年臨床檢驗(yàn)技師考試生化檢驗(yàn)第十二章重要考點(diǎn)

1、2017年臨床檢驗(yàn)技師考試生化檢驗(yàn)第十二章重要考點(diǎn)胰腺是人體內(nèi)僅次于肝臟的第二大外分泌器官，胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌雙重功能。其外分泌功能主要由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管壁細(xì)胞完成，分泌胰液至十二指腸參與食物的消化。胰腺的內(nèi)分泌功能主要由散在于胰腺的腺泡組織之間的胰島細(xì)胞完成，分泌胰島素、胰高血糖素和胰多肽等激素。胰島細(xì)胞分為5種功能不同的細(xì)胞類型：A細(xì)胞(細(xì)胞)占胰島細(xì)胞的20%，分泌胰高血糖素；B細(xì)胞(細(xì)胞)數(shù)量最多，約占75%，分泌胰島素；D細(xì)胞(細(xì)胞)占胰島細(xì)胞的5%左右，分泌生長抑素；D1細(xì)胞和PP細(xì)胞數(shù)量極少。各種胰島細(xì)胞對物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)及維持血糖水平的作用見表16-1。表16-1 胰腺主要內(nèi)分

2、泌激素生理功能表激素分子量分泌細(xì)胞生理功能胰島素5 700胰島B細(xì)胞促進(jìn)組織細(xì)胞攝取、貯存和利用葡萄糖、抑制糖異生促進(jìn)脂肪合成、抑制脂肪水解促進(jìn)蛋白質(zhì)與核酸的合成和儲(chǔ)存胰高血糖素3 485胰島A細(xì)胞促進(jìn)肝糖原分解和糖異生作用促進(jìn)脂肪分解、酮體生成，減少蛋白質(zhì)合成胰多肽4 200PP細(xì)胞調(diào)節(jié)胃液和胰液的分泌生長抑素1 638胰島D細(xì)胞抑制生長素及消化道激素的分泌抑制消化腺外分泌血管活性腸肽3 326胰島D1細(xì)胞擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張支氣管和肺血管，增加肺通氣量降低消化管壁肌張力，抑制胃酸分泌與胰腺的內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)的疾病及檢驗(yàn)已在其它章節(jié)闡述，本章內(nèi)容主要敘述與胰腺外分泌功能有關(guān)的疾病及

3、檢驗(yàn)。一、胰腺的外分泌功能胰腺的腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管壁細(xì)胞能分泌胰液，正常成人每日胰液的分泌量為10002000ml。胰液是一種無色、無味、略帶黏性的透明堿性液體，pH值為7.8 8.4，比重為1.007 1.042，滲透壓與血漿相近。其中含有水、電解質(zhì)和各種消化酶等。(一) 電解質(zhì)胰液的電解質(zhì)來源于血漿，包括多種陽離子和陰離子，陽離子有Na+、K+、Ca2+和Mg2+，含量與血漿中略有差異，其中Na+比血漿中高10mmol/L，K+的濃度與血漿中相近，Ca2+濃度比血漿中略低。陰離子有HCO3-、Cl-、SO42-和HPO42-等，其中主要為HCO3-和Cl-，尤其是HCO3-的含量遠(yuǎn)高于血漿濃度

4、，為60140mmol/L，最高時(shí)可達(dá)血漿濃度的5倍以上。胰液中的HCO3-由小導(dǎo)管的上皮細(xì)胞分泌，HCO3-濃度隨胰液分泌速度而改變，當(dāng)胰液分泌速度很低時(shí)，HCO3-和Cl-濃度接近血漿，胰液分泌速度增加時(shí)，HCO3-濃度也隨之增高而使胰液保持堿性，同時(shí)胰液中Cl-濃度則相對降低，胰液中這兩種離子的濃度總和是相當(dāng)恒定的。胰液中HCO3-的主要作用是在十二指腸內(nèi)中和食糜中的胃酸，從而避免腸黏膜受到強(qiáng)酸的侵蝕，同時(shí)為各種胰酶消化食物提供適宜的pH環(huán)境。(二) 胰液中的消化酶胰液中的各種消化酶統(tǒng)稱為胰酶，是由胰腺的腺泡細(xì)胞合成、儲(chǔ)存和釋放的，包括胰淀粉酶、胰脂肪酶、磷脂酶A2和蛋白水解酶等。消化酶

