心臟瓣膜病的超聲診斷

心臟瓣膜病的超聲診斷超聲心動圖作用超聲心動圖是心臟瓣膜病最佳診斷技術(shù)，在心臟瓣膜病介入治療中扮演重要角色。二尖瓣狹窄(MS)病因1、風(fēng)濕性（常見，占98%）2、先天性（少見）3、感染性4、老年性5、粘液瘤梗阻造成狹窄超聲表現(xiàn)（風(fēng)濕性）1、二尖瓣瓣葉粘連，開放受限。2、左房增大，附壁血栓易形成。3、左室正?；蚱?，后期右室可肥厚、擴(kuò)大。4、正常人二尖瓣口面積4~6cm2。當(dāng)瓣口面積<2cm2時(shí)，才出現(xiàn)血流動力學(xué)改變。血流動力學(xué)改變左房排血受阻左室

左房淤血擴(kuò)大（舒張末期左房殘留血增多，加上從肺靜脈進(jìn)左房的血、左房血量較正常多）肺水腫（肺靜脈、肺毛細(xì)血管淤血、回流受阻）

肺小動脈痙攣、硬化肺動脈高壓右室肥大三尖瓣返流右房擴(kuò)大右心衰竭二尖瓣口短軸切面正常瓣口、大魚嘴狹窄瓣口、小魚嘴心尖四腔切面左房、左心耳血栓正常二尖瓣曲線二尖瓣狹窄曲線左房血栓多普勒頻譜心尖四腔切面，將取樣容積置于二尖瓣口的左室側(cè)，可見舒張期湍流頻譜，流速增高，正向、平頂、實(shí)填、聲音粗糙、刺耳。速度快、壓差大（跨瓣壓差）。正常二尖瓣血流頻譜二尖瓣狹窄血流頻譜瓣口面積估測法1、二維描記法2、壓力減半時(shí)間法（PHT）是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)公式。用游標(biāo)標(biāo)出多普勒二尖瓣頻譜中E峰的下降斜率，計(jì)算機(jī)便可自動計(jì)算出二尖瓣口面積。MS=220/PHT3、連續(xù)方程式MVA=AOA*VTIAO/VTIMV注意要點(diǎn)竇性心律取三個(gè)心動周期：房顫取6個(gè)心動周期2DE：簡便直觀，不受血流動力學(xué)影響，但圖像要求質(zhì)量高，與術(shù)中相關(guān)性強(qiáng)，局限：球囊擴(kuò)張術(shù)后：形態(tài)不規(guī)則，不推薦使用此方法。PHT：操作簡便，測量方便，測量整個(gè)舒張期的瓣口面積，MVA/PHT曲線相關(guān)。瓣口狹窄越重，誤差越小。狹窄越輕，誤差越大。球囊擴(kuò)張不受影響。連續(xù)方程：因風(fēng)濕瓣膜病多為聯(lián)合瓣膜病，此方法相關(guān)性差，較少采用。二尖瓣狹窄分度降落傘型二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全（MR）病因風(fēng)濕性、乳頭肌功能失調(diào)、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、二尖瓣環(huán)鈣化等；風(fēng)濕性炎癥使瓣葉增厚、纖維化、僵化、攣縮，瓣葉不能緊密對合，造成二尖瓣返流。多見與二尖瓣狹窄并存，也可單獨(dú)發(fā)生。血流動力學(xué)改變二尖瓣關(guān)閉時(shí)前后葉不合攏，收縮期左室血液返流至左房。左房增大，肺淤血，肺動脈壓力增高。長期可致左室擴(kuò)大。超聲心動圖表現(xiàn)M型及二維超聲心動圖左房、左室增大。二尖瓣瓣膜增厚，活動度受限，關(guān)閉不合攏，左房、左室增大，室壁運(yùn)動增強(qiáng)。二維超聲心動圖瓣膜增粗、回聲增強(qiáng)，關(guān)閉對合錯位或有裂隙，合并狹窄時(shí)瓣膜開放受限；左房、左室擴(kuò)大，肺靜脈增寬。1、二尖瓣曲線增粗、增強(qiáng)；2、單純二漏時(shí)DE幅度增高，EF斜率增快，合并二窄時(shí)EF斜率減慢呈“城墻樣”改變；3、CD段呈雙線條或多線條反射4、左房、左室擴(kuò)大。多普勒超聲心動圖收縮期經(jīng)二尖瓣口至左房側(cè)藍(lán)色為主反流束。半定量分析二尖瓣關(guān)閉不全程度，反流束占左房面積<20%時(shí)，為輕度，20%~40%時(shí)，為中度，>40%時(shí)，為重度。將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣口左房側(cè)，可探及位于基線負(fù)向的收縮期湍流頻譜。多普勒表現(xiàn)1、脈沖多普勒：表現(xiàn)為收縮期基線下方負(fù)向湍流頻譜。2、連續(xù)多普勒：表現(xiàn)為收縮期基線下方負(fù)向湍流頻譜，血流速度超過脈沖多普勒域值。左室長軸切面心尖四腔切面

