺炎。昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次／日，200～300ml/次，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等，流質應煮沸消毒冷卻后再喂。做好鼻飼管的護理。（5）恢復期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒。保持大便通暢。體胖者應適當減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。3．休息、活動指導（1）急性期應絕對臥床休息（4～6周），不宜長途運送及過多搬動；翻身時應保護頭部，動作輕柔得體，以免加重出血。（2）神志不清、躁動及合并精神癥者加護欄并適當約束，防止跌傷。抬高床頭15°～30°，減少腦的血流量，減輕腦水腫。（3）昏迷病人平臥頭側位，取下活動性假牙，以防誤吸，確保呼吸道暢通。（4）生命體征平穩(wěn)后應開始在床上、床邊、下床的主動訓練，時間從5～10分鐘／次開始，漸至30～45分鐘／次，如無不適，可作2～3次／日，不可過度用力或憋氣。4．用藥指導（1）使用脫水劑如20％的甘露醇靜滴時，速度應快，盡可能在，30分鐘內滴殼，因為此藥有利尿作用，要告訴病人及家屬做好小便準備，輸液肢體適當活動，以免針頭脫出使液體外漏，造成組織壞死。（2）合并消化道出血時，適當應用止血劑和凝血藥，可口服或鼻飼氫氧化鋁冰鹽水、凝血酶等，并密切觀察胃內容物或嘔吐物性狀，以了解出血與藥物療效情況。囑病人或家屬其嘔吐物需經(jīng)醫(yī)護人員查驗后方可傾倒。（3）在醫(yī)生指導下正確服用降壓藥，不可驟停和自行更換，亦不宜同時服用多種降壓藥，避免血壓驟降或過低致腦供血不足，如發(fā)現(xiàn)頭昏頭痛、肢體麻木、口齒不清等前驅癥狀，應及時報告醫(yī)生、5．護理方法指導（1）昏迷病人確保呼吸道通暢：①防止舌根后墜阻塞呼吸道。舌根后墜明顯時，置口咽通氣管；合并呼吸節(jié)律或深度改變時，應做好氣管插管、氣管切開、吸痰等準備。②氣道濕化，保持痰液稀化易于流出或呼出。③觀察有無惡心、嘔吐；保持平臥頭側位，防止嘔吐物堵塞呼吸道，或因誤吸而致肺部感染。④去掉假牙，保持口腔清潔，行口腔護理每日2次。⑤盡量利用翻身、拍背、負壓吸引等、幫助病人排除氣管內分泌物。（2）預防并發(fā)癥：1）保持床單元干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應注意眼、角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，以改善血液循環(huán)；每2小時翻身1次，按摩骨突及受壓處，預防壓瘡。、2）保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂，被動運動關節(jié)和按摩肢體，防止手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。3）使用熱水袋保溫時，水溫不超過50~C，外包毛巾，防止燙傷。4）插鼻飼管的病人應定時回抽胃液，以觀察有無早期上消化道出血（可送胃液潛血試驗）。5）眼瞼不能閉合時，涂金霉素眼膏，并蓋濕紗布以保護角膜，防止角膜潰瘍。（