腦出血病人護(hù)理查房-培訓(xùn)課件

腦出血病人護(hù)理查房_培訓(xùn)課件腦出血病人護(hù)理查房_培訓(xùn)課件第一頁，共35頁。入院時(shí)間：2010年5月21日病人床號(hào)：404床病人姓名：楊明友年齡：50歲診斷：高血壓腦出血入院生命體征：T37℃P74次/分R24次/分BP180/100mmHg第二頁，共35頁。病人病史：

患者有飲酒史30年，一日飲酒2-3斤，昨日夜間飲酒后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐為內(nèi)容物不能言語，但能聽懂他人所言并點(diǎn)頭示意，無抽搐、小便失禁，行頭顱CT檢查示：大面積腦出血。建議轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療，因家庭經(jīng)濟(jì)原因家屬要求在我院繼續(xù)治療。第三頁，共35頁。入院后的治療及護(hù)理治療上予以降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍處理并病危通知家屬護(hù)理上予以供氧、導(dǎo)尿、加床欄、監(jiān)測血壓、絕對(duì)臥床休息、協(xié)助定時(shí)翻身、保持患者肢體功能位等第四頁，共35頁。

系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。1.腦出血（ICH）的定義:第五頁，共35頁。病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。2.病因和發(fā)病機(jī)制:第六頁，共35頁。

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變第七頁，共35頁。發(fā)病機(jī)制（續(xù)）

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)第八頁，共35頁。3.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異第九頁，共35頁。丘腦出血第十頁，共35頁。

4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．白細(xì)胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。第十一頁，共35頁。

5.診斷要點(diǎn)

50歲以上有高血壓史的病人活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。第十二頁，共35頁。

6.治療要點(diǎn)急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。第十三頁，共35頁。治療要點(diǎn)3．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時(shí)，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。4．手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復(fù)（收入SU治療）。

第十四頁，共35頁。

7.腦出血的護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)第十五頁，共35頁。護(hù)理評(píng)估

1．病史評(píng)估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個(gè)人史心理-精神-社會(huì)狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評(píng)估

意識(shí)、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。第十六頁，共35頁。護(hù)理評(píng)估第十七頁，共35頁。護(hù)理評(píng)估第十八頁，共35頁。護(hù)理評(píng)估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等第十九頁，共35頁。腦膜刺激征檢查第二十頁，共35頁。護(hù)理評(píng)估

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。第二十一頁，共35頁。常用護(hù)理診斷/問題急性意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血第二十二頁，共35頁。護(hù)理目標(biāo)病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時(shí)腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時(shí)搶救措施病人及家屬能夠理解絕對(duì)臥床休息的重要性，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥第二十三頁，共35頁。護(hù)理措施及依據(jù)

1．急性意識(shí)障礙

(1)休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。第二十四頁，共35頁。護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護(hù)理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等保持大便通暢和肢體功能位置第二十五頁，共35頁。護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。第二十六頁，共35頁。護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

第二十七頁，共35頁。護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護(hù)理:防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護(hù)理第二十八頁，共35頁。護(hù)理評(píng)價(jià)1．病人意識(shí)障礙無加重或意識(shí)清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。第二十九頁，共35頁。其他護(hù)理診斷/問題1．生活自理缺陷與意識(shí)障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥感染、壓瘡。3．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。第三十頁，共35頁。足下垂及下肢靜脈血栓防治第三十一頁，共35頁。偏癱