5、是胰液蛋白質(zhì)的主要成分，胰液中的蛋白質(zhì)濃度隨胰液分泌增加而增加，因此測定胰液中的蛋白質(zhì)濃度可作為胰腺分泌變化的指標(biāo)。1.胰淀粉酶 胰淀粉酶(pancreatic amylase)為-淀粉酶，其最適pH為6.77.0，能水解多糖分子中的-1，4糖苷鍵，故能將食糜中的淀粉和糖原消化為糊精、麥芽寡糖和麥芽糖，但不能消化纖維素。2.脂類消化酶 脂類消化酶主要有脂肪酶、磷脂酶A2和膽固醇脂酶等。脂肪酶(lipase)最適pH為7.58.5，能水解三脂酰甘油為甘油和脂肪酸。胰液中的磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2)以酶原的形式存在，必須經(jīng)胰蛋白酶的作用才能被激活。PLA2催化磷脂的第

6、二位酯鍵水解，生成溶血磷脂(lysophospholipid)及一分子脂肪酸。3.蛋白水解酶 胰液中的各種蛋白水解酶最初均以無活性的酶原形式存在，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、彈性蛋白酶原、羧基肽酶A原和羧基肽酶B原等，這對于保護(hù)胰腺組織不被蛋白酶自身所消化具有重要意義。當(dāng)胰液分泌到達(dá)腸腔后，胰蛋白酶原可被腸黏膜上皮刷狀緣分泌的腸激酶激活為胰蛋白酶，也可通過自身激活作用而產(chǎn)生活性。胰蛋白酶還可以激活糜蛋白酶原、彈性蛋白酶原和羧基肽酶原等。根據(jù)作用特點(diǎn)的不同，胰液中的各種蛋白水解酶被分為內(nèi)肽酶和外肽酶兩類。內(nèi)肽酶針對肽鏈特定部位從內(nèi)部對蛋白質(zhì)進(jìn)行消化，而外肽酶則從肽鏈末端水解蛋白質(zhì)。4.核酸消化酶

7、胰液中的核酸水解酶如核糖核酸酶與脫氧核糖核酸酶能水解核酸為單核苷酸。胰液中的各種消化酶及主要作用如表16-2。表16-2胰液中的各種消化酶及主要作用類別名稱生理功能糖類消化酶胰淀粉酶水解淀粉為-糊精、麥芽寡糖和麥芽糖脂類消化酶脂肪酶水解三酯酰甘油為甘油和脂肪酸 磷脂酶A2水解磷脂為溶血磷脂和脂肪酸膽固醇脂酶水解膽固醇酯為膽固醇和脂肪酸蛋白消化酶胰蛋白酶屬內(nèi)肽酶，水解蛋白質(zhì)中以堿性氨基酸羧基所組成的肽鍵，產(chǎn)生羧基末端為堿性氨基酸的肽糜蛋白酶屬內(nèi)肽酶，水解蛋白質(zhì)中以芳香族氨基酸的羧基所組成的肽鍵，產(chǎn)生羧基末端為芳香族氨基酸的肽彈性蛋白酶屬內(nèi)肽酶，水解以中性脂肪族氨基酸的羧基所組成的肽鍵，產(chǎn)生羧基末

