呼吸衰竭護(hù)理查房-5

呼吸衰竭病人的護(hù)理

主查人：許發(fā)鳳匯報(bào)人：蒲超主持人：許發(fā)鳳指導(dǎo)老師：許發(fā)鳳2018、07、18原因：通過(guò)查房讓護(hù)士加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)

面，更好的應(yīng)用到臨床工作中，

保證護(hù)理安全的同時(shí)提高護(hù)理

質(zhì)量。目的：掌握呼吸衰竭的部分相關(guān)知識(shí)建立周全合理的護(hù)理計(jì)劃落實(shí)高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施完善疾病預(yù)防及出院指導(dǎo)查房原因及目的一、呼吸衰竭的分類(lèi)二、呼吸衰竭的病因三、呼吸衰竭病人的護(hù)理評(píng)估四、呼吸衰竭病人的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)五、呼吸衰竭病人的護(hù)理措施六、呼吸衰竭病人的健康教育查房的內(nèi)容呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱(chēng)為呼吸衰竭。。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)病因：參與肺通氣和肺換氣的任何一個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變，都也導(dǎo)致呼吸衰竭，包括：①氣道阻塞性疾病變?nèi)缏璺?、?yán)重哮喘等②肺組織病變?nèi)绶谓Y(jié)核、肺水腫等③肺血管疾病如肺栓塞④胸廓與胸膜病變?nèi)缧乩?、氣胸等⑤神?jīng)肌肉病變?nèi)绺呶恍囟螣o(wú)力、重癥肌無(wú)力等。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)分類(lèi)：主要按動(dòng)脈血?dú)夥治觯孩裥秃羲ィ簝H有缺氧，無(wú)二氧化碳潴留

PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常見(jiàn)于換氣通氣功能障礙Ⅱ型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留

PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

系肺泡通氣不足所致。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)發(fā)病機(jī)制：低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制

a肺通氣不足

b彌散障礙

c通氣/血流比例失調(diào)

d肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：癥狀和身體評(píng)估

呼吸衰竭的臨床癥狀除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要缺氧和二氧化碳潴留所引起的多臟器功能紊亂的臨床綜合征。1)呼吸困難：患者感到胸悶、憋氣、呼吸費(fèi)力。表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律，呼氣濃度改變和三凹征。中樞性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為潮式、間歇或抽泣樣呼吸；中樞神經(jīng)藥物中毒時(shí)呼吸常均勻而緩慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器官病變引起的周?chē)院艉粑ソ叩南嚓P(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：吸衰竭，多伴呼吸勞累、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，出現(xiàn)點(diǎn)頭或提肩呼吸：發(fā)生二氧化碳麻醉時(shí)，可呈淺慢或潮式呼吸。2)紫紺：缺氧典型表現(xiàn)。動(dòng)脈血氧飽和度低于85％時(shí)，可在血流量較大、皮膚較薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：三凹征：是指呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)以輔助呼吸活動(dòng)，此時(shí)雖企圖以擴(kuò)張胸廓來(lái)增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴(kuò)張，致使在吸氣時(shí)可見(jiàn)胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨上窩以及下部肋間隙均顯凹陷，故稱(chēng)“三凹癥”。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：潮式呼吸：又稱(chēng)陳-施呼吸，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，呼吸呈潮水漲落樣。輔助檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H<7.35，PaCO2>6.65kPa，PaO2<7.89kPa。作為慢性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰區(qū)別：Ⅰ型呼衰和ARDS病人需要吸入較高濃度的氧，使PaO2迅速提到60~80mmHgⅡ型呼衰的病人一般在PaO2＜60mmHg時(shí)才開(kāi)始氧療，應(yīng)予低濃度（＜35%）持續(xù)給養(yǎng)，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧完全糾正，使外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的刺激而導(dǎo)致呼吸抑制，反而會(huì)導(dǎo)致呼吸頻率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)臨床治療：

呼吸衰竭的治療目的，關(guān)鍵在于糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，建立通暢的氣道，改善通氣功能?。必要時(shí)行機(jī)械通氣。及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果。呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：（1）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善。（2）患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。（3）患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕。（4）患者將能保證攝入足夠的液體和電解質(zhì)。（5）患者能認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性。

查房主要內(nèi)容初步診斷病史匯報(bào)輔助檢查護(hù)理措施

姓名：張井儒

性別：男年齡：69歲住院號(hào):2018020805入院時(shí)間：2018.06.30診斷：Ⅱ型呼吸衰竭病史匯報(bào)病史匯報(bào)

患者張井儒，男，69歲，因“雙下肢水腫半月”于2018年6月29日14:30分以“右心衰”收入我院心內(nèi)科，于6月30日22:00分因呼吸困難，氧飽和度下降至77%轉(zhuǎn)入我科予監(jiān)護(hù)治療，入科時(shí)神志呈昏睡狀，急性病容，患者一般情況差。病史匯報(bào)