收縮期從二尖瓣口返回左房的藍(lán)色為主的負(fù)向湍流頻譜，這是診斷二尖瓣返流的直接依據(jù)。

瓣膜返流程度的判斷輕度：返流局限在二尖瓣口附近，返流束面積/左房面積<20%。中度：返流延伸至左房中部，返流束面積/左房面積20-40%。重度：返流達(dá)左房頂部，返流束面積/左房面積>40%。鑒別診斷病理性和生理性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別：生理性二尖瓣關(guān)閉不全返流信號集中在瓣環(huán)口，不超過瓣環(huán)水平；<輕度二尖瓣返流，返流面積占左房面積<20%,Vp<2m/s.鑒別診斷病理性二尖瓣關(guān)閉不全1、風(fēng)濕性：多合并二尖瓣狹窄。有風(fēng)濕熱病史及表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)支持。2、冠心病乳頭肌功能失調(diào)：有心絞痛或心梗病史。心電圖呈缺血性ST-T改變或/及病理性Q波。超聲示：乳頭肌回聲增強(qiáng)，活動度降低，左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常。3、二尖瓣脫垂：有心悸、心律失常病史。原發(fā)性多見于女性，年輕、瘦高；常有馬凡綜合征、房缺、甲亢、直背、急性風(fēng)濕熱后，心臟聽診聞及SM中晚期Click雜音。4、感染性心內(nèi)膜炎（IE）：贅生物呈淚滴狀、蓬草樣；位于受害瓣葉的上游（主動脈瓣在其LV面，二尖瓣在其LA面；有VSD則在其RV側(cè)），與瓣膜同步運(yùn)動；有一周以上持續(xù)發(fā)熱史；血培養(yǎng)（+）。5、腱索斷裂：瓣葉呈連枷樣運(yùn)動；有IE病史或胸外傷，冠心心梗后。6、二尖瓣環(huán)鈣化：二尖瓣環(huán)及二尖瓣基底部局限性回聲增強(qiáng)7、心肌病8、二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（左室腔明顯擴(kuò)張所致）二尖瓣脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)二尖瓣前后葉結(jié)合點(diǎn)向左房下移或后移；收縮期二尖瓣葉瓣體超過房室環(huán)水平線，脫入左房>3.5mm;左房左室內(nèi)徑可增大。超聲心動圖診斷M型超聲心動圖二尖瓣波群曲線異常改變1、二尖瓣過分冗長，前后葉瓣尖合攏點(diǎn)低于正常位置。2、后葉脫垂時(shí)，在收縮中晚期CD段中后部呈“吊床樣”改變，是瓣葉脫垂的M型特征。二尖瓣脫垂綜合征臨床上以收縮中期喀喇音（clicks）及中晚期雜音為特點(diǎn)，病因不清，有認(rèn)為與瓣膜的粘多糖增多、增厚及排列紊亂有關(guān)，二尖瓣肥大或過長，卷曲，同脫垂表現(xiàn)，二尖瓣口短軸可顯示開放時(shí)前葉成折疊裝有一小突起，多瓣膜同時(shí)脫垂時(shí)稱為瓣膜松軟綜合征。三尖瓣狹窄（TS）病因：風(fēng)濕性、類癌綜合征、三尖瓣畸形三尖瓣狹窄超聲心動圖診斷：右房增大，瓣膜可增厚，開放受限。多頻譜超聲心動圖MG>2mmHg，則可診斷。三尖瓣狹窄的分級三尖瓣關(guān)閉不全（TR）正常人30%有輕微TR，尤其是年輕人。大約60%TR為功能性。功能性三尖瓣關(guān)閉不全---很常見。凡是引起肺動脈高壓、右室擴(kuò)大的疾病均可發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全至返流。正常人特別是年輕人亦可發(fā)生輕度的三尖瓣返流。病理性三尖瓣返流---多由風(fēng)濕性、先天性、感染性所致。血流動力學(xué)改變輕度返流：無血流動力學(xué)意義中-重度返流：有血流動力學(xué)改變收縮期：三尖瓣關(guān)閉不全—右室血液返流回右房—右房納血量增加—擴(kuò)大右房血液上下腔靜脈舒張期：右室擴(kuò)大（納血量增多）---右心衰---右房、腔靜脈壓力增高----體循環(huán)淤血。先天性：如Ebstein畸形三尖瓣隔瓣（多見）或后瓣（少見）下移，隔瓣與二尖瓣前瓣距離≧1.5cm；三尖瓣前瓣冗長，關(guān)閉時(shí)與隔瓣或后瓣不能合攏；右房巨大（真性右房+房化右室），功能右室變小。下腔靜脈增寬。超聲表現(xiàn)2D特征主要采取四腔心切面、主動脈根部短軸切面等觀察三尖瓣形態(tài)及活動，腔室大小。風(fēng)濕性1、瓣膜增厚，活動僵硬，關(guān)閉時(shí)有裂隙；2、右房、右室擴(kuò)大；3、室間隔突向左室，與左室后壁同向運(yùn)動。多普勒特征脈沖型：將取樣容積置于三尖瓣口右房側(cè)可探及收縮期負(fù)向湍流信號，最大速度≧2m/s，有時(shí)超過所能測量的域值。連續(xù)型三尖瓣返流速度超過脈沖多普勒能測定的域值時(shí)，換連續(xù)多普勒測量。頻譜形態(tài)為頂峰圓鈍，頻譜曲線輪廓近于對稱。利用返流速度可測量肺動脈收縮壓。峰值速度代入柏努利方程換算成壓差+固定值10mmHg（右房壓）=肺動脈收縮壓三尖瓣重度返流，室間隔與左室后壁同向運(yùn)動三尖瓣返流程度的分級I級（輕度）返流束局限在三尖瓣口附近，返流束面積/右房面積<20%;II級（中度）返流束延伸至右房中部，返流束/右房面積為（20-40）%III級（重度）返流束達(dá)右房頂部，返流束/右房面積≥40%主動脈瓣狹窄（AS）超聲表現(xiàn)左室長軸切面：主動脈瓣回聲增強(qiáng)、增粗、收縮期瓣膜開放不貼邊，呈園頂狀，瓣口縮小，左室向心性肥厚，升主動脈窄后擴(kuò)張。超聲心動圖表現(xiàn)M型及二維超聲心動圖主動脈瓣回聲增強(qiáng)、增厚，瓣葉開放受限，開放幅度減小，室間隔和左室后壁厚度增加，主動脈瓣開放最大間距<16~18mm。主動脈瓣曲線回聲增粗、增強(qiáng)，瓣膜開放幅度<16mm（正常16~22mm）心尖五腔圖彩色多普勒：在左室長軸圖或心尖五腔圖觀察可見收縮期從狹窄的主動脈瓣口進(jìn)入升主動脈呈五彩鑲嵌的高速射流訊號。主動脈瓣口狹窄分度