8、端為脂肪族氨基酸的肽羧基肽酶A屬外肽酶，水解中性氨基酸為羧基末端的多肽，產(chǎn)生芳香族氨基酸、脂肪族氨基酸及寡肽羧基肽酶B屬外肽酶，水解堿性氨基酸作為羧基末端的多肽，產(chǎn)生堿性氨基酸及寡肽核酸消化酶核糖核酸酶水解RNA為單核苷酸脫氧核糖核酸酶水解DNA為脫氧單核苷酸胰液是所有消化液中最重要的一種。當(dāng)胰酶分泌不足時(shí)，對糖類物質(zhì)的消化影響不大，但對蛋白質(zhì)和脂類的消化、吸收影響很大，脂肪消化吸收障礙會(huì)引起脂肪腹瀉，還會(huì)進(jìn)一步影響脂溶性維生素的吸收。在正常情況下，胰腺內(nèi)的蛋白酶(原)未被激活，不會(huì)引起胰腺自身消化。實(shí)際上在胰腺和胰液中還存在一些胰蛋白酶的抑制因子，如胰蛋白酶抑制物、Kazal抑制因子和Wer

9、le抑制因子等，可避免胰腺由于少量胰蛋白酶原在腺體內(nèi)活化而發(fā)生自身消化。但因胰蛋白酶抑制物在胰腺中的濃度遠(yuǎn)低于胰蛋白酶原，在急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，大量胰液淤積于胰的受損區(qū)域，胰蛋白酶抑制物作用受到破壞，胰蛋白酶和磷脂酶A2迅速激活，并催化生成具有細(xì)胞毒作用的溶血卵磷脂，可在短時(shí)間內(nèi)對大量胰腺組織產(chǎn)生水解破壞作用。正常情況下胰腺組織完整，僅有少量的胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，但在急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，血液中胰酶的水平會(huì)明顯升高，故測定血漿中的胰淀粉酶或胰脂肪酶濃度對診斷急性胰腺炎具有重要意義。(三) 胰液分泌的調(diào)節(jié)食物是刺激胰腺分泌的主要生理因素。食物刺激胰腺分泌是通過神經(jīng)和體液雙重機(jī)制而起作用的，但以體液調(diào)節(jié)為

10、主。當(dāng)空腹和無食物刺激時(shí)，胰液不分泌，進(jìn)食后直到食糜進(jìn)入小腸的整個(gè)過程均可刺激胰腺分泌。支配胰腺分泌的神經(jīng)包括迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。通常按照感受食物刺激部位的先后順序不同，將胰腺分泌分成三期，分別稱為頭期、胃期和腸期。1.頭期 即食物的色、香、味及對口腔、食管和胃等消化道的刺激，通過作用于頭部的感受器產(chǎn)生條件反射，而使迷走神經(jīng)興奮引起的胰腺分泌。實(shí)驗(yàn)證明對動(dòng)物假飼或?qū)θ思偈?，通過條件反射或非條件反射均可引起胰腺分泌少量含酶量高的胰液。頭期胰液分泌在食物刺激后11.5分鐘開始，持續(xù)約10分鐘。迷走神經(jīng)興奮可直接作用于胰腺腺泡細(xì)胞，促使酶原顆粒排出；間接地引起胃泌素和胃酸分泌增加。若切斷迷走神經(jīng)則頭

11、期反射性分泌消失。2.胃期 食物入胃后刺激并擴(kuò)張胃體和胃底，通過神經(jīng)反射直接引起胰液分泌。擴(kuò)張胃竇部刺激胰酶和碳酸氫鹽的分泌。頭期中釋放的胃泌素此期中也同時(shí)刺激胰腺分泌。3.腸期 腸期的胰液分泌量最多，約占整個(gè)消化期胰液分泌量的70%，是胰腺分泌和調(diào)節(jié)中最重要的環(huán)節(jié)。進(jìn)入十二指腸的蛋白質(zhì)和脂肪的消化產(chǎn)物以及胃酸對胰液分泌均有很強(qiáng)的刺激作用。腸期主要表現(xiàn)的是胰液分泌的體液調(diào)節(jié)。二、胰腺疾病的生化改變胰腺疾病包括胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、腫瘤、假性囊腫、膿腫等，但臨床最常見的還是胰腺炎。胰腺炎是一種胰腺消化酶所致的胰腺自身消化性疾病，可分為急性和慢性兩大類。急性胰腺炎指急性發(fā)病伴血液、尿液中胰酶升高者；慢

