選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯療法中國專家共識（2021版）

選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯療法中國專家共識（2021版）概述神經(jīng)根病是由位于或者接近神經(jīng)根水平的脊神經(jīng)受壓所導(dǎo)致的神經(jīng)病變。頸脊神經(jīng)根病可由頸椎退行性疾病引起，通常表現(xiàn)為頸部疼痛，以及放射到肩部和手臂的疼痛。嚴(yán)重頸脊神經(jīng)根病可導(dǎo)致軀體功能障礙，常見的原因包括椎間盤突出（主要是C5～6和C6～7水平）、椎間關(guān)節(jié)與小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、椎間盤高度減少等。其中C7脊神經(jīng)是最易發(fā)生病變的神經(jīng)根，其病變導(dǎo)致孤立性脊神經(jīng)根病，其次是C6神經(jīng)。最經(jīng)典的頸脊神經(jīng)根病流行病學(xué)研究是1976年至1990年間在美國明尼蘇達(dá)州羅切斯特市（Rochester,Minnesota,USA）進(jìn)行的，研究者發(fā)現(xiàn)，男性頸脊神經(jīng)根病的年發(fā)病率為107.3人/10萬人，女性為63.5人/10萬人。在頸脊神經(jīng)根病治療方面，許多患者保守治療后癥狀有所改善，但當(dāng)保守治療和手術(shù)對患者無效時，選擇性脊神經(jīng)根阻滯提供了另一種治療方法，并廣泛用于該病的診斷、根性疼痛、頭痛、肩部僵硬或上肢疼痛的治療。此外，它可以為一般狀況不佳或因癥狀與影像學(xué)診斷不匹配不能、不愿接受頸椎手術(shù)的患者提供有效的替代治療方法。頸脊神經(jīng)根病由椎孔內(nèi)的神經(jīng)發(fā)生復(fù)雜的病理生理變化而引起。頸脊神經(jīng)根及其營養(yǎng)血管因缺乏神經(jīng)束膜保護(hù)且神經(jīng)外膜發(fā)育不良，特別容易受到機(jī)械和化學(xué)性刺激傷害。神經(jīng)孔內(nèi)靜脈叢受到壓迫可導(dǎo)致充血、水腫以及神經(jīng)卡壓，神經(jīng)組織自身受到壓迫也可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫。長期壓迫和機(jī)械損傷神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)炎癥和纖維化。此外，在由炎性反應(yīng)誘導(dǎo)神經(jīng)根病的動物模型中，神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2（phospholipaseA2,PLA2）升高，并且相鄰頸椎退變所致炎性介質(zhì)和神經(jīng)肽水平增高也會使神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)和/或炎性損傷。對于選擇性脊神經(jīng)根阻滯的作用，使用皮質(zhì)類固醇藥物后癥狀緩解是其發(fā)揮強(qiáng)效抗炎特性的結(jié)果。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在受損的脊神經(jīng)根周圍給予倍他米松（betamethasone）可降低PLA2的活性。皮質(zhì)類固醇除了具有抗炎作用，還可以對病變神經(jīng)組織內(nèi)小的無髓鞘C纖維產(chǎn)生直接的麻醉作用從而減輕疼痛。利多卡因（lidocaine）也具有治療效果，因為它能改善血流量、減少受損神經(jīng)根的神經(jīng)功能障礙。因此，在選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯時注入少量局麻藥、糖皮質(zhì)激素和維生素的抗炎鎮(zhèn)痛混合液，可以起到改善局部血液循環(huán)、阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路、消除局部炎性水腫、營養(yǎng)周圍神經(jīng)等作用。目前，選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯通常在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，相較以往的盲探阻滯方法，可視化條件下進(jìn)行阻滯能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)技術(shù)與X線引導(dǎo)或CT引導(dǎo)相比，可以清晰看到神經(jīng)周圍的血管，使操作者避免無意中的血管內(nèi)注射以及血管、神經(jīng)損傷，同時超聲引導(dǎo)下治療還可減少患者和醫(yī)生的輻射暴露?？傊x擇性頸脊神經(jīng)根阻滯在疼痛診療中的地位越來越重要，尤其是新技術(shù)的發(fā)展，使得其風(fēng)險明顯減小，療效顯著增加，也在疼痛診療發(fā)揮越來越大作用的同時，被越來越多的患者和醫(yī)生所接受。頸脊神經(jīng)解剖學(xué)特點頸脊神經(jīng)是脊神經(jīng)前、后根匯合形成的，連續(xù)地附著在脊髓的側(cè)面。頸脊神經(jīng)共有8對，第1～7頸脊神經(jīng)是通過相應(yīng)椎骨上方的椎間孔出椎管，第8頸脊神經(jīng)走行于第7頸椎和第1胸椎之間。第1頸脊神經(jīng)離開椎管是在枕骨和寰椎之間，常被稱為枕下神經(jīng)。每對神經(jīng)借前后根與脊髓相連，每個后根有1個脊神級節(jié)（背根神經(jīng)節(jié)）。頸脊神經(jīng)節(jié)是頸脊神經(jīng)后根中大量神經(jīng)元的集合處，為橢圓形、淡紅色，其大小與神經(jīng)根有關(guān)。脊神經(jīng)節(jié)通常位于椎間孔內(nèi)神經(jīng)根穿經(jīng)硬脊膜外側(cè)。