主動脈瓣關(guān)閉不全（Aroticregulation）重度返流者二尖瓣前葉開放時(shí)受限并向下凹陷呈“半月形”改變（由于主動脈瓣返流血液沖擊二尖瓣前葉使之開放受限）。M型特征：主動脈瓣關(guān)閉成雙線或多線條反射。主動脈根部曲線主波幅度較大（大量血液進(jìn)入所致），升AO增寬。左室擴(kuò)大、左室流出道增寬二尖瓣前葉有舒張期震顫（返流血液沖擊所致）IVS及LVPW活動幅度增強(qiáng)（心搏量增加）多普勒特征：將取樣容積置于心尖五腔切面之主動脈瓣下，可觀察到舒張期正向湍流頻譜（或渦流）

左室長軸切面心尖五腔心在左室長軸切面及心尖五腔切面上觀察從主動脈瓣口返流至左室的呈五彩鑲嵌的返流頻譜。返流程度判斷輕度：反流限于主動脈瓣下至二尖瓣前葉，反流寬度/左室流出道寬度<25%，中度：反流超過二尖瓣前葉瓣尖至左室中部，比值為25-50%；重度：反流延伸至心尖部、比值>50%；肺動脈瓣狹窄（PS）病因：先天性多見。超聲心動圖特征肺動脈瓣不增厚，呈薄模樣；有窄后擴(kuò)張，主肺動脈增粗；窄前室壁肥厚，RVOT、RV壁增厚；M型超聲心動圖a波加深；CDFI：肺動脈干血流加速，碰到分叉處向回旋繞，VMAX>2m/s，可診斷。根據(jù)壓差及狹窄處直徑來評估瓣口狹窄程度。肺動脈瓣關(guān)閉不全（PR）正常85%人群會有；輕度返流束達(dá)右室流出道；中度返流束達(dá)右室前壁、右室中部；重度返流束引起三尖瓣撲動，一般VMAX<2m/s跨瓣壓評估瓣口面積超聲心動圖在檢查心臟瓣膜病變時(shí)，應(yīng)明確回答哪個(gè)瓣膜出現(xiàn)病變？（定位）瓣膜病變屬什么性質(zhì)？（定性）狹窄？關(guān)閉不全？或兩者都有？病變的嚴(yán)重程度如何？狹窄——實(shí)用瓣口面積跨瓣壓力階差（PG,MG）返流——輕微、輕、中、重度（半定量）超聲心動圖對心臟瓣膜病