糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療課件

糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范江蘇南通市中醫(yī)醫(yī)院沈文糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療內(nèi)容

Content定義、流行病學(xué)及分型病因、發(fā)病機制及病理學(xué)診斷處理2糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療定義

DefinitionofDPN糖尿病周圍神經(jīng)病變

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多見為：慢性遠端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”3糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療DPN概述漸進、隱匿的過程病理改變與癥狀嚴(yán)重程度不一致危害增加足部受傷的危險影響患者生活質(zhì)量(感覺異?；蛲葱陨窠?jīng)病變)4糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在1991年1月~2000年12月對24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%

的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學(xué)

EpidemiologyofDPN中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組;1991-2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析;中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報第24卷第5期5糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀6糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療7糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療重要的DPN終點事件糖尿病足病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)8糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療9糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療10糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療11糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型

ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。12糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療急性感覺性神經(jīng)病變少見因血糖急劇波動而致，如DKA

胰島素治療致血糖波動過大引起者稱為胰島素性神經(jīng)病變主觀癥狀嚴(yán)重、夜間加劇，客觀檢查無陽性發(fā)現(xiàn)13糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制

PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)14糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并發(fā)癥的信號傳導(dǎo)通路醛糖還原酶途徑心肌病變血栓形成白細(xì)胞黏附性增強基底介質(zhì)增厚細(xì)胞生長與凋亡失調(diào)血管收縮能力改變血流紊亂細(xì)胞內(nèi)高滲異常血管增生細(xì)胞功能異常與受損蛋白質(zhì)功能改變基因表達改變激活細(xì)胞信號傳導(dǎo)分子葡萄糖毒性(例如：反應(yīng)中間產(chǎn)物)蛋白激酶C途徑氧化反應(yīng)中間產(chǎn)物途徑糖基化終末產(chǎn)物途徑15糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變

PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy

節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維16糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療病理生理改變結(jié)構(gòu)改變功能異常神經(jīng)末梢軸突消失局灶性脫髓鞘軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

傳導(dǎo)速率↓感覺閾值↑軸突轉(zhuǎn)運↓感覺減退、感覺異常疼痛血管神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血小板及紅細(xì)胞聚集

血流運動期間血流不能增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力↓17糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡圖

LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A

A/A

CCA

18糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷

1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.簡單臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測結(jié)果5.皮膚神經(jīng)活檢19糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等20糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢。痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈（多見于下肢），夜間明顯。除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征周圍感覺神經(jīng)病變共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺周圍運動神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力21糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療感覺神經(jīng)損傷引起的障礙感覺神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺障礙，程度與受累神經(jīng)纖維大小有關(guān)細(xì)纖維受累為主以疼痛和感覺異常為主要癥狀疼痛異常表現(xiàn)為：鈍痛、燒勺痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂痛、壓縮痛或痙攣性疼痛，多在晚間加劇，常常影響患者入睡。感覺異常表現(xiàn)為：寒冷、發(fā)麻感、發(fā)木感、腫脹感、好似穿小鞋的緊縮感以及燒灼感粗纖維受累為主主要影響足位置覺與振動覺表現(xiàn)為：走路與站立不穩(wěn)，特別在光線不佳的環(huán)境條件下、或者閉目時更為明顯，也稱之為感覺性共濟失調(diào)踩棉花的感覺、所站地面有異樣的感覺，有時用手翻書都困難，甚至靠觸摸來分辨手中所握物體如錢幣的大小也有困難細(xì)纖維受損較粗大纖維受損更多見，但最常見的還是細(xì)纖維與粗纖維同時受累的混合型表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療運動神經(jīng)損傷引起的障礙表現(xiàn)為四肢遠端的肌力減退及肌肉萎縮癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累：控制眼球的神經(jīng)損傷，患者不能將眼晴運動到那條神經(jīng)所在的那側(cè)控制面部的神經(jīng)受累，則出現(xiàn)眼瞼下垂或者一側(cè)面部皺褶消失，或者視力或聽力會出現(xiàn)問題，眼睛不能聚焦引起復(fù)視，看物體有兩個影糖尿病性肌萎縮，又稱近端運動神經(jīng)病以下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征無感覺障礙腦脊液中蛋白增高23糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療癥狀及體征