查體：T:36.2℃，P：105次/分,R：40次/分，Bp：112/76mmHg，SPO2：77%,口唇發(fā)紺，立即行氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸。留置胃管，禁飲禁食，持續(xù)胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管，尿色黃清。住院患者評(píng)估表壓力性損傷評(píng)分跌倒/墜床評(píng)分導(dǎo)管滑脫評(píng)分9分50分21分輔助檢查急查血?dú)夥治觯‵IO2：33%),PH:7.287、PCO2:88mmHg、PO2:47.1mmHg、BE:15.4mmol/L、HCO3-:35.5mmol/L、K+:3.7mmol/L初步診斷

1、Ⅱ型呼吸衰竭2、冠心病缺血性心肌病

3、腦梗死后遺癥臨床治療

治療：予頭孢呋辛預(yù)防感染，果糖營(yíng)養(yǎng)心肌，氨溴索祛痰，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈及補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)等支持治療。病情動(dòng)態(tài)

07月1日09：30分患者持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)輔助呼吸中，RASS評(píng)分-4分，無(wú)發(fā)熱。輔助檢查:

血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.16×10*9/L，中細(xì)粒細(xì)胞77.9%，血小板數(shù)計(jì)數(shù)79×10*9/L，,血?dú)夥治觯篜H:7.509、PCO2:50mmHg、PO2:85.2mmHg、BE:16.7mmol/L、HCO3-:38.9mmol/L、K+:5.7mmol/L.

飲食：遵醫(yī)囑停禁飲禁食及胃腸減壓，開(kāi)流汁飲食。

9小時(shí)總?cè)肓?267mL，總出量：185mL病情動(dòng)態(tài)

07月2日09：00分患者持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)輔助呼吸中，RASS評(píng)分-3分，T:37.1℃--38.3℃，24小時(shí)總?cè)肓?1955mL，總出量：1900mL07月3日10：00分患者持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)輔助呼吸中，(模式為CPAP模式）RASS評(píng)分-3分，無(wú)發(fā)熱，P：62次/分,R：16次/分，Bp：102/60mmHg，SPO2：98%,24小時(shí)總?cè)肓?2088mL，總出量：3630mL病情動(dòng)態(tài)

07月2日08：30分患者神志嗜睡狀，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸中，(模式為CPAP模式），T:37.0℃，P：64次/分,R：16次/分，Bp：112/64mmHg，SPO2：99%,24小時(shí)總?cè)肓?1540mL，總出量：1400mL

于09:00分患者呼吸平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予試脫呼吸機(jī)，經(jīng)氣管插管內(nèi)以3L/min吸氧。

10：30分患者在脫呼吸機(jī)后，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難，SPO2：95%以上，遵醫(yī)囑拔出氣管插管及胃管，持續(xù)鼻導(dǎo)管以3L/min吸氧。病情動(dòng)態(tài)

07月2日10：00分患者神志嗜睡狀，持續(xù)鼻導(dǎo)管以3L/min吸氧，生命征平穩(wěn)，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。護(hù)理診斷1）清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無(wú)力咳嗽等有關(guān)。（2）氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。（3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。（4）皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（5）.家屬的焦慮、恐懼---對(duì)疾病知識(shí)的缺乏有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)效果評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)1.呼吸道通暢清理呼吸道，按需吸痰，保持呼吸道通暢，糾正缺氧及二氧化碳潴留搶救呼吸衰竭的關(guān)鍵。保持呼吸道通暢，觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。能保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效呼吸1、清理呼吸道無(wú)效---與呼吸分泌物增加且粘稠、無(wú)力咳嗽等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià).能進(jìn)行有效的氣體交換機(jī)械通氣氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。密切觀察病情評(píng)估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類(lèi)型。監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓^察有無(wú)缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。缺氧、二氧化碳潴留癥狀得以改善2.氣體交換受損---與肺部感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià).營(yíng)養(yǎng)充足與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。①評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。②補(bǔ)充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。③觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)正常3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)----低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià).保持皮膚完好勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部位可用賽膚潤(rùn)外噴。保持床單位的整潔、干凈，給予氣墊床?；颊喵疚膊坑柰该髻N外貼。保持肛周、會(huì)陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達(dá)克寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。腳跟用保護(hù)墊保護(hù)?；颊咂つw完好4.皮膚完整性受損----長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)家長(zhǎng)能了解本病的基本知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)；焦慮減輕，恐懼消失。1.評(píng)估患者家長(zhǎng)的文化程度、對(duì)知識(shí)的接受能力。選擇合適的健康教育方案。2.向家長(zhǎng)講解呼吸衰竭的病因、并發(fā)癥及護(hù)理知識(shí)。3.幫助家長(zhǎng)了解病情，取得合作。家長(zhǎng)焦慮減輕5.家屬的焦慮、恐懼---對(duì)疾病知識(shí)的缺乏有關(guān)。護(hù)理評(píng)估

1）病人缺氧及二氧化碳潴留狀況改善，呼吸困難有所緩解，SP02能夠維持正常。（2）保證了足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。

（4）患者