第1頸脊神經(jīng)節(jié)可能缺如，若存在常位于寰椎側(cè)弓上；第2頸脊神經(jīng)節(jié)位于寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)的后方，它包含支配寰樞關(guān)節(jié)、頸部和頭皮大部分的感覺纖維的細(xì)胞體，從枕后區(qū)延伸到頭頂，有時甚至延伸到顱骨冠狀縫。在上位頸脊神經(jīng)后根，有的脊神經(jīng)節(jié)和脊髓之間可出現(xiàn)異常的小神經(jīng)節(jié)。見圖1。頸脊神經(jīng)根的大小和方向各不相同。從第1～6頸脊神經(jīng)根逐漸增大，第7、8對頸脊神經(jīng)根與第1對胸神經(jīng)大小相似。上4對頸脊神經(jīng)根很小，下4對很大。頸脊神經(jīng)后根與前根的厚度比為3∶1，比其他部位的比例大，但第1頸脊神經(jīng)后根是個特例，它比前根要小，而且有時會缺失。通常認(rèn)為第1、2頸脊神經(jīng)根非常短，幾乎平行穿出椎管。第3～8頸脊神經(jīng)根開始斜向下走行，神經(jīng)根在脊髓附著處和椎管穿出處的距離不會超過1個椎體的高度，但傾斜度和長度會逐漸增加。但也有觀點認(rèn)為上頸脊神經(jīng)根下行，第5頸脊神經(jīng)根呈水平走行，第6～8頸脊神經(jīng)根上行。除第1頸脊神經(jīng)外，每個頸脊神經(jīng)后支都分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支分別支配相應(yīng)肌肉。通常，只有第2～4頸脊神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支支配皮膚，有的第5頸脊神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支也支配皮膚。第6～8頸脊神經(jīng)后支通常無皮膚分支。除第1、2頸脊神經(jīng)后支外，每個頸脊神經(jīng)的后支都向后繞過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)到橫突根部，至橫突間肌內(nèi)側(cè)并支配該肌。第1頸脊神經(jīng)后支，即枕下神經(jīng)，比前支大。它出現(xiàn)在第1頸椎后弓的上方、椎動脈的下部，進(jìn)入枕下三角，支配頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌和頭半棘肌。從后支發(fā)出細(xì)的分支，斜向下行加入第2頸脊神經(jīng)后支。有的枕下神經(jīng)發(fā)出皮支與枕動脈伴行至頭皮，并與枕大、枕下神經(jīng)相連，也可與副神經(jīng)相交通。見圖2。第2頸脊神經(jīng)后支比其前支及所有其他的頸脊神經(jīng)后支都稍大。它走行在樞椎椎板和頭下斜肌之間，在頭下斜肌下方分為大的內(nèi)側(cè)支和小的外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支接受第1頸脊神經(jīng)后支交通支，該交通支穿經(jīng)和圍繞在頭下斜肌周圍。第2頸脊神經(jīng)后支下降的交通支通過第2～3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與第3頸脊神經(jīng)后支連接。第2頸脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支又稱枕大神經(jīng)，在半棘肌深面橫跨并發(fā)出分支支配頭下斜肌，在頭下斜肌起始部，枕大神經(jīng)呈喙?fàn)顝澢?。沿頭后大直肌走行，在向后穿過頭半棘肌之前與來自第3頸脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的交通支連接，在斜方肌和胸鎖乳突肌之間穿出斜方肌枕骨附著處附近的腱膜后至枕部皮膚。枕大神經(jīng)與枕動脈一起上升，分支與枕小神經(jīng)相連，支配耳后、枕部皮膚，甚至向前可達(dá)頭頂?shù)钠つw。有的第2頸脊神經(jīng)后支的外側(cè)支支配頭夾肌、頭長肌以及頭半棘肌，并發(fā)出交通支與第3頸脊神經(jīng)后支的外側(cè)支相連。上頸椎疾病由于枕大神經(jīng)或第2頸脊神經(jīng)節(jié)的刺激，可引起頭痛。刺激神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)的原因包括枕后直接損傷、頸肌損傷或強(qiáng)直性脊柱炎頸肌之間的卡壓，特別是頭半棘肌炎以及枕動脈的血管搏動，頸部過伸性損傷，尤其是旋轉(zhuǎn)時，可壓迫第2頸脊神經(jīng)節(jié)引起頭痛。第3頸脊神經(jīng)后支的大小介于第2、4頸脊神經(jīng)后支之間。它繞過第3頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)向后走行，在后橫突間肌的內(nèi)側(cè)，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支走行于頭最長肌和頭夾肌表面，穿過頭半棘肌后并支配該肌。第3頸脊神經(jīng)后支接受第2頸脊神經(jīng)后支外側(cè)支的交通支，并且發(fā)出1個相似的交通支匯入第4頸脊神經(jīng)后外側(cè)支。內(nèi)側(cè)深支在終止于多裂肌之前圍繞著關(guān)節(jié)突走行，發(fā)出關(guān)節(jié)支支配第3～4頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，也可能發(fā)出1支支配頭半棘肌。內(nèi)側(cè)淺支又稱第3枕神經(jīng)，圍繞并支配第2～3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后外側(cè)，持續(xù)向深面橫向走行，支配半棘肌，并發(fā)出1個交通支連接枕大神經(jīng)。在第2頸椎棘突上方，第3枕神經(jīng)轉(zhuǎn)向背側(cè)，支配上項線以下的一小部分皮膚；發(fā)出交通支連接枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)的皮支。