冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-4

1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)

2冠心病

(coronaryheartdiseaseCHD)[定義]冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠心病、缺血性心臟病)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣(功能性改變)管腔狹窄阻塞

管腔痙攣心肌缺血缺氧

心臟病3[冠心病流行病學(xué)]

1、年齡：40歲以后

2、性別：男>女

3、職業(yè)：腦力勞動(dòng)者多

4、發(fā)病率U.S我國(guó)占人口死亡人數(shù)1/3~1/2占心臟病死亡人數(shù)50~70%占心臟病死亡人數(shù)10~20%北京、天津、大慶為高廣東、廣西、四川較低近年有增多趨勢(shì)4[冠心病的病因]病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：四高一抽高齡高血脂高血壓高血糖抽煙5腦力勞動(dòng)高血壓高膽固醇家族病史超重性別糖尿病年齡吸煙飲酒心臟病危險(xiǎn)因素6[冠心病的發(fā)病機(jī)制]內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說:各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說:LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血栓形成學(xué)說:粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說7[冠心病的五種分型]無癥狀型冠心病(Absenceofsymptoms)：無癥狀，心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)

心絞痛型(anginapectorisAP)心肌梗塞型(MycardialinfarctionMI)缺血性心肌病型：長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致

猝死型(suddendeath)：猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測(cè)的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。

8心絞痛1.癥狀：典型心絞痛的特點(diǎn)：1)部位：主要在胸骨體上、中段之后2)性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性3)誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)；4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5)緩解方式：停止原來活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解；6)發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作發(fā)作時(shí)常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快等。9心肌梗塞心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死持久的胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高心電圖進(jìn)行性改變心律失常休克心力衰竭

可能10[冠心病的診斷]心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查11分類TGTCLDL-C

<1.7(150)<5.72(220)<3.64(140)

<1.7(150)<5.2(200)<3.12(120)

<1.7(150)<4.68(180)<2.6(100)

我國(guó)高脂血癥防治的目標(biāo)水平[mmol/L(mg/dl)]

1.無冠心病危險(xiǎn)因子，

無動(dòng)脈粥樣硬化疾病

2.有冠心病危險(xiǎn)因子，

無動(dòng)脈粥樣硬化疾病3.有動(dòng)脈粥樣硬化疾病或冠心病

注：1.為冠心病低危人群；2.為中危人群；3.為高危人群，屬于冠心病二級(jí)預(yù)防[冠心病的藥物治療]1、降脂藥物

12

以降低膽固醇為主：

(1)HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類)

機(jī)制:抑制體內(nèi)膽固醇的合成酶即HMG-CoA還原酶。從而限制TC

的合成，并反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL-C

清除。

常用藥物:

普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；

洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN；

辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN；

氟伐他丁(來適可)20-40mg，QN；

阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD；

脂必妥(紅曲)3#

tid、血脂康3#

tid。

適應(yīng)癥：高TC血癥或以TC升高為主的混合型高脂血癥。

副作用：服藥后約有2%-3%患者出現(xiàn)消化道癥狀，少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高，停藥后可恢復(fù)。

(2)彈性酶(elastase)10-20mgtid13

以降低甘油三酯為主(1)氯貝丁酯(苯氧乙酸)(貝特)類：機(jī)制：激活過氧化酶體激活型增殖體受體（PPAR），增強(qiáng)脂蛋白脂酶（LPL）活性，加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代謝，降低血中TG水平，并可使大多數(shù)高TG患者小LDL-C減少或變?yōu)檩^大LDL-C顆粒，以及使HDL-C水平升高常用藥物：非諾貝特(立平脂或力平脂)，0.1Bid或緩釋劑(微粒)0.2QN

特有脂(益多脂)250mgBid

吉非羅齊(諾衡)0.3-0.6tid

苯扎貝特(必降脂)0.2Bid-tid適應(yīng)癥：高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥患者。副作用：這類藥物副作用為胃腸道反應(yīng)，偶可引起肌病，長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測(cè)肝、腎功能。14(2)煙酸類