12、性胰腺炎指有持續(xù)癥狀而導(dǎo)致胰腺功能和形態(tài)改變者。無論是急性胰腺炎還是慢性胰腺炎，病人常處于高代謝狀態(tài)。如不及時(shí)采取正確的營養(yǎng)治療措施，往往會(huì)延長胰腺炎的病程，甚至出現(xiàn)病情反復(fù)或病情惡化等后果。同時(shí)，由于胰腺組織兼有內(nèi)、外分泌兩種功能的腺體，因此胰腺疾病發(fā)生的過程中可出現(xiàn)某些激素代謝紊亂或表現(xiàn)出內(nèi)分泌失調(diào)。(一) 能量代謝變化急性胰腺炎病人的能量代謝變化主要包括三個(gè)方面：高代謝狀態(tài)；分解代謝增強(qiáng)；高動(dòng)力循環(huán)。1.糖代謝變化 急性胰腺炎誘導(dǎo)的應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致胰高血糖素/胰島素比率升高，也可導(dǎo)致糖異生增加、葡萄糖的氧化利用減少，最終引起血糖水平和血乳酸水平升高。40%90%的急性胰腺炎病人糖耐量降低。

13、高達(dá)80%的無糖尿病既往史的急性胰腺炎患者需使用胰島素治療。2.脂肪代謝變化 急性胰腺炎病人脂肪代謝的主要特征是分解代謝明顯增加，表現(xiàn)為脂肪組織的分解增強(qiáng)和氧化增加。有12%15%的急性胰腺炎病人存在高脂血癥，尤其是高三酯酰甘油血癥。3.蛋白質(zhì)代謝變化 急性胰腺炎病人的蛋白質(zhì)代謝變化主要為骨骼肌的蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致血漿中芳香族氨基酸水平升高，而支鏈氨基酸水平相對下降。(二) 電解質(zhì)代謝紊亂急性胰腺炎病人尤其是重癥患者電解質(zhì)代謝會(huì)明顯紊亂，其原因?yàn)椋阂认偌耙戎芙M織出現(xiàn)出血、壞死，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量滲液；常見的嘔吐、腹瀉等癥狀造成的丟失；休克、呼吸功能不全和腎衰竭等并發(fā)癥；各種治療措施如禁食、胃

14、液抽吸、腹腔灌洗等。1.水、鈉和氯的代謝 胃腸液中含有大量的Na+和Cl- ，急性胰腺炎病人因嘔吐和胃液抽吸，導(dǎo)致胃液的大量丟失；同時(shí)胰腺的出血、壞死和腸麻痹可引起腹腔內(nèi)大量滲液，均造成水、鈉、氯的丟失。急性胰腺炎早期，血容量改變不明顯。但如果鈉繼續(xù)丟失，體液總鈉量就會(huì)明顯下降，最終導(dǎo)致血容量減少。血容量減少又可刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，反射性刺激抗利尿激素大量分泌，使口渴加劇，飲水增加，血漿滲透壓下降，最終造成低滲性脫水。若胃液丟失量大于小腸液丟失量，由于HCl的過多損失，病人可出現(xiàn)代謝性堿中毒；而當(dāng)小腸液丟失量大于胃液丟失量時(shí)，由于小腸液內(nèi)含有的大量HCO3-的損失，又可出現(xiàn)明顯的代謝性酸