見圖3。第3枕神經(jīng)病變認(rèn)為是頸椎骨關(guān)節(jié)炎引起頭痛的原因。第3枕神經(jīng)穿過后頸部肌肉時受壓，也是患者頭痛的原因之一。第4～8頸脊神經(jīng)后支向后彎曲繞行至頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后方分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支支配頸長肌、頸夾肌及頸髂肋肌。頸脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支向后繞行至相應(yīng)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后方至半棘肌深面。它們在進(jìn)入和支配多裂肌之前發(fā)出關(guān)節(jié)支支配其上、下方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。終支進(jìn)入相應(yīng)節(jié)段的棘突之間。皮支通常來自第4～6頸脊神經(jīng)和第8頸脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，很少有來自第7頸脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支。這些分支穿過或跨過多裂肌或頸半棘肌后轉(zhuǎn)向背側(cè)，圍著頭半棘肌內(nèi)側(cè)緣，進(jìn)而穿過頸夾肌和斜方肌到達(dá)皮膚。脊膜神經(jīng)返支也稱竇椎神經(jīng)，出現(xiàn)在每個脊髓節(jié)段。它包含感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)。在頸段，交感神經(jīng)的灰交通支形成竇椎神經(jīng)。每個頸脊神經(jīng)發(fā)出的返支在椎間孔內(nèi)沿脊神經(jīng)的腹側(cè)進(jìn)入椎管，然后分為橫支、升支和降支。上3個節(jié)段的頸脊膜支向上穿過枕骨大孔進(jìn)入顱后窩，分布于斜坡處的硬腦膜；沿途也分布于正中寰樞關(guān)節(jié)和周圍韌帶。選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯的適應(yīng)證和禁忌證一、頸脊神經(jīng)根阻滯適應(yīng)證(1)頸椎病伴神經(jīng)根癥狀；(2)頸椎間盤突出癥；(3)頸源性頭痛（cervicogenicheadache,CEH）；(4)枕神經(jīng)痛；(5)頸肩臂疼痛綜合征，包括上肢的復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）；(6)相關(guān)節(jié)段的帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia,PHN）；(7)反射性交感神經(jīng)萎縮癥；(8)胸廓出口綜合征；(9)膈肌痙攣；(10)急、慢性頸肩部疼痛的鑒別診斷。二、頸脊神經(jīng)根阻滯禁忌證(1)穿刺部位皮膚或深層組織有感染；(2)有出血征象或正在接受抗凝治療者；(3)局麻藥過敏者；（4)診斷不明確者，以防神經(jīng)阻滯耽誤病情；(5)妊娠者，禁忌X線下阻滯。三、相對禁忌證(1)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，全身情況差，高齡患者；(2)神經(jīng)阻滯后可能掩蓋其他病情的情況；(3)嚴(yán)重高血壓、糖尿病及活動性潰瘍患者慎用糖皮質(zhì)激素類藥物。四、頸脊神經(jīng)根脈沖射頻治療適應(yīng)證(1)頸脊神經(jīng)根性疼痛或明確神經(jīng)支配的局限性部位的疼痛；(2)頸脊神經(jīng)起源的難治性疼痛；(3)有關(guān)神經(jīng)根節(jié)段性的神經(jīng)病理性疼痛；(4)手術(shù)后因神經(jīng)損傷、感染、瘢痕、粘連等引起的神經(jīng)根刺激征；(5)上述疼痛應(yīng)用保守治療效果不好，又不適合手術(shù)的患者；(6)經(jīng)過診斷性神經(jīng)根注射局麻藥阻滯效果確認(rèn)的患者。選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯的藥物選擇目前，應(yīng)用于頸脊神經(jīng)根阻滯的藥物有局部麻醉藥（簡稱局麻藥），或局麻藥與糖皮質(zhì)激素的混合制劑其藥物選擇原則以安全為前提，選擇不良反應(yīng)盡可能小的藥物進(jìn)行治療。一、局麻藥局麻藥可以抑制動作電位的產(chǎn)生，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，連續(xù)反復(fù)的神經(jīng)阻滯可以降低神經(jīng)的興奮性，中斷疼痛產(chǎn)生的惡性循環(huán)。根據(jù)不同的作用及治療方法，選擇不同的局麻藥。酯類局麻藥如普魯卡因（procaine）、氯普魯卡因（chloroprocaine）、丁卡因（tetracaine）等，所含的對氨基化合物可形成半抗原，容易引起過敏反應(yīng)，呈弱堿性，臨床選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯中使用較少。酰胺類局麻藥常用的有利多卡因、布比卡因（bupivacaine）、羅哌卡因（ropivacaine）等。利多卡因組織彌散性能和黏膜穿透力都很好，起效快，接近生理pH值，在選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯中使用較多，尤其在局麻藥試驗中，為明確穿刺針位置，判斷藥物是否進(jìn)入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，常使用利多卡因。布比卡因是一種強(qiáng)效和長時效局麻藥，在選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯中也有廣泛使用。羅哌卡因作用強(qiáng)度及藥代動力學(xué)作用與布比卡因類似，心臟毒性小，且較低濃度較小劑量即可阻滯感覺神經(jīng)。因此，在選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯中也有較多報