阿西莫司(樂脂平)250mgtid(3)其他類

不飽和脂肪酸、魚油(多烯康)4tid

絞股藍(lán)：2~4#,tid；#152、抗血小板或血栓形成藥物：抗血小板藥物(1)血小板環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林(ASA)50mg-0.325qd

磺吡酮(苯磺唑酮)0.2,tid；(2)抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集藥物力抗栓(抵克力得，Ticlopidine)0.25BidX5d，后為0.25qd

氯吡格雷(波立維，泰嘉)75mgqd(3)TXA2合成酶抑制劑潘生丁(雙嘧達(dá)莫)50mg，tidPGI24-5g/kg/minqdX3d(4)

血小板GPIIB/IIIa受體拮抗劑

阿昔單抗替羅非班16

抗凝血藥(1)肝素:抗凝血、保護(hù)血管內(nèi)皮、調(diào)血脂、 抗炎、影響免疫功能(2)低分子量肝素:

與肝素比較優(yōu)點(diǎn) ①靜注后在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)達(dá)普通肝素的8倍 ②生物利用度比普通肝素高3-4倍 ③抗因子Xa活性強(qiáng)而抗凝血酶活性弱,既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血危險(xiǎn)常用低分子肝素：速避凝、克賽、法安明等

腹壁皮下注射：0.2-0.4ml

Bid7~10d

173、擴(kuò)冠(改善心肌血供)藥物：

硝酸酯類：

(1)二硝基：硝酸甘油：

①0.3-0.6mg舌下含服，

②永保心靈噴霧1-2下/次；

③TTS5-10帖劑，Qd-Bid；

④25mg+5%GS500ml靜滴，速度12.5-400

g/分，1-2mg+5%GS靜注2-3min;

⑤口服長(zhǎng)效硝酸甘油片2.5或2.6mg2次/日消心痛(硝酸異山梨醇酯)

口服10mgtid，長(zhǎng)效制劑同上用法。異舒吉（針劑）

18(3)單硝基

長(zhǎng)效異樂定50mgqd；魯南欣康，依姆多(1)三硝酸：亞硝酸異茂酯：0.2ml/支吸入；亞硝酸辛酯：1%，0.2ml/支，鼻吸入194、降低心肌做功藥物(1)

-受體阻滯劑機(jī)制：阻斷擬交感胺類作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量；減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)；縮小不缺血心肌區(qū)血管，增加缺血區(qū)供血藥物：

a、選擇性

1-受體阻滯劑

無擬交感胺(ISA)作用：

美托洛爾25-100mg,Bid-tid；

阿替洛爾(壓樂平)(Ateol)50-100mgqd-Bid，

比索洛爾(康可、博蘇)2.5-10mgqd;

有IAS作用：醋丁洛爾50mgBid-tid20b、非選擇性：無ISA作用：普萘洛爾(心得安)10-200mgtid，

納多洛爾(康加爾多)20mgqd有ISA作用：吲哚洛爾5mgqd；氧烯洛爾(心得平)20-40mgqd；c、

--阻滯劑拉貝洛爾(柳胺芐心定Labetalol)100-200mgtid；卡維地絡(luò)Carredilol(絡(luò)德、金絡(luò))10-20mgbid21(2)鈣拮抗劑機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌缺血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)22常用鈣拮抗劑a、維拉帕爾(異搏定)類：異搏定：40-80mgtid，緩釋異搏定，120-360mgqd

蓋洛帕爾(心鈣靈)50mgtidb、硝苯地平(心痛定)類：心痛定，口服或含服，5-10mgtid，緩釋片：10mgtid；

拜心通控釋片30-60mgqd；拉西地平(樂息平)4-8mgqd

氨氯地平(絡(luò)活喜)5-10mgqd；非絡(luò)地平(波依定Plendil)2.5-10mgqdc