醫(yī)院病歷檔案管理制度

醫(yī)院病歷檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院的病歷檔案管理工作，保護患者的隱私和權益，提高醫(yī)療質量和安全性，依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生健康部門檔案管理方法》等相關法律法規(guī)和標準，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務人員，包含醫(yī)生、護士、行政人員等。第三條定義病歷檔案：指醫(yī)院對患者的疾病診治過程和相關資料進行記錄和保管的文書資料。病歷檔案管理：指對病歷檔案的收集、整理、保管、使用、傳輸和銷毀等工作的管理。第二章病歷檔案的收集和整理第四條病歷資料的內容和完整性醫(yī)務人員應當在每次接診患者時，認真記錄患者的主訴、病史、體格檢查結果、診斷和治療方案等必需信息，確保病歷資料的完整性?；静v資料包含：患者個人信息、病情描述、醫(yī)療診斷、醫(yī)療處理、特殊檢查或治療記錄、護理記錄等必需信息。第五條病歷的書寫要求醫(yī)務人員應當依照規(guī)范的書寫要求進行病歷記錄，包含使用規(guī)定的診斷術語、避開使用模糊、不明確的詞語。病歷應當用黑色或藍色的水筆書寫，字跡清楚，不得使用紅色水筆。第六條病歷的診斷和治療方案醫(yī)生在診斷時，應當依據(jù)病情合理選擇診斷方法，并進行準確的診斷。醫(yī)生在訂立治療方案時，應當依據(jù)患者的具體情況提出科學合理的治療建議。第七條病歷的整理和歸檔每個科室應當指定專人負責病歷的整理和歸檔工作。病歷應當依照患者的就診次序進行編號，并將病歷資料歸入相應的病歷檔案袋中。病歷檔案袋應當標明患者姓名、就診日期等信息，確保病歷資料的準確歸檔。第三章病歷檔案的保管第八條病歷檔案的保管時間門急診患者病歷檔案應當保管至患者出院后5年。住院患者病歷檔案應當保管至患者出院后10年。未成年患者的病歷檔案應當保管至患者成年后5年。第九條病歷檔案的存儲方式紙質病歷檔案應當存放在醫(yī)院指定的檔案室中，確保安全可靠。電子病歷檔案應當存儲在醫(yī)院專用服務器中，確保數(shù)據(jù)的安全和完整性。第十條病歷檔案的保密性醫(yī)務人員應當嚴格遵守患者隱私保密的原則，不得將病歷檔案和相關信息泄露給未經(jīng)授權的人員。醫(yī)務人員在處理病歷檔案時，應當采取必需的保密措施，防止病歷資料被他人非法取得。第四章病歷檔案的使用和傳輸?shù)谑粭l病歷檔案的使用權限醫(yī)務人員應當依據(jù)職責和工作需要，獲得相應的病歷檔案使用權限。未經(jīng)授權的人員不得擅自查閱或復制病歷檔案資料。第十二條電子病歷的使用和傳輸醫(yī)院應當建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，確保病歷數(shù)據(jù)的安全和完整性。醫(yī)務人員在使用電子病歷時，應當嚴格遵守相關的操作規(guī)程，禁止私自修改或刪除病歷數(shù)據(jù)。在必需情況下，醫(yī)院可以通過安全加密的方式傳輸電子病歷數(shù)據(jù)。第十三條紙質病歷檔案的借閱和復制醫(yī)務人員在需要借閱病歷檔案時，應當填寫借閱申請，注明借閱目的，并由科室主任審批后方可借閱。病歷檔案的借閱時間不得超出3天，如需延期，需向檔案室提出申請并經(jīng)過批準。醫(yī)務人員在復制病歷檔案時，應當填寫復印申請，注明復印目的，并由科室主任審批后方可復印。第五章病歷檔案的銷毀和轉移第十四條病歷檔案的銷毀程序醫(yī)院依照國家相關規(guī)定和醫(yī)療垃圾管理要求，訂立病歷檔案的銷毀計劃。病歷檔案的銷毀應當由指定的人員進行，并記錄銷毀日期和銷毀數(shù)量。第十五條病歷檔案的轉移程序醫(yī)院在病歷檔案轉移前應訂立認真的轉移計劃，確保病歷檔案的完整性和安全性。病歷檔案的轉移應當由指定的人員進行，并記錄轉移日期和轉移數(shù)量，接收方應簽署接收確認。第十六條病歷檔案的檔案管理評估醫(yī)院應定期對病歷檔案管理工作進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。檔案管理評估結果應進行記錄，并向醫(yī)務委員會匯報。第六章附則第十七條違規(guī)處理對不依照本規(guī)章制度要求進行病歷檔案管理，泄露病歷隱私，竄改病歷記錄等違規(guī)行為，醫(yī)院將依據(jù)相關規(guī)定進行處理，并承當相應的法律責任。第十八條生效和修訂本規(guī)章制度自公布之日起生效，并由醫(yī)院檔案管理部門負責解釋和修訂。以上規(guī)章制度經(jīng)過醫(yī)院領導小組討論通過并公告于醫(yī)院內部生效。注意：本制度