道。二、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗炎、止癢、收縮血管、改善神經(jīng)損傷等作用，在治療根性疼痛中主要發(fā)揮增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、抑制各種神經(jīng)肽的合成和活化、阻斷PLA2的活性，抑制脊髓背角神經(jīng)元的敏化等作用。目前，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯治療中的糖皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone）、曲安奈德（triamcinoloneacetonide）、復(fù)方倍他米松（compoundbetamethasone）、地塞米松（dexamethasone）等。至今，尚未發(fā)現(xiàn)有前瞻性的隨機(jī)對照研究，證明一種類固醇制劑優(yōu)于另一種制劑，但是普遍的共識是顆粒類固醇持續(xù)時間更長。但糖皮質(zhì)激素的懸濁液或顆粒較大的糖皮質(zhì)激素，均有可能造成血管栓塞，引起永久性脊髓損傷，比如腦和脊髓栓塞。所以，目前并未有文獻(xiàn)刻意或?qū)ｉT推薦使用某種糖皮質(zhì)激素，作為選擇性頸脊神經(jīng)阻滯所必需的藥物。顆粒較小的倍他米松，或非顆粒型的利美達(dá)松（limethasone）或地塞米松引起血管栓塞的風(fēng)險顯著降低。地塞米松的顆粒大約為紅細(xì)胞的十分之一，即使無意中注入到微小動脈，也不用擔(dān)心細(xì)脈血管堵塞等引起的各種并發(fā)癥。甲基強(qiáng)的松龍或曲安奈德絮凝劑可通過形成直徑為100μm或更大的大凝固物阻塞較小的動脈，從而引起通向腦或脊髓的重要血管栓塞，引起災(zāi)難性并發(fā)癥，所以選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯不推薦使用。三、脈沖射頻脈沖射頻（pulseradiofrequency,PRF）是在發(fā)射一個20ms的高頻電流后有480ms的間歇，這就使得熱量得以消散，在靶組織處保持42℃的溫度。脈沖射頻對神經(jīng)沒有損傷，不產(chǎn)生麻木和運動障礙，但可改變神經(jīng)功能狀態(tài)調(diào)控疼痛，并且不用擔(dān)心藥物注射的各種風(fēng)險，目前在神經(jīng)根型頸椎病中的應(yīng)用越來越廣泛。在影像或超聲引導(dǎo)下可選擇性地對不同頸椎脊神經(jīng)根進(jìn)行治療，目前研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻的近期及遠(yuǎn)期療效均較好。脈沖射頻的機(jī)制并不是很清楚，可能通過特殊的生物效應(yīng)選擇性地作用于小直徑的C纖維和Aδ纖維，抑制突觸活動，上調(diào)各種轉(zhuǎn)錄因子cfos；脈沖射頻可增強(qiáng)背根神經(jīng)節(jié)中抗炎因子的表達(dá)，降低促炎因子的表達(dá)，增加脊髓鈉鉀ATP酶的表達(dá)，降低神經(jīng)源性炎性反應(yīng)。脈沖射頻可降低外周和中樞的致敏性，抑制脊髓MAPK的激活，減少細(xì)胞因子以及興奮性氨基酸的釋放，抑制脊髓敏化，從而減輕和改善疼痛。脈沖射頻還可下調(diào)小膠質(zhì)細(xì)胞的活性，降低降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide,CGRP）的表達(dá)，調(diào)節(jié)神經(jīng)的功能，這可能是脈沖射頻長期鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制。四、臭氧臭氧目前在各個領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛，提示大家對臭氧的興趣越來越濃厚。氧化和氧飽和作用是臭氧產(chǎn)生生物效應(yīng)的基礎(chǔ)，對機(jī)體代謝有重要意義。臭氧可引起糖酵解的激活，三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate,ATP）和2，3二磷酸甘油酯（2,3diphosphoglycerate,2，3DPG）增加，從而使血紅蛋白氧解離曲線右移，增加缺血組織中氧的釋放。臭氧可激活免疫細(xì)胞，抑制免疫反應(yīng)，能抑制前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子的釋放，減輕炎性滲出。臭氧通過誘導(dǎo)氧化酶的過度表達(dá)，激活抗氧化酶，清除過多的自由基，抑制炎性反應(yīng)，在炎性疼痛性疾病中有積極的治療作用。臭氧除對疼痛疾病具有治療作用外，還有一定細(xì)胞毒性，目前機(jī)制研究尚不充分。因此，對醫(yī)用臭氧的臨床應(yīng)用尚存在學(xué)術(shù)爭議。阻滯方法體表解剖標(biāo)記和定位方法一、無影像學(xué)引導(dǎo)阻滯方法（盲穿法）1.側(cè)入路法(1)體位患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，在胸椎上部和頸椎之間墊一薄枕，以突出頸椎。(2)體表定位在操作側(cè)沿胸鎖乳肌后緣做一直線，沿此線從乳突出發(fā)，向尾側(cè)每1.5cm左右可觸及一骨性結(jié)構(gòu)。沿此結(jié)構(gòu)向內(nèi)（近中軸）、外（遠(yuǎn)中軸）觸摸直至其消失，再回到此骨性結(jié)構(gòu)上，即為橫突后結(jié)節(jié)，依次確定第2～7橫突后結(jié)節(jié)。定位困難者可在環(huán)狀軟骨平面與該線交叉處觸及Chassaignac′s結(jié)節(jié)（第6頸椎橫突后結(jié)節(jié)），該結(jié)節(jié)較易觸到。