15、中毒。2.鉀的代謝 急性胰腺炎時(shí)既可引起低血鉀，也可導(dǎo)致高血鉀。如禁食導(dǎo)致鉀的攝入減少，胃液抽吸或反復(fù)嘔吐可使消化液中的鉀大量丟失，同時(shí)因治療中大量輸入葡萄糖溶液，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖原合成，以上均可造成低鉀血癥。而在重癥急性胰腺炎時(shí)，由于休克、嚴(yán)重感染、彌散性血管內(nèi)凝血等可導(dǎo)致急性腎衰竭，則引起高鉀血癥。3.鈣的代謝 急性胰腺炎病人常發(fā)生低鈣血癥，但血鈣一般不低于2.12 mmol/L，僅重癥急性胰腺炎病人可低于1.75mmol/L。低鈣血癥可持續(xù)至臨床癥狀消失后4周。急性胰腺炎病人體內(nèi)大量鈣沉積于脂肪壞死區(qū)，被脂肪酸結(jié)合形成脂酸鈣是低鈣血癥的主要原因。也可因刺激降鈣素分泌而抑制了腎小管對鈣的重吸收

16、。但如果急性胰腺炎是由甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所引起，則可存在高鈣血癥。4.鎂的代謝 重癥急性胰腺炎病人進(jìn)行腹腔灌洗治療時(shí)，因需大量使用無鎂透析液，可使體內(nèi)鎂從透析液中丟失。另外，胰周脂肪組織壞死時(shí)，脂肪酸與鎂結(jié)合形成脂酸鎂(鎂皂)，也可引起鎂缺乏癥。急性胰腺炎如由甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起，可因血鈣過高而使鎂從尿中丟失。(三) 胰腺炎與糖尿病胰腺炎病人在病程中可出現(xiàn)一過性的糖代謝紊亂，稱之為胰源性糖尿病。產(chǎn)生的原因可能是因?yàn)橐认傺自斐梢认偻夥置诠δ苁軗p，繼而引起內(nèi)分泌功能紊亂，臨床上表現(xiàn)為高血糖和尿糖陽性。且高血糖(血糖6.72 mmol/L)較尿糖出現(xiàn)更為多見。當(dāng)血糖7.84mmol/L時(shí)，常提示預(yù)

17、后不良。預(yù)后最差的是胰腺壞死并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，也可發(fā)生高滲性昏迷，這些病人常因嚴(yán)重的糖代謝紊亂而不治身亡。具報(bào)道有2%10%的病人在急性胰腺炎治愈后出現(xiàn)永久性的輕型糖尿病。1.急性胰腺炎 急性胰腺炎是由于胰蛋白酶水解胰腺自身組織而引起的急性出血性壞死。常在暴飲暴食和大量飲酒后發(fā)生，臨床特點(diǎn)為突然出現(xiàn)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血淀粉酶和脂肪酶升高。急性胰腺炎的糖代謝紊亂與胰島素、胰高血糖素等激素水平的變化有關(guān)。急性胰腺炎侵襲胰島的A細(xì)胞和B細(xì)胞，導(dǎo)致胰高血糖素和胰島素的釋放和相互間的平衡受到破壞，病人血中胰高血糖素會(huì)明顯增高，而胰島素的分泌卻減少，因而引起高血糖及尿糖陽性。而復(fù)

18、發(fā)性的急性胰腺炎和慢性胰腺炎病人，胰高血糖素和胰島素水平以及對刺激試驗(yàn)的反應(yīng)能力均降低，則提示內(nèi)分泌細(xì)胞的不可逆損害。2.慢性胰腺炎 慢性胰腺炎病人因胰腺組織長期受刺激引起的病理改變首先影響的是胰腺的外分泌功能，發(fā)展到一定程度也會(huì)造成胰島B細(xì)胞變性，使胰腺的內(nèi)分泌功能因B細(xì)胞的損傷而減弱，出現(xiàn)胰島素分泌不足、糖耐量降低、血糖升高、尿糖陽性等繼發(fā)性糖尿病表現(xiàn)。乙醇引起的慢性胰腺炎和胰腺鈣化癥合并糖尿病者多見，且癥狀一般也較嚴(yán)重。慢性胰腺炎繼發(fā)的糖尿病也會(huì)引起視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)損害等一系列糖尿病并發(fā)癥。3.重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎病人血糖升高甚至可形成糖尿病酮癥酸中毒而致病人死亡。其