2.局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy24糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟停或猝死。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等。25糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變體位性低血壓從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測量1次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時降低30mmHg以上，則屬于體位性低血壓靜息時心動過速靜息時90~100次/分，不受呼吸、體位改變與輕度運動影響糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自主神經(jīng)病變26糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療無痛性心梗（PMI)又稱非典型心肌梗死在整個心肌梗死過程中無胸痛癥狀，表現(xiàn)為非典型癥狀甚至無癥狀，多見于糖尿病合并冠心病患者。原因：由于糖尿病患者常合并周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)功能障礙，心臟傳入神經(jīng)受損，痛覺傳導(dǎo)緩慢，不易感到痛覺甚至沒有痛覺，在心肌缺血缺氧的情況下，繼續(xù)運動，造成心肌進一步缺血缺氧，從而誘發(fā)心梗，甚至猝死。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自主神經(jīng)病變27糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療心臟去神經(jīng)支配綜合征心率固定在80－90次／分，對輕度活動、應(yīng)激或睡眠無反應(yīng)，這說明心臟幾乎完全不受神經(jīng)支配。心臟去神經(jīng)支配為糖尿病無痛性心肌梗死的原因之一。一些糖尿病患者失去神經(jīng)支配后對腎上腺素過于敏感乃至猝死。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自主神經(jīng)病變28糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變食管運動失調(diào)：胃動力癱瘓：胃輕癱——血糖控制不穩(wěn)定的病人應(yīng)該首先懷疑胃輕癱的可能幽門痙攣：糖尿病性腹瀉：間歇出現(xiàn)，每日可多達20~30次，為大量的水瀉，一般無腹痛。便秘與腹瀉交替出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自主神經(jīng)病變29糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變膀胱排尿異常：首先是膀胱充盈感喪失，膀胱殘余尿增多，容易繼發(fā)尿道感染；而后膀胱不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱性功能障礙：50%的男性糖尿病患者，會出現(xiàn)陽痿糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自主神經(jīng)病變30糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病患者每年必須進行遠端對稱性多神經(jīng)病變的篩查，常用的檢查方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺（使用128Hz音叉）、雙側(cè)大拇趾跖側(cè)的10-g單絲壓力覺以及踝反射。每年必須至少使用一項臨床檢查來檢測神經(jīng)病變，二項臨床檢查可以提高診斷率。摘自：

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY2007糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy31糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺：測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10g單絲)進行檢測。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。10g單絲壓力覺溫度覺32糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療檢查前的注意事項房間溫度控制在30℃左右，安靜且放松檢查開始前患者在房間內(nèi)無寒冷的感覺檢查時請避開胼胝或潰瘍處請盡量使患者說出其最真實的感覺10g單纖維絲檢查33糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療幾種不同外形的10g單絲34糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療首先將單絲放在被檢者手部(或肘部、或前額)以致于讓他感覺到什么是正式檢查時他應(yīng)該感覺到的檢查部位如下圖：35糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療檢查時單絲須和皮膚表面垂直放置如下圖：均勻用力使纖維變彎曲即可（此時單絲剛好對受檢部位產(chǎn)生10g的壓力）36糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療結(jié)果評判一保護性感覺正常 每個部位能正確感知3次中的2次以上者

保護性感覺缺失

每個部位錯誤感知3次中的2次以上

附注：此為2007年國際糖尿病聯(lián)盟之評判標(biāo)準(zhǔn)，并且單足的3點中有1點缺失即可評判為缺失10g單纖維絲檢查37糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療結(jié)果評判二保護性感覺正常

10次檢查中患者能感到8次以上保護性感覺減弱

10次檢查中患者只能感到1-7次保護性感覺缺失

10次檢查中患者感到0次附注：此評判標(biāo)準(zhǔn)為密歇根篩查量表上的標(biāo)準(zhǔn)，建立在雙足采用10點檢查的基礎(chǔ)上10g單纖維絲檢查38糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。128Hz音叉振動覺39糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療首先將音叉放在被檢者手部(或肘部、或前額)以致于讓他感覺到什么是正式檢查時他應(yīng)該感覺到的檢查部位如下圖：音叉應(yīng)垂直且持續(xù)同等壓力的放置在檢查部位40糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療注意事項檢查時不能讓被檢者看到音叉以及音叉的放置位置同一部位重復(fù)檢查二次，并增加一次靜止音叉的檢查（不振動）如果被檢者在大拇趾上感覺不到振動，那么就應(yīng)該在其他就近部位也重復(fù)檢查（如：踝關(guān)節(jié)、脛骨粗?。?/p>

41糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療結(jié)果評判一振動覺正常

被檢者能正確回答3次檢查中至少2次者

振動覺異常

被檢者錯誤回答3次檢查中2次者

42糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療結(jié)果評判二振動覺正常

當(dāng)患者不能感受到振動，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動小于10秒鐘

振動覺減退

當(dāng)患者不能感受到振動，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動超過10秒鐘振動覺缺失

患者未察覺到振動的存在43糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV44糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法QST定量感覺檢查

QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能

VPT振動覺閾值測定簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評判足潰瘍風(fēng)險的重要指標(biāo)45糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法神經(jīng)功能評分：較詳細(xì)全面，如密歇根評分法包括一份由患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。46糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：

溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）47糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療診斷排除性診斷VitB12缺乏癥甲減酒精中毒尿毒癥慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變（CIDP）局部因素：腫瘤壓迫、炎癥48糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。49糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療密歇根神經(jīng)病變篩查表

Michiganneuropathyscreeninginstrument50糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療密歇根神經(jīng)病變篩查表請回答以下有關(guān)你下肢和足感覺的幾個問題:1、你的下肢或足部有麻木感嗎？2、你的下肢或足部曾經(jīng)有過灼痛的感覺嗎？3、你的雙足有感覺過敏的現(xiàn)象嗎？4、你的下肢或雙足出現(xiàn)過肌肉痛性痙攣的現(xiàn)象嗎？51糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療密歇根神經(jīng)病變篩查表(NSS)5、你的下肢或雙足出現(xiàn)過刺痛的感覺嗎？6、當(dāng)被褥接觸皮膚時你有被刺痛的感覺嗎？7、當(dāng)你淋浴時，能清楚的感知水溫的變化？8、你曾經(jīng)有過足部潰瘍嗎？9、你的醫(yī)生診斷過你患有糖尿病神經(jīng)病變嗎？10、你大部分時間會感到虛弱無力嗎？52糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療密歇根神經(jīng)病變篩查表(NSS)11、你的癥狀在夜間是否會更嚴(yán)重？12、你的下肢在走路時受過傷嗎？13、你行走時能感覺到你的雙足嗎？14、你足部的皮膚會因為太干燥而裂開嗎？15、你作過截肢手術(shù)嗎？53糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療密歇根神經(jīng)病變篩查表

MichiganNeuropathyScreeningInstrument篩查表病人版由15個問題組成由病人自己填寫1-3,5-6,8-9,11-12,14-15題每回答一個“是”將加1分，7和13題每回答一個“否”將加1分，4和10題不計分為了減少潛在的誤差，在病史調(diào)查表上將不出現(xiàn)得分信息54糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療體格檢查（密歇根篩查量表）指標(biāo)臨床表現(xiàn)得分指標(biāo)臨床表現(xiàn)得分左足外觀正常0右足外觀正常0異常1異常1左足潰瘍無0右足潰瘍無0有1有1左側(cè)踝反射存在0右側(cè)踝反射存在0存在/亢進0.5存在/亢進0.5消失1消失1左拇指振動覺存在0右拇指振動覺存在0減弱0.5減弱0.5消失1消失1左足單絲檢測正常減弱消失右足單絲檢測正常減弱消失00.5100.5155糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防

ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足部護理定期進行篩查及病情評價全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進行復(fù)查56糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進展與惡化1、嚴(yán)格控制血糖2、修復(fù)損傷的神經(jīng)3、病因治療擴張血管改善微循環(huán)改善代謝紊亂抗氧化劑補充神經(jīng)營養(yǎng)4、痛性神經(jīng)病的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy57糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等58糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%

，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要59糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要18個月通過增強神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復(fù)

常用藥如甲鈷胺60糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激是機體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內(nèi)產(chǎn)生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導(dǎo)致的組織損傷。通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E1(PGE1)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。改善代謝紊亂通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。61糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy對癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀，文法拉辛，西肽普蘭）阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀

62糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy對癥治療度洛西汀是第一個被

FDA

批準(zhǔn)用于治療

DPN

的藥物。

該藥是一種

5-HT/4去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)