標(biāo)記后仍沿此線向頭側(cè)及尾側(cè)依次確定其余各橫突后結(jié)節(jié)。第1頸橫突處椎動脈無橫突孔保護(hù)，易被損傷而危及生命，故應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺。第2頸椎橫突短小，常不易觸及。可在此線上距橫突1橫指的位置，沿矢狀面緩慢前、后移動術(shù)者手指觸找。身材高大患者的橫突相對較長，相鄰橫突間距可達(dá)1.7～2.0cm。見圖4。(3)穿刺操作在確定了需要阻滯的橫突穿刺點后，在其皮下注射局麻藥皮丘。操作者采用左手食指固定穿刺部位的皮膚，以3.5cm長的7號針向內(nèi)、向尾側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針1.5～3.0cm（過度肥胖的患者有時需進(jìn)針4.0～5.0cm）觸及橫突后，可以將針尖輕輕向橫突后結(jié)節(jié)前側(cè)滑動0.3cm或出現(xiàn)異感，緩慢注射局麻藥3～5ml。在針尖刺及橫突后結(jié)節(jié)后，不宜再進(jìn)一步過深進(jìn)針，以避免刺傷椎動脈，椎動脈在橫突孔內(nèi)自下向上穿過。見圖5。2.后入路法(1)體位患者取俯臥位（或側(cè)臥位），胸下墊一薄枕，使患者頭部略低，頸部微微后凸。(2)體表定位將患者的棘突做一連線，患側(cè)距棘中線旁3cm處確定穿刺點。見圖6。(3)穿刺操作局麻下采用帶深度標(biāo)志長8～10cm的7號蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，偏中線兩指進(jìn)針至觸及骨樣感，即為頸椎椎板外側(cè)。將套在針體的深度標(biāo)志物退至距皮膚1cm處。將針尖退至皮下，沿第1次穿刺針的針尖觸及到的椎板后外緣，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，直到標(biāo)記物觸及皮膚。針尖刺入椎間韌帶時會感到有進(jìn)針的阻力感，連接玻璃注射器進(jìn)行注氣阻力試驗，注氣阻力明顯。一旦針尖刺入椎旁間隙，注入空氣阻力消失，可確認(rèn)穿刺針尖的位置無誤。經(jīng)每根穿刺針可注射局麻藥3～4ml，或經(jīng)一根穿刺針注射鎮(zhèn)痛液8～10ml，此間隙互通，可使藥液擴(kuò)散至相鄰的節(jié)段。注射后采用創(chuàng)可貼粘敷穿刺部位，患側(cè)向上側(cè)臥40min后方可離開診室。后入路法比側(cè)入路法更安全，只要沿椎板外側(cè)垂直穿刺，不會誤傷椎動脈。見圖7。二、影像學(xué)引導(dǎo)阻滯方法影像學(xué)引導(dǎo)下的選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯是指在超聲、X線或CT等影像學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)儀器輔助下完成的可視化神經(jīng)阻滯，與傳統(tǒng)的體表定位下盲穿相比，可視化條件下進(jìn)行阻滯，治療效果確切且阻滯風(fēng)險明顯降低。1.X線或CT引導(dǎo)X線是在選擇性神經(jīng)根阻滯中最早使用的影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)，X線定位下針尖位置明確，相比于盲穿極大地提高了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。CT相比于X線能夠顯示出主要的頸部血管及其他解剖結(jié)構(gòu)，減少了并發(fā)癥的可能，若同時進(jìn)行CT掃描后三維重建，準(zhǔn)確性及安全性可進(jìn)一步提高。X線引導(dǎo)或CT引導(dǎo)下穿刺前，首先進(jìn)行透視明確穿刺靶點及穿刺路徑，實時或非實時下進(jìn)行穿刺，穿刺過程中不斷調(diào)整穿刺方向，最終使針尖到達(dá)穿刺靶點。所采用的穿刺路徑包括，經(jīng)椎間孔側(cè)方、后方及經(jīng)橫突前后結(jié)節(jié)間穿刺等路徑。因其具有放射性的原因，近來上述兩種方法的使用數(shù)量有下降趨勢。2.超聲引導(dǎo)從臨床實踐及相關(guān)文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療在疼痛診療中的應(yīng)用越來越廣泛。以往疼痛微創(chuàng)介入治療主要依靠體表定位下盲穿，X線或是CT引導(dǎo)下進(jìn)行，而圖像實時顯示及操作流程上的優(yōu)勢使得超聲引導(dǎo)下的阻滯及治療逐漸增加。通過超聲與傳統(tǒng)的X線引導(dǎo)下選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯的對比研究發(fā)現(xiàn)，上述兩種影響引導(dǎo)下的阻滯效果未見明顯差異，但超聲引導(dǎo)阻滯有其獨到優(yōu)勢，例如：(1)軟組織顯示清晰，包括肌肉層次、神經(jīng)及血管；(2)能夠?qū)崟r顯示針尖位置；(3)減少患者及醫(yī)護(hù)人員的射線暴露。超聲引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)根阻滯微創(chuàng)治療前準(zhǔn)備：選擇合適患者，避免頸部過短、過粗或強(qiáng)直；掌握超聲成像原理，練習(xí)穿刺技術(shù)；熟悉頸脊神經(jīng)根周圍解剖及超聲下圖像，如血管、神經(jīng)、骨面等結(jié)構(gòu)；掌握平面內(nèi)、平面外穿刺時針尖位置確定方法；熟悉穿刺中可能出現(xiàn)問題；熟悉局麻藥擴(kuò)散圖像。超聲引導(dǎo)下選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯時，首先掃描確定C7橫突（無前結(jié)節(jié)），然后逐步向上掃描，到達(dá)根據(jù)患者疼痛部位及相關(guān)影像學(xué)資料確定的阻滯節(jié)段。