肝源性糖尿病

肝源性糖尿病

消化內(nèi)科張小茜1概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療主要內(nèi)容2一、概念肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)廣泛損傷時(shí)必然伴有糖代謝紊亂。由于肝臟病變引發(fā)的糖代謝異常，機(jī)體出現(xiàn)葡萄糖耐量減低或血糖升高，甚至出現(xiàn)糖尿病樣表現(xiàn)，但該糖尿病與原發(fā)性糖尿病不同，稱為肝源性糖尿病。

3二、病因肝炎慢性肝炎慢性重癥肝炎肝硬化乙肝肝硬化酒精性肝硬化丙肝肝硬化自身免疫肝硬化隱源性肝硬化4

未完全清楚胰島素受體異常：肝病時(shí)肝細(xì)胞受損肝細(xì)胞膜上的特異性受體胰島素與其結(jié)合的機(jī)會(huì)和能力胰島素抵抗：Samols研究證實(shí)，慢性肝病患者靶細(xì)胞對(duì)內(nèi)生胰島素有抵抗性，此時(shí)胰島素作用相對(duì)不足。

也有人認(rèn)為慢性肝病患者體內(nèi)胰島素是低生物活性。結(jié)合能力低，敏感性也下降，不能充分發(fā)揮作用。三、發(fā)病機(jī)理5三、發(fā)病機(jī)理升糖激素增多包括生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、甲狀腺素等，主要是胰高血糖素。以上激素均在肝臟還原或者降解，肝病時(shí)這些激素的分解代謝降低，血糖升高。酶活性異常肝功減退時(shí)，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸激酶、輔酶A、輔酶Ⅰ等參與糖代謝的酶活性下降，影響葡萄糖的利用和吸收，使血糖升高。6三、發(fā)病機(jī)理肝硬化門—體分流腸道吸收的葡萄糖通過(guò)側(cè)枝循環(huán)直接進(jìn)入腔靜脈，引起血糖升高。胰腺損害慢性肝病可并發(fā)胰腺損害，如胰腺炎癥等，晚期可致胰島纖維化及透明變性，造成胰島分泌障礙，導(dǎo)致糖尿病。這種情況較少見(jiàn)。近年報(bào)道HCV導(dǎo)致的慢性肝病，糖尿病發(fā)病率明顯高于HBV感染者，可達(dá)10倍以上?，F(xiàn)已證實(shí)HCV可侵犯胰腺B細(xì)胞，導(dǎo)致胰島功能障礙。7三、臨床特點(diǎn)

1、臨床癥狀食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、體重減輕等原發(fā)肝病的表現(xiàn)或出現(xiàn)慢性肝病并發(fā)癥的表現(xiàn)，只有少數(shù)可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀。

因此：急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖檢測(cè)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，慢性肝病病程在1年以上者要定期做血糖檢測(cè)，肝硬化患者也要在每次復(fù)查時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行檢測(cè)。8三、臨床特點(diǎn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：血漿白蛋白降低，球蛋白升高。A/G倒置膽紅素可升高r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)可輕至中度增高ALT,AST可升高，與炎癥和壞死有關(guān)凝血功能檢測(cè)：PT、APTT等延長(zhǎng)血糖檢測(cè)：空腹血糖可正常或者升高9臨床特點(diǎn)

OGTT試驗(yàn)：肝硬化患者60—80%患者出現(xiàn)糖耐量異常，30%左右出現(xiàn)糖尿?。阂葝u素釋放試驗(yàn)：胰島素分泌呈高峰延遲,峰值多在2h或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn),且肝源性糖尿病為高反應(yīng)型,呈現(xiàn)高基礎(chǔ)值血癥型，各時(shí)間段均高2型糖尿病。10三、臨床特點(diǎn)3.肝功能分級(jí)：依據(jù)Child-Pugh分級(jí)。A級(jí)≤6分、B級(jí)7～9分、C級(jí)≥10分肝功能B級(jí)、C級(jí)在肝源性糖尿病組居多,慢性肝病無(wú)糖尿病組A級(jí)多見(jiàn),說(shuō)明肝功能狀況與糖代謝紊亂密切相關(guān)。肝功能越差,靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降,胰島素抵抗加重,從而導(dǎo)致糖代謝紊亂。國(guó)外研究也證明，肝源性糖尿病常繼發(fā)于嚴(yán)重的肝功能損傷。11三、臨床特點(diǎn)4.并發(fā)癥：各種肝硬化的并發(fā)癥包括上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合癥等在肝源性糖尿病患者中均有高于肝硬化無(wú)糖尿病患者的報(bào)道。12美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生；

