醫(yī)院病歷檔案管理制度

醫(yī)院病歷檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院的病歷檔案管理工作，保護(hù)患者的隱私和權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性，依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康部門檔案管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員等。第三條定義病歷檔案：指醫(yī)院對(duì)患者的疾病診治過程和相關(guān)資料進(jìn)行記錄和保管的文書資料。病歷檔案管理：指對(duì)病歷檔案的收集、整理、保管、使用、傳輸和銷毀等工作的管理。第二章病歷檔案的收集和整理第四條病歷資料的內(nèi)容和完整性醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在每次接診患者時(shí)，認(rèn)真記錄患者的主訴、病史、體格檢查結(jié)果、診斷和治療方案等必需信息，確保病歷資料的完整性?；静v資料包含：患者個(gè)人信息、病情描述、醫(yī)療診斷、醫(yī)療處理、特殊檢查或治療記錄、護(hù)理記錄等必需信息。第五條病歷的書寫要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)范的書寫要求進(jìn)行病歷記錄，包含使用規(guī)定的診斷術(shù)語、避開使用模糊、不明確的詞語。病歷應(yīng)當(dāng)用黑色或藍(lán)色的水筆書寫，字跡清楚，不得使用紅色水筆。第六條病歷的診斷和治療方案醫(yī)生在診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情合理選擇診斷方法，并進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。醫(yī)生在訂立治療方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的具體情況提出科學(xué)合理的治療建議。第七條病歷的整理和歸檔每個(gè)科室應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的整理和歸檔工作。病歷應(yīng)當(dāng)依照患者的就診次序進(jìn)行編號(hào)，并將病歷資料歸入相應(yīng)的病歷檔案袋中。病歷檔案袋應(yīng)當(dāng)標(biāo)明患者姓名、就診日期等信息，確保病歷資料的準(zhǔn)確歸檔。第三章病歷檔案的保管第八條病歷檔案的保管時(shí)間門急診患者病歷檔案應(yīng)當(dāng)保管至患者出院后5年。住院患者病歷檔案應(yīng)當(dāng)保管至患者出院后10年。未成年患者的病歷檔案應(yīng)當(dāng)保管至患者成年后5年。第九條病歷檔案的存儲(chǔ)方式紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)當(dāng)存放在醫(yī)院指定的檔案室中，確保安全可靠。電子病歷檔案應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在醫(yī)院專用服務(wù)器中，確保數(shù)據(jù)的安全和完整性。第十條病歷檔案的保密性醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守患者隱私保密的原則，不得將病歷檔案和相關(guān)信息泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。醫(yī)務(wù)人員在處理病歷檔案時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取必需的保密措施，防止病歷資料被他人非法取得。第四章病歷檔案的使用和傳輸?shù)谑粭l病歷檔案的使用權(quán)限醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)職責(zé)和工作需要，獲得相應(yīng)的病歷檔案使用權(quán)限。未經(jīng)授權(quán)的人員不得擅自查閱或復(fù)制病歷檔案資料。第十二條電子病歷的使用和傳輸醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，確保病歷數(shù)據(jù)的安全和完整性。醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的操作規(guī)程，禁止私自修改或刪除病歷數(shù)據(jù)。在必需情況下，醫(yī)院可以通過安全加密的方式傳輸電子病歷數(shù)據(jù)。第十三條紙質(zhì)病歷檔案的借閱和復(fù)制醫(yī)務(wù)人員在需要借閱病歷檔案時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請(qǐng)，注明借閱目的，并由科室主任審批后方可借閱。病歷檔案的借閱時(shí)間不得超出3天，如需延期，需向檔案室提出申請(qǐng)并經(jīng)過批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員在復(fù)制病歷檔案時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫復(fù)印申請(qǐng)，注明復(fù)印目的，并由科室主任審批后方可復(fù)印。第五章病歷檔案的銷毀和轉(zhuǎn)移第十四條病歷檔案的銷毀程序醫(yī)院依照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療垃圾管理要求，訂立病歷檔案的銷毀計(jì)劃。病歷檔案的銷毀應(yīng)當(dāng)由指定的人員進(jìn)行，并記錄銷毀日期和銷毀數(shù)量。第十五條病歷檔案的轉(zhuǎn)移程序醫(yī)院在病歷檔案轉(zhuǎn)移前應(yīng)訂立認(rèn)真的轉(zhuǎn)移計(jì)劃，確保病歷檔案的完整性和安全性。病歷檔案的轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)由指定的人員進(jìn)行，并記錄轉(zhuǎn)移日期和轉(zhuǎn)移數(shù)量，接收方應(yīng)簽署接收確認(rèn)。第十六條病歷檔案的檔案管理評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷檔案管理工作進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。檔案管理評(píng)估結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄，并向醫(yī)務(wù)委員會(huì)匯報(bào)。第六章附則第十七條違規(guī)處理對(duì)不依照本規(guī)章制度要求進(jìn)行病歷檔案管理，泄露病歷隱私，竄改病歷記錄等違規(guī)行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十八條生效和修訂本規(guī)章制度自公布之日起生效，并由醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂。以上規(guī)章制度經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組討論通過并公告于醫(yī)院內(nèi)部生效。注意：本制度