19、原因可能為：重癥急性胰腺炎時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胰高血糖素升高，胰島素顯著減少，造成血糖升高；同時(shí)脂肪動(dòng)員分解加速，使酮體生成增加，最終導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。所以，若重癥急性胰腺炎病人在治療過程中腹痛癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)，但“三多一少”癥狀繼續(xù)存在，并伴有呼吸困難和昏迷等癥狀，則應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能。(四) 胰腺炎與高脂血癥胰腺炎與高脂血癥相互聯(lián)系、密不可分。高脂血癥既是胰腺炎尤其是急性胰腺炎的一個(gè)常見的致病因素，又是急性胰腺炎的一個(gè)并發(fā)癥。高脂血癥引起胰腺炎的機(jī)制可能是：胰腺的毛細(xì)血管和細(xì)胞間質(zhì)中存在大量胰脂肪酶，可催化血中TG水解釋放出大量的游離脂肪酸，從而損害毛細(xì)血管內(nèi)皮，導(dǎo)致胰酶的

20、繼續(xù)釋放，形成一種惡性循環(huán)。進(jìn)入血液的胰脂肪酶作用于乳糜微粒表面后可加速其凝集，CM凝集和血液黏度的增加，均可導(dǎo)致胰腺毛細(xì)血管淤塞和微血栓形成，進(jìn)而造成胰腺的血液循環(huán)障礙。已凝集的CM被吞噬細(xì)胞迅速攝取后，血清脂質(zhì)可暫時(shí)減少，但被吞噬的大量脂肪可導(dǎo)致肝脾大，肝脾活檢或骨髓檢查可見單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)充滿脂肪。高脂血癥時(shí)常釋放出一種淀粉酶抑制因子，可抑制淀粉酶的活力，故高脂血癥伴發(fā)胰腺炎時(shí)病人的血、尿淀粉酶水平多正常，這一點(diǎn)有別于單純性胰腺炎。為了鑒別病人的血脂升高究竟是胰腺炎并發(fā)了高脂血癥，還是高脂血癥導(dǎo)致代謝性胰腺炎，可在胰腺炎恢復(fù)后2個(gè)月檢測血脂，以明確診斷?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為高三酯酰甘油

21、血癥有誘發(fā)胰腺炎的作用。家族性高脂蛋白血癥病人也可伴發(fā)胰腺炎。一些可導(dǎo)致血清三酯酰甘油升高的因素，如酗酒、服用雌激素類藥物、妊娠、慢性腎病、高血糖等也可誘發(fā)胰腺炎。急性胰腺炎雖然在各年齡組均可發(fā)病，但隨年齡組增大發(fā)病率迅速增高，65歲以上的老人發(fā)病率比15歲以下兒童增高約200倍。由于生活習(xí)慣的差異，與病因相關(guān)的男女發(fā)病率有一定差異，膽石癥相關(guān)急性胰腺炎女性略多于男性，而與酒精相關(guān)的急性胰腺炎則以男性為主，總體上男女發(fā)病率大致相近。急性胰腺炎病變本身無論是病理生理還是病理解剖均有很大不同，因此臨床表現(xiàn)變化很大，且大多臨床表現(xiàn)并非特異，可能類似于其它胰外病變的臨床表現(xiàn)。因此，對任何急腹癥的病人均應(yīng)考慮本病的可能。在癥狀和體征的基礎(chǔ)上，臨床考慮急性胰腺炎的診斷時(shí)，應(yīng)盡快作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，從而對臨床診斷提供進(jìn)一步的支持。第二節(jié) 胰腺疾病檢驗(yàn)胰腺疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查目前仍以胰腺酶檢測為主，本節(jié)主要介紹相關(guān)的生化檢驗(yàn)項(xiàng)目。