2.肝功能和血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致；

4.無(wú)糖尿病家族史，無(wú)垂體、腎上腺、甲狀腺病,5.有肝病的臨床表現(xiàn)、生化檢查或組織學(xué)變化,血糖、尿糖升高；

6.排除利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。四、診斷與鑒別診斷13四、診斷與鑒別診斷肝源性糖尿病的診斷，主要是對(duì)肝病患者應(yīng)想到糖尿病的可能，對(duì)可疑患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)糖尿病家族史，糖尿病與肝病的關(guān)系，何時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，并做相關(guān)檢查。在原有慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)空腹血糖明顯升高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)考慮肝源性糖尿病?？崭寡俏催_(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)作OGTT試驗(yàn)?？崭寡獫{胰島素升高，胰島素釋放試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，可確定診斷。14四、診斷與鑒別診斷肝病與糖尿病的存在形式肝病與糖尿病同時(shí)存在可能有多種原因：1.慢性肝病引起的肝源性糖尿病2.原發(fā)性糖尿病引起肝病3.某些疾病同時(shí)并發(fā)肝病和糖尿病血色病、慢性胰腺炎、自身免疫性疾病內(nèi)分泌疾?。杭卓?、Cushing綜合癥15肝源性糖尿病與原發(fā)性糖尿比較

肝源性糖尿病

原發(fā)性糖尿病

遺傳史與發(fā)病15%以下，肝硬化是主要25%以上，致病危險(xiǎn)基因及增強(qiáng)發(fā)病危險(xiǎn)因子易感基因

病理生理B細(xì)胞數(shù)可正常，，胰島素B細(xì)胞缺乏，胰島素不足，未能能抗酮體生成，但不能阻斷限制胰高血糖素或?qū)垢翁羌巴葝u素抵抗。體的過(guò)量產(chǎn)生。

胰島細(xì)胞漿抗體陰性陽(yáng)性

胰島B細(xì)胞產(chǎn)物少數(shù)胰島素原轉(zhuǎn)化為胰島素胰島素分子結(jié)構(gòu)異常

異常不完全。胰島素生成指數(shù)增高或偏低較明顯降低

血漿胰島素和C肽增高降低血漿胰高血糖素相對(duì)增高相對(duì)或絕對(duì)增高

臨床癥狀糖耐量損害代謝紊亂，糖尿病狀態(tài)，多見(jiàn)并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥少見(jiàn)胰島素對(duì)胰高血不能糾正可糾正糖素異常的糾正16五、治療病因治療治療原有肝病，改善肝功能，治療感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。不可忽視肝病本身的治療（保肝、抗病毒等），隨著肝病好轉(zhuǎn)，肝源性糖尿病往往相應(yīng)好轉(zhuǎn)。飲食治療原則與原發(fā)性糖尿病疾病相同，但應(yīng)適合糖尿病又要適合肝病。飲食控制是最為重要的基礎(chǔ)治療，輕癥患者通過(guò)飲食控制即可使得血糖恢復(fù)正常。飲食控制的重點(diǎn)是低脂、適當(dāng)糖和增加蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的攝入。糖類（60-65%）蛋白質(zhì)（12-15%）脂肪（25-30%）。禁用糖皮質(zhì)激素和酒類。17五、治療藥物治療：輕、中度血糖升高（6.6-8.3mmol/L）：可暫不給藥物治療，主要依靠飲食控制，輔以運(yùn)動(dòng)療法來(lái)促使血糖恢復(fù)正常。適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體組織對(duì)血糖的利用和轉(zhuǎn)化，有利于更好控制血糖。如果無(wú)效用藥物治療。1.磺脲類：適用于非胰島素依賴型，但對(duì)此藥物過(guò)敏、肝腎功能障礙、白細(xì)胞減少者慎用。絕大多數(shù)磺脲類及雙胍類降糖藥物均有不同程度的肝毒性，但是服用格列喹酮（糖適平）較為安全，長(zhǎng)期使用對(duì)肝腎功能的損傷小。肝源性糖尿病患者如果不選擇胰島素，可選用糖適平治療。18五、治療2.雙胍類：適用于肥胖的非胰島素依賴型但重癥糖尿病、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒、急性感染、肝腎功能障礙、心肺功能不良、慢性消化道疾病不宜應(yīng)用。3.α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平），適用于非胰島素依賴型餐后血糖升高者，可用于肝源性糖尿病，無(wú)全身毒性反應(yīng)。不良反應(yīng)腹瀉、腹脹、噯氣，但嚴(yán)重肝、腎功能不全應(yīng)慎用。19五、治療4.胰島素增敏劑噻唑烷二酮衍生物：目前公認(rèn)的防治非胰島素依賴型糖尿病及胰島素抵抗綜合癥作用全面的藥物，有心衰或者肝病者不用或慎用。5.胰島素：適用于肝源性糖尿病。對(duì)肝源性糖尿病較重者，或口服降糖藥無(wú)效者可用。治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。20五、治療文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)空腹血糖≥10.0mmol/L,或餐后≥13.0mmol/L或有其他并發(fā)癥時(shí),用胰島素治療(用胰島素不僅能降低血糖,且能使血清蛋白增加,短期內(nèi)改善肝功能