穿刺針由后外向前內(nèi)實時引導(dǎo)下進(jìn)針，進(jìn)針過程中避免穿刺入血管及神經(jīng)，最終針尖定位于神經(jīng)根與橫突后結(jié)節(jié)靠近椎間孔的位置。超聲還可以觀察阻滯藥液的擴(kuò)散范圍，因為藥物容量、注射速度等多種因素會影響液體的擴(kuò)散。而超聲聯(lián)合放射學(xué)引導(dǎo)下的阻滯，不僅能提高阻滯的成功率還能夠減少輻射量。見圖8。3.MRI引導(dǎo)MRI引導(dǎo)下的選擇性脊神經(jīng)根阻滯，因費用、穿刺材料等相關(guān)因素影響尚未大量使用。4.神經(jīng)刺激儀神經(jīng)刺激儀是利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時，就會引起混合神經(jīng)去極化，而其中運動神經(jīng)較易去極化出現(xiàn)所支配肌肉顫抽。這樣就可以通過肌顫抽反應(yīng)來定位，不必通過穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生異感來判斷。通過與影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)結(jié)合使用可以更好地明確穿刺部位，增加阻滯的有效性。選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯效果判斷選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯的療效評價可以分別從癥狀、功能改善情況、患者滿意度、影像學(xué)進(jìn)行評估。對于疼痛緩解情況常用視覺模擬評分（visualanaloguescale,VAS）或數(shù)字等級評分（numericalratingscale,NRS）進(jìn)行治療前后疼痛程度評估。但疼痛只是頸脊神經(jīng)根病的癥狀之一，對頸椎功能評估常用的方法是使用頸椎功能障礙指數(shù)（neckdisabilityindex,NDI）進(jìn)行評價。NDI評定內(nèi)容包括頸痛和相關(guān)癥狀（疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠）以及對日常生活活動能力（個人護(hù)理、提起重物、閱讀工作、駕駛和娛樂）的影響，共10個項目。評分4分以下為沒有功能障礙，5～14分為輕度功能障礙，15～24分為中度功能障礙，25～34分為嚴(yán)重功能障礙，35分以上為完全功能障礙?；颊忒熜гu估較常用的有奧多姆評定法（Odom′scriteria,ODM）［27］，該方法較簡單，主要是患者的自我評價。分為4級：優(yōu)效為癥狀體征消失；良效為疼痛癥狀基本消失，日常生活不受影響；可效為部分癥狀有改善但仍有較明顯疼痛，有時仍需藥物治療；無效為癥狀體征與功能無好轉(zhuǎn)甚至加重。對于部分椎間盤突出引起的頸脊神經(jīng)根病，選擇性脊神經(jīng)根阻滯后除癥狀的改善還可能有影像學(xué)的改善，MRI示部分患者椎間盤突出程度減小。選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯的診療目標(biāo)與療程選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯具有高準(zhǔn)確性，在超聲、CT等引導(dǎo)下，可選擇阻滯與疼痛相關(guān)的頸脊神經(jīng)根，用最少的藥量達(dá)到治療目的，與全身給藥作用相比，增加了安全性，減少了不良反應(yīng)。近年來，選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯正廣泛應(yīng)用于各類疼痛疾病的治療與手術(shù)麻醉中。其診療目標(biāo)主要包括以下3個方面：治療各類頭頸肩上肢急、慢性疼痛性疾?。粚Σ幻髟蚧蜇?zé)任病變節(jié)段不明確的頭頸肩及上肢疼痛性疾病的診斷性阻滯治療；應(yīng)用于相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉。一、各類頭頸肩上肢急慢性疼痛疾病治療目標(biāo)與療程Soto等研究顯示，選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯可應(yīng)用于治療頸源性疼痛和各類頭部及頸肩上肢的疼痛性疾病，如頸源性頭痛、偏頭痛、神經(jīng)根型頸椎病、頭頸上肢部帶狀皰疹性神經(jīng)痛、頸肩綜合征等。1.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯治療目標(biāo)迅速有效鎮(zhèn)痛，減輕疼痛程度；防止復(fù)發(fā)或降低發(fā)作頻率，縮短疼痛發(fā)作期；減少藥物使用，避免長期用藥的不良反應(yīng)；改善功能，減少致殘，恢復(fù)患者正常生活能力，降低醫(yī)藥資源消耗。2.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯治療有效性標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療后2h內(nèi)疼痛消失或明顯減輕（VAS下降50％以上）；(2)治療后1個月內(nèi)疼痛持續(xù)改善，由中、重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS下降30％以上）；(3)療效具有可重復(fù)性，3次治療中有2次以上有效；(4)在治療成功后的6個月內(nèi)疼痛消失或減輕，無需服用或減少鎮(zhèn)痛藥物使用，有效改善生活質(zhì)量。3.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯治療療程安全、有效的選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯每周1次，一個療程最多3次，或當(dāng)主觀癥狀改善90%以上時，可停止治療。