,

通過抑制

5-HT4

和去甲腎上腺素再攝取來提高這些神經(jīng)遞質(zhì)的含量，起到緩解疼痛的作用；半衰期較長，大約12h，建議1日服用

1

次。普瑞巴林也是被FDA通過的用于治療糖尿病周圍神經(jīng)痛的藥物；主要用于焦慮、DPN、皰疹后神經(jīng)痛、纖維肌痛綜合征和癲癇的輔助治療。加巴噴丁是FDA通過用于治療皰疹后神經(jīng)痛，雖然沒有被FDA通過用于治療DPN，但是在臨床上則已被廣泛應(yīng)用于DPN；其機制和普瑞巴林類似。63糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療DPN篩查非常重要，在診斷DM時及以后至少每年篩查一次。篩查的常用方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺（使用128Hz音叉）、10-g單絲壓力覺以及踝反射。一旦DPN診斷成立，必須立即開始進行糖尿病足的預(yù)防。治療DPN的第一步也是很重要的一步就是首先要穩(wěn)定而且理想的控制血糖目前DPN的發(fā)病機制尚未明確，學(xué)術(shù)界只認(rèn)同是多因素的結(jié)果，所以對因治療是非常困難。凡是能改善病人生活質(zhì)量的各種治療方法都是推薦使用的。64糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療夏科氏關(guān)節(jié)病1868年法國醫(yī)生Charcot(1825-1893)首次詳細(xì)描述了發(fā)生在脊髓癆患者中的一種關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但活動無明顯受限，且無明顯疼痛為特點感覺神經(jīng)病變引起，又叫神經(jīng)營養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病65糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療發(fā)生機理自主神經(jīng)功能障礙血管擴張、血供增加破骨細(xì)胞活躍病理骨折骨質(zhì)疏松周圍神經(jīng)功能障礙失去保護性感覺關(guān)節(jié)修復(fù)障礙關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、脫位66糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療危害性關(guān)節(jié)脫位病理性骨折足部結(jié)構(gòu)破壞足畸形、潰瘍致殘、截肢67糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療與足感染相鑒別（紅、腫、熱）夏科氏關(guān)節(jié)無潰瘍傷口、皮膚完整血糖控制良好無淋巴結(jié)腫大無疼痛血供好X線骨折、碎骨、硬化足感染潰瘍、傷口血糖控制差淋巴結(jié)腫大疼痛明顯X線骨質(zhì)吸收、骨膜炎、軟組織有氣體68糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療夏科氏關(guān)節(jié)Eichenholtz分期Dissolution

松解離散Coalescence

融合Consolidation

愈合重構(gòu)69糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療臨床表現(xiàn)起病隱匿，主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和破壞非常明顯，少有疼痛和關(guān)節(jié)活動受限局部紅、腫、熱抬高患肢10min，皮膚紅緩解70糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療臨床分期急性期（相當(dāng)于Eichenholtz分期松解離散期）

6個月至1-2y關(guān)節(jié)腫脹、積液和乏力關(guān)節(jié)運動如故，不伴疼痛或疼痛輕微無發(fā)熱、局部皮溫稍升高外傷骨折后，關(guān)節(jié)部位紅腫加重，經(jīng)長期外固定等治療后仍未骨性愈合關(guān)節(jié)骨一般僅輕度損害，或有半脫位，偶有完全性脫位觸診時，可有觸及到一袋碎骨的感覺71糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療臨床分期慢性期（Eichenholtz分期融合和愈合重構(gòu)期)

患病2y以后關(guān)節(jié)腫脹長年不退，或在反復(fù)運動損傷后時輕時重，以積液腫脹畸形逐漸演變?yōu)榧鎺Хe液的骨性畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)，常有異常運動，幾乎都有脫位和半脫位骨摩擦音和骨摩擦感明顯晚期由于韌帶松弛，沒有支架幫助很難行走局部皮膚的溫覺與痛覺缺失?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)部皮膚損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨折、出血等并發(fā)癥72糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療FrontFootCalcaneusAnkle73糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療74糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療急性期處理受累關(guān)節(jié)由于缺乏神經(jīng)營養(yǎng)支配,盡量不行手術(shù)治療可采取如下措施:

減少關(guān)節(jié)面承重，盡量減輕負(fù)重早期利用支架保護病變關(guān)節(jié),能很大程度防止畸形發(fā)生藥物和其他治療二膦酸鹽可能阻滯急性期Charcot關(guān)節(jié)病發(fā)展可在嚴(yán)格無菌條件下行關(guān)節(jié)液抽吸術(shù)75糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療晚期長期保守治療無效可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)因感覺功能障礙，骨融合術(shù)成功率很低一旦決定實施，最好行加壓融合76糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療神經(jīng)修復(fù)劑

在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用

TreatedwitharemedyofrepairnervesinDiabeticPeripheralNeuropathy糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑

Methycobal?isaeffectiveremedyofrepairnerves彌可保?能高濃度地轉(zhuǎn)運入神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器，從而促進核酸和蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，修復(fù)損傷的神經(jīng)容易高濃度轉(zhuǎn)運入神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞器增強神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成促進髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成促進軸漿轉(zhuǎn)運促進軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復(fù)恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)--乙酰膽堿理論依據(jù)2024/11/778糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑

Methycobal?isaneffectiveremedyofrepairnerves病理研究顯示：彌可保有效改善神經(jīng)損害Oonishia.et.al.:ClinicalPharmacology.10(2),p.247,1979Acrylamide3weeksNotreatmentMethycobal(500μg/kg,

im.3weeks)

對照組彌可保組

＋丙烯酰胺投與3周直接證據(jù)2024/11/779糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療彌可保?是一種