肺栓塞病人的護理-5

肺栓塞病人的急救護理2019年1月2日急診科培訓(xùn)目標：N0N1層級：1、掌握肺栓塞的概念及臨床表現(xiàn)2、了解肺栓塞的發(fā)病機制、護理要點N2N3層級：1、掌握肺栓塞患者的護理要點2、掌握肺栓塞患者溶栓護理

概念肺栓塞（PE):是各種栓子堵塞肺動脈或其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征。大多數(shù)肺栓塞由血栓引起，但也可以由脂肪、羊水、空氣等所致。肺血栓栓塞癥（PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺梗死(PI):為肺動脈發(fā)生栓塞后，如其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的標題

肺血栓栓塞

深靜脈血栓肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高不經(jīng)治療死亡率高：達20%-30%明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%病因1.血栓來源（下腔靜脈徑路、上下腔靜脈徑路或右心腔的血栓）2.大部分來源于深靜脈血栓脫落3.近年來，由于PICC的使用，來源于上腔靜脈徑

路的血栓較前增多。靜脈血液淤滯長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素發(fā)病機制1、血流動力學(xué)改變2、呼吸功能不全3、肺梗死4、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病情的嚴重輕度取決于上述機制的綜合作用，栓子的大小和數(shù)量，栓塞次數(shù)及間隔時間，是否同時存在其他心肺疾病等對發(fā)病過程和預(yù)后有重要影響。病理生理機制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng)

重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至

呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺

動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左

心功能肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重肺血管通透性增加靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。3.血栓形成肺動脈血栓的形成栓子血栓遷移溶解/機化擴展

大面積栓塞(>50%的肺循環(huán))–嚴重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有癥狀的非大面積栓塞–呼吸衰竭

無癥狀PE–無癥狀重復(fù)–肺動脈高壓栓塞導(dǎo)致:1嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓分布量的多少不呈平行關(guān)系2嚴重程度與急性肺栓塞早期）死亡危險程度密切相關(guān)。靜脈血栓形成:臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞(PE)血栓血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈

臨床表現(xiàn)癥狀：1、不明原因的呼吸困難（最常見）2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛行胸痛3、暈厥：可謂肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5、咯血：常為小量咯血，大咯血少見。肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血同時出現(xiàn)6、咳嗽：早期未干咳，或伴有少量白痰。體征：1、呼吸系統(tǒng)體征2、循環(huán)系統(tǒng)體征3、發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)可達38攝氏度以上深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)：如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可以伴有患肢腫脹，周靜增粗、疼痛感或壓痛，皮膚色素沉著，和行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺栓塞臨床分型1.急性肺血栓栓塞癥：高危（大面積）：休克、低血壓為主要臨床表現(xiàn)，收縮壓<90mmHg,或于基線值相比，下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上中危（次大面積）：未出現(xiàn)休克和低血壓，但存在有心功能不全和或心肌損傷。低危（非大面積）：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全和心肌損傷，病死率<1%。2、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：常表現(xiàn)為呼吸困難，乏力，運動耐力下降，后期出現(xiàn)有心衰竭的臨床表現(xiàn)。影像學(xué)檢查X線胸片螺旋CT:確診手段（肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損）放射性核素肺通氣/血流灌注掃描核磁共振或肺動脈造影肺動脈造影：經(jīng)典方法，有創(chuàng)，非首選。輔助檢查常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析血漿D-二聚體心電圖胸部X線平片

動脈血氣分析肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥大部分病人有低碳酸血癥也可完全正常血漿D-二聚體

正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在，D-二聚體小于500ug/L可以除外PE腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預(yù)測價值較低，不能用來診斷PE心電圖竇性心動過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置SI，QⅢ，TⅢ征（I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈大Q波且T波倒置等）電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片1、肺動脈阻塞征2、肺動脈高壓及右心擴大征3、肺組織繼發(fā)改變4、X線胸片也可“完全正常”

肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ鸆T肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；

直接征象陽性可確診PTE

診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。急性肺栓塞的治療一、急救措施

一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。糾正急性右心衰竭防治休克。改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療二、溶栓治療1、溶栓指征2、絕對禁忌癥3、相對禁忌4、常用溶栓藥物①尿激酶

②鏈激酶急性肺栓塞的治療三、抗凝治療：常用抗凝藥有肝素低分子肝素鈉華法林其它治療1、肺動脈血栓摘除術(shù)2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓3、靜脈濾器請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。下腔靜脈濾器肺栓塞的護理評估一般護理密切觀察動態(tài)病情溶栓護理心理護理病史收集危險因素分析了解肺栓塞的癥狀和體征常見護理問題1、氣體交換受損：與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（休息，給氧，監(jiān)測呼吸、意識、循環(huán)、心電活動）2、焦慮：與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關(guān)一般護理絕對臥床2-3周，45°半臥位或健側(cè)臥位有效制動

避免胸腹壓增加的因素建立兩條靜脈通道病情觀察嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖觀察胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，雙下肢腿圍

按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入量溶栓護理治療前向家屬介紹治療目的方法及注意事項動態(tài)觀察凝血功能，溶栓治療后每2-4小時一次溶栓治療最主要的并發(fā)癥是出血，最常見的出血部位為血管穿刺處，最嚴重的出血包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血。濾器植入術(shù)后護理穿刺部位護理

敷料覆蓋固定、沙袋加壓24h局部敷料，保持清潔干燥肢體循環(huán)

濾器置入后如無抗凝禁忌仍需抗凝

1平臥24h，患肢抬高，術(shù)側(cè)肢體制動，保持伸直位12h以上置管部位屈膝屈髖，活動不宜超過20°～30°間斷按壓足部及小腿部肌肉