許多患者的治療可能是一個長期重復(fù)的過程，治療起效后應(yīng)避免立即停用其他藥物，繼續(xù)口服營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、緩解肌肉緊張等藥物以輔助鞏固療效，非甾體抗炎藥應(yīng)在1周至1個月內(nèi)逐漸減量并維持，疼痛完全緩解者可在治療1個月后考慮停用以上藥物。如果在治療后6個月內(nèi)仍無有效的改善，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)或聯(lián)合其他形式的治療方法或重復(fù)頸脊神經(jīng)根阻滯治療。4.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯療效評價治療前后2h應(yīng)監(jiān)測疼痛強(qiáng)度的改善情況。治療1周后，應(yīng)對治療的效果和不良反應(yīng)進(jìn)行評價以便維持或調(diào)整當(dāng)前治療方案。采用VAS或NRS進(jìn)行臨床疼痛評估，通常治療后疼痛評分較基線降低≥30%即認(rèn)為臨床有效，降低≥50%即為明顯改善。并對患者重復(fù)治療過程的結(jié)果和反應(yīng)進(jìn)行滿意度評分，對患者日常生活能力改善情況進(jìn)行評價，對有相關(guān)心理障礙及器官功能障礙的患者進(jìn)行功能指數(shù)的評估。術(shù)前有影像學(xué)改變且結(jié)果與臨床癥狀體征相符者，接受治療后3個月建議復(fù)查。二、不明原因的頭頸肩及上肢疼痛疾病的診斷性阻滯之目標(biāo)與療程選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯不僅是一種有效的治療手段，在臨床上也常用于診斷性阻滯治療。對于需要手術(shù)，但責(zé)任節(jié)段定位不明的患者，它也是一種有效的有創(chuàng)檢查定位手段。雖然有創(chuàng)，但是其效果明顯，定位明確。該阻滯對于擬手術(shù)范圍較大的、病變節(jié)段與體征不符、老年患者具有積極意義。1.選擇性頸脊神經(jīng)根診斷性阻滯的目標(biāo)(1)國際頭痛協(xié)會（theInternationalHeadacheSociety,IHS）第三版頭痛分類指南指出，神經(jīng)阻滯注射治療有效，疼痛可緩解，是診斷頸源性頭痛的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。神經(jīng)阻滯既包括枕大、枕小等外周神經(jīng)阻滯，也包括選擇性頸脊神經(jīng)根和神經(jīng)叢與神經(jīng)節(jié)的阻滯。(2)通過選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯，結(jié)合患者臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查，可精確定位，選擇合適的術(shù)式，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后改善率。2.選擇性頸脊神經(jīng)根診斷性阻滯有效標(biāo)準(zhǔn)6h內(nèi)疼痛發(fā)作頻率減少50%以上（依不同病種而定）、疼痛程度減輕（疼痛評分≤3分）及疼痛持續(xù)時間縮短。3.選擇性頸脊神經(jīng)根診斷性阻滯療程通過評價有效性指標(biāo)，安全、有效的單次選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯即可輔助診斷或定位責(zé)任節(jié)段。若單次阻滯治療失敗，可根據(jù)病變范圍依次行多次阻滯，注意阻滯順序由下位嫌疑節(jié)段神經(jīng)根向上逐次進(jìn)行，且要有充分間隔時間。三、神經(jīng)支配區(qū)域手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉目標(biāo)近年來，選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯麻醉，或聯(lián)合臂叢、頸叢的阻滯麻醉越來越多地應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)、鎖骨、甲狀腺、腮腺、頸動脈等部位的外科手術(shù)。1.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯的目標(biāo)在不同的手術(shù)區(qū)域，超聲引導(dǎo)下，實施安全、精準(zhǔn)、有效且起效快速的神經(jīng)阻滯麻醉，保證外科手術(shù)的順利進(jìn)行。2.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯麻醉成功標(biāo)準(zhǔn)30min內(nèi)手術(shù)區(qū)域的皮膚皆無針刺痛覺，且改良Bromage（MBS）評分≤2分，包括評價前臂運動功能，4分為相應(yīng)肌肉群運動有力，3分為相應(yīng)肌肉群肌力減退但能克服阻力移動，2分為能克服重力移動但不能克服阻力移動，1分為相關(guān)肌肉群微動，0分為相關(guān)肌肉群不能活動。3.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯麻醉維持時間單次頸脊神經(jīng)根阻滯可以達(dá)到7～12h的麻醉鎮(zhèn)痛作用。4.選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯麻醉療效評價(1)阻滯起效時間；(2)術(shù)后2、4、12、24h的VAS疼痛評分和前臂運動情況（屈肘、屈腕、屈指）；(3)感覺及運動恢復(fù)時間；(4)術(shù)后48h的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體抗炎藥、曲馬多等）用量；(5)患者滿意度評價為非常滿意、滿意、一般、不滿意；(6)不良反應(yīng)如術(shù)后惡心、嘔吐、聲音嘶啞、呼吸困難、霍納綜合征等。