ESC心衰指南解讀-2

新指南，新思維，新證據(jù)——2012ESC心衰指南解讀內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)概述2012年5月發(fā)表的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急慢性心力衰竭診斷與治療指南對原來的指南（2007年版）進(jìn)行了重要修訂，對臨床工作具有很大指導(dǎo)和參考價值。新指南的幾個特點(diǎn)一、內(nèi)容豐富全面：全文61頁，共15個部分，內(nèi)容豐富全面，幾乎涉及到心衰臨床領(lǐng)域的各個方面。二、表述清晰明了：指南對每項推薦均說明推薦的水平和證據(jù)的等級，幾乎看不到有含糊其辭的說法。三、實(shí)用性強(qiáng)：新指南圖文并茂，附數(shù)十張圖和表，包括心衰的診斷流程，治療流程，急性心衰的處理流程等，一目了然，對臨床醫(yī)師極為實(shí)用。內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)心衰的定義新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。HeartFailure心衰的病理生理

123心力衰竭的癥狀和體征內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭的診斷流程推薦推薦類別a證據(jù)水平b對所有患者都考慮做的檢查推薦做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能包括舒張功能（4.1.2節(jié)）和測定LVEF做出心衰的診斷，協(xié)助訂治療計劃和監(jiān)測并獲得預(yù)后信息IC推薦做12導(dǎo)聯(lián)ECG以確定心律、心率、QRS波形態(tài)及其間期，并檢出其它相關(guān)的異常（表5）。這種信息還有助于訂治療計劃并具有預(yù)后意義。一份完整的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰。IC推薦行血液生化檢測（包括鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能：(1)評估患者是否適合用利尿劑、RAS拮抗劑和抗凝治療（和監(jiān)測治療）(2)檢出可逆/可治療的心衰原因（即低鈣血癥、甲狀腺功能不全）和合并癥（如鐵缺乏）；(3)獲得預(yù)后信息。IC推薦做全血細(xì)胞計數(shù)：(1)檢出貧血，可能是患者癥狀和體征的另一個原因，并可能引起心衰的惡化；(2)獲得預(yù)后信息。IC應(yīng)考慮測定利鈉肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）：(1)排除呼吸困難的其它原因（如果其水平低于排除切點(diǎn)—見圖1—心衰