脛骨平臺骨折-4

袁勛

2012-12-12脛骨平臺骨折一、病例1.患者，王善華，女，48歲，因“摔傷致右小腿腫痛、活動受限3小時”于2012-11-24入院。2.既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。3.查體：右小腿上段腫脹明顯，活動受限，壓痛（+），縱向叩擊痛（+），可捫及骨擦感，未及反?；顒?，浮髕試驗（-）?；贾┥已\正常，右踇背伸肌力V級，足背動脈搏動正常，未及神經(jīng)感覺障礙。4.輔助檢查：X片、三維CT示：右脛骨平臺骨折。X線片觀：正位片側(cè)位片三維CT片觀：前后脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折(fractureoftibialplateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時脛骨平臺骨折常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。解剖特點脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)。

脛骨平臺亦稱脛骨髁，內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關(guān)節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約10°的傾斜。平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨。脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱。股骨內(nèi)髁呈半圓形，股骨外髁的前部略呈方形，后部呈圓形。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，股骨髁的前部于脛骨平臺相接觸，內(nèi)髁與內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面相吻合，外側(cè)平臺外緣超過股骨外髁約0.5cm。內(nèi)側(cè)平臺骨折以整塊劈裂或塌陷移位多見，外側(cè)平臺骨折以中部塌陷及邊緣劈裂移位多見。致傷原因暴力使脛骨平臺和股骨髁相互撞擊所致。1、外翻應(yīng)力股骨外髁撞擊脛骨外側(cè)外髁骨折2、垂直壓力股骨兩髁向下沖壓T型或Y型骨折3、內(nèi)翻應(yīng)力股骨內(nèi)髁撞擊脛骨內(nèi)側(cè)內(nèi)髁骨折輕微創(chuàng)傷老年人高能量創(chuàng)傷中青年臨床表現(xiàn)及診斷膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙。查體要注意軟組織損傷情況及是否合并側(cè)副韌帶的損傷。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。MRI、螺旋CT及三維重建。查體判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應(yīng)重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。評價肢體神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷，檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。踝肱動脈指數(shù)小于0.9，提示動脈損傷（正常大于1.1）踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）是血管外科最常用、最簡單的一種檢查方法，通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。正常人休息時踝肱指數(shù)的范圍為0.9~1.3。脛骨平臺骨折分型以骨折的x線表現(xiàn)為分型依據(jù)：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。它的特點是簡單實用，臨床上應(yīng)用起來很方便。它把脛骨平臺骨折分為六型，每一型都有相對應(yīng)的手術(shù)入路和固定方法，并且預(yù)后相同。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型是典型的低能量損傷造成的，而復(fù)雜的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，則是由高能量損傷造成的。Schatzker分型Ⅰ型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并壓縮骨折）:側(cè)方的楔形骨折移位，并有關(guān)節(jié)面的向下移位Ⅲ型（單純中央壓縮骨折）：皮質(zhì)完整，關(guān)節(jié)面壓縮Ⅳ型（內(nèi)髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折Ⅴ型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離Ⅰ型外側(cè)平臺單純劈裂骨折．常見于年輕人Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂合并壓縮性骨折Ⅲ型：外側(cè)平臺單純壓縮性骨折Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂骨折或塌陷骨折V型：雙側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折Ⅵ型：關(guān)節(jié)面伴干骺端或脛骨干骨折后果1、單側(cè)髁骨折下陷，致膝關(guān)節(jié)向該側(cè)傾斜，為外翻或內(nèi)翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關(guān)節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側(cè)副韌帶亦相對松弛，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定4、關(guān)節(jié)內(nèi)出血，如再加以外固定，出血與髕上囊粘連，使膝關(guān)節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙脛骨平臺骨折的治療目標(biāo)：1、獲得平整的關(guān)節(jié)面2、正常的力線3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合4、功能范圍的活動5、最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎治療方法非手術(shù)治療：1、適應(yīng)征：脛骨平臺骨折無移位或骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm、粉碎骨折或不宜切開復(fù)位骨折。2、跟骨牽引(重量3-5kg，牽引時間4-6周)2、閉合復(fù)位后好、管型石膏、支具固定(固定4周，8-10周開始負(fù)重)

手術(shù)指征任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復(fù)位內(nèi)固定

Hokonen提出：

關(guān)節(jié)面塌陷>2mm，或平臺增寬>5mm

還需考慮：患者年齡、既往生活質(zhì)量、生活能力、合并內(nèi)科疾病及患者期望值，醫(yī)生經(jīng)驗、器械條件。手術(shù)方法撬撥復(fù)位石膏外固定術(shù)經(jīng)皮復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定術(shù)外固定支架固定接骨板螺絲釘固定MIPPO技術(shù)固定（經(jīng)皮放置鋼板的內(nèi)固定技術(shù)）關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定內(nèi)、外聯(lián)合固定手術(shù)時機(jī)1.急診手術(shù)：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。2.低能量損傷可以一期手術(shù)治療，而對于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術(shù)時機(jī)必須進(jìn)行調(diào)整，比較復(fù)雜的骨折尤其是粉碎很嚴(yán)重的骨折最好將手術(shù)適當(dāng)推遲。3.如果手術(shù)推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進(jìn)行固定，因為它們可導(dǎo)致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應(yīng)對骨折進(jìn)行牽引，最好應(yīng)用外固定架進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定，直到手術(shù)為止。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術(shù)前常規(guī)攝患膝前后位與側(cè)位X線片三維CT重建有助于手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案的確定膝關(guān)節(jié)MRI檢查，有助于了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損傷患肢妥善固定，并適當(dāng)抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術(shù)先整復(fù)遠(yuǎn)端，再整復(fù)近端近端用拉力松質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)端用拉力皮質(zhì)骨螺釘固定抬起塌陷骨折塊，塌陷區(qū)空腔植骨用內(nèi)固定或螺釘由外向內(nèi)，沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定抬起塌陷骨折塊，塌陷區(qū)空腔植骨，劈裂骨折復(fù)位，螺絲釘固定老年骨質(zhì)疏松者可用L形和T形支撐鋼板固定先整復(fù)較重移位側(cè)平臺主要骨折面，再整復(fù)較輕側(cè)及較大骨折塊，盡量回復(fù)平整平臺面移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕側(cè)用短鋼板固定并發(fā)癥早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成晚期：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)纖維化、強(qiáng)直等康復(fù)鍛煉麻醉消失后即主動行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，股四頭肌的等長收縮鍛煉術(shù)后2天內(nèi)著重進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)最大限度有節(jié)奏地伸屈踝關(guān)節(jié)術(shù)后第1天即可行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動活動度：一般第1～3天0～3O°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，2周后屈膝達(dá)90°術(shù)后2周拆線準(zhǔn)備出院，繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，指導(dǎo)患者扶攔桿做下蹲練習(xí)及上下樓梯練習(xí)，20min/次，3～4次／d，強(qiáng)調(diào)以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔的原則。注意上樓時先上健側(cè)腿，下樓時先下患側(cè)腿脛骨平臺骨折手術(shù)療效不佳的分析一、手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)選擇不當(dāng)二、術(shù)前檢查不完善三、內(nèi)固定選擇不當(dāng)四、未充