選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯的并發(fā)癥及注意事項一、并發(fā)癥阻滯療法均為有創(chuàng)操作，皆可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，密切觀察、及時處理是醫(yī)者在治療過程中需要時刻謹(jǐn)記的。并發(fā)癥主要包括：1.局麻藥中毒反應(yīng)多因局麻藥誤入血管所致，嚴(yán)格掌握穿刺針尖部位及局麻藥濃度、容量及注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速，注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，并給予吸氧、抗驚厥等對癥處理。2.全脊麻與高位硬膜外腔阻滯可因局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀應(yīng)立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧；呼吸驟停者立即氣管插管，機(jī)械通氣；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。3.霍納綜合征因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理，一般會自行消退。4.喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音、輕度呼吸困難，短時間可自行恢復(fù)。后者系累及膈神經(jīng)導(dǎo)致膈肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，吸氧可緩解。5.其他嚴(yán)重并發(fā)癥如小腦栓塞、脊髓栓塞、硬膜外血腫、失明及短暫性四肢癱瘓，甚至死亡等，非甾體抗炎藥入血往往是上述并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因。超聲引導(dǎo)能夠顯示神經(jīng)周圍血管，很大程度上可避免不良反應(yīng)的發(fā)生，后入路背側(cè)穿刺的方法也很大程度可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。二、選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯注意事項1.需具備資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行操作，初學(xué)者或無資質(zhì)者必須由有資質(zhì)的上級醫(yī)師帶教，較為熟練者也應(yīng)在操作中審慎，操作時有一位以上同事在旁。2.為確保患者安全，治療前應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，有條件的應(yīng)在影像引導(dǎo)下進(jìn)行。3.操作者應(yīng)充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)，穿刺操作過程中避免反復(fù)穿刺及尋找易感而損傷神經(jīng)、血管及周圍組織結(jié)構(gòu)；避免穿刺過深或穿刺角度過大而刺破血管、硬脊膜、胸膜及肺組織導(dǎo)致血腫、氣胸甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。4.穿刺成功后在注藥前應(yīng)反復(fù)回抽確認(rèn)無血液或腦脊液，避免注藥時誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)意外，如意識喪失或全脊麻。5.在注藥過程中出現(xiàn)明顯的疼痛或注藥阻力突變，均應(yīng)立即停止注藥觀察、回抽并重新調(diào)整穿刺針位置。6.頸部的血管豐富，麻藥吸收快，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，用藥宜掌握最低的有效濃度，最低的有效劑量，最準(zhǔn)確應(yīng)用于靶點的原則。若需在阻滯液中加入其他藥物如糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等，需嚴(yán)格遵照藥物適應(yīng)證，并且排除相關(guān)禁忌，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥時增加搶救或處理的復(fù)雜性。7.神經(jīng)阻滯前，盡量避免使用過多鎮(zhèn)靜劑。8.不論是在X線、CT或是超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯并不代表零風(fēng)險，操作前應(yīng)充分熟悉影像學(xué)的圖像、解剖結(jié)構(gòu)等，避免因?qū)τ跋癫皇煜ざ鴮⑺幰鹤⑷胙?、蛛網(wǎng)膜下腔甚至臨近器官。選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯相關(guān)內(nèi)容的推薦等級，不推薦的理由參照最新國際證據(jù)分級和推薦等級的GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）系統(tǒng)，制定了5個選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯相關(guān)內(nèi)容的推薦等級，見表1。1.超聲引導(dǎo)下選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯，推薦等級A。2.CT引導(dǎo)下選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯，推薦等級B。3.X線引導(dǎo)下選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯，推薦等級B。4.神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下選擇性頸脊神經(jīng)根阻滯，推薦等級B。5.