邊緣型人格障礙

邊緣性人格障礙上海市心理咨詢中心

張海音西安精神分析連續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目1邊緣性人格障礙Pinel最早1801年的觀察；1890年美國(guó)人Rosse第一次使用“邊緣”這個(gè)詞來形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者；1907年Kraepelin認(rèn)為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)；1928年Reich強(qiáng)調(diào)性格障礙，尤其是有沖動(dòng)性格的人都是邊緣患者；1930年美國(guó)很多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者；2邊緣性人格障礙1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并開始總結(jié)邊緣人格的癥狀；Deutsch于1942年提出asif人格；1949年，Hoch和Polatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來描述一組患者，后Schmideberg把他們命名為“邊緣”者；1954年Knight結(jié)合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來描述、分析、治療邊緣患者；3邊緣性人格障礙Zetzel于1968年提出so-callgoodhysteric；Winnicott于1965年，Laing于1960年提出falseself。Rey于1994年提出BPD在伊底帕斯和前伊底帕斯的邊緣；精神病和神經(jīng)癥的邊緣；女性和男性的邊緣；P-S位置和D位置的邊緣；害怕客體和需求客體的邊緣；內(nèi)在世界和外在世界的邊緣；身體與心智的邊緣。4邊緣性人格障礙在1948年作為診斷實(shí)體進(jìn)入DSM-I中，當(dāng)時(shí)的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”。1968年的DSM-II中取消。1980年DSM-III中，邊緣型人格障礙的診斷取代了循環(huán)型人格障礙，并保留至現(xiàn)在的DSM-IV-TR。在ICD-10中，它與“沖動(dòng)型”一起歸入情感不穩(wěn)定型人格障礙。CCMD-3沒有這一診斷名稱，但有情緒不穩(wěn)型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，兼有ICD-10中沖動(dòng)型及邊緣型人格障礙各4個(gè)條目。5邊緣性人格障礙主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征的一種復(fù)雜而又嚴(yán)重的精神障礙。6紊亂的自我身份認(rèn)同

“我是誰”、“我是怎么樣的人”、“我要到哪里去”。缺乏自我目標(biāo)和自我價(jià)值感，低自尊。7不穩(wěn)定的、快速變化的心境

憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮感和全能感之間搖擺不定、空虛感和孤獨(dú)感。8顯著的分離焦慮

“手拿臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去”，非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄。

9沖突的親密關(guān)系

在親密關(guān)系中會(huì)在兩個(gè)極端間擺動(dòng)。一方面非常依賴對(duì)方，一方面又總是和親近的人爭(zhēng)吵。一會(huì)覺得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說的一錢不值。

10沖動(dòng)性

酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人，沖動(dòng)性的自毀、自殺行為。

11應(yīng)激性的精神病性癥狀短暫片段的妄想12診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5項(xiàng)：

1.瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷)。2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。3.身份(認(rèn)同)紊亂：自我形象或自我意識(shí)出現(xiàn)明顯。的、持續(xù)的不穩(wěn)定(不包括正常的青春期時(shí)的不確定性）。13診斷標(biāo)準(zhǔn)4.至少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)性(例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷行為)。5.反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。6.明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定(如嚴(yán)重的發(fā)作性煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個(gè)小時(shí)且很少超過幾天)。14診斷標(biāo)準(zhǔn)7.長(zhǎng)期的空虛感8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈憤怒，或難以控制憤怒(如頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復(fù)地打架)9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。15患病率美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查1-2％，也有高達(dá)8%的調(diào)查。在精神科門診病人的10％，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，約70%為女性，30%為男性。約有9%的患者會(huì)自殺死亡，這個(gè)比例是一般人群的50倍。16Kernberg：脆弱的自我：不能忍受焦慮，不能控制沖動(dòng)，缺乏升華途徑。次級(jí)思考轉(zhuǎn)換到初級(jí)思考。象嬰兒一樣防御。原始防御機(jī)制：分裂、投射認(rèn)同、理想化、否認(rèn)、全能、貶抑。病態(tài)的內(nèi)在客體關(guān)系。16-24個(gè)月（復(fù)合期）的問題。17心理病因?qū)W缺陷-沖突模式來自于早期，尤其是嬰兒與照育者分離時(shí)期的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。18心理病因?qū)W這樣的自我缺陷的孩子會(huì)遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對(duì)客體既依賴又恐懼的沖突，為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會(huì)使用原始防御機(jī)制來適應(yīng)生活。而這些防御機(jī)制又進(jìn)一步強(qiáng)化的邊緣病理性很少能夠渡過青春期的心理危機(jī)，從而成年后成長(zhǎng)為邊緣人格障礙患者。19移情焦點(diǎn)治療（TFP）20理解治療中移情關(guān)系在此時(shí)此地的情景中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系，從而造成了人際關(guān)系的困難。特別是在和治療師的移情關(guān)系中表現(xiàn)出來，通過治療師對(duì)移情的處理，患者能夠整合那些分裂或投射出去的心理成分，從而獲得康復(fù)。21治療策略聚焦于身份認(rèn)同彌散和原始性防御機(jī)制的解決和整合，通過識(shí)別和修通移情情景中原始成分，讓患者逐漸整合，形成正常的身份認(rèn)同。22治療策略一：定義主要客體關(guān)系十個(gè)典型的患者-治療師移情配對(duì)：

破壞性的壞小孩—懲罰性的，施虐父母；被控制被激怒的小孩—控制性的父母；沒人要的小孩—不關(guān)心、自我為中心的父母；有缺陷、沒價(jià)值的小孩—看不起人的父母；受虐待者—施虐的攻擊者；23十個(gè)典型的患者-治療師移情配對(duì)：被性侵害者—攻擊者，強(qiáng)奸者；被剝奪的小孩—自私的父母；失控的、憤怒的小孩—無能的父母；調(diào)皮的、性興奮的小孩—閹割性的父母；依賴的、滿足的小孩—溺愛的、贊賞的父母。24治療策略二、觀察和解釋患者角色的逆轉(zhuǎn)三、觀察和解釋那些相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)的聯(lián)系如：患者有時(shí)候和治療師的關(guān)系是“依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母”，有時(shí)候又是“受虐待者——施虐的攻擊者”關(guān)系，這就需要解釋這兩種配對(duì)模式的關(guān)系。四、整合分裂出去的部分客體25選擇優(yōu)先主題

1、阻礙移情探索的主題自殺或謀殺威脅明顯干擾治療持續(xù)性事件（如經(jīng)濟(jì)困難，準(zhǔn)備離開居住地，要求減少治療頻率）不真誠(chéng)或有意說話有所保留（如對(duì)治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時(shí)間沉默）破壞治療合約（如同意會(huì)見輔助治療師又不去，不服用藥物）會(huì)面中的輔助行動(dòng)（如破壞治療室設(shè)備，拒絕在治療結(jié)束離開治療室，吼叫）兩次會(huì)面間的輔助行動(dòng)非情感性的主題或微不足道的瑣事26選擇優(yōu)先主題2、明顯的移情表現(xiàn)a．口頭討論涉及治療師b．內(nèi)心的輔助行動(dòng)（如擺出明顯的誘惑性姿勢(shì)）c．暗指治療師（如提到其他醫(yī)生）3、非移情性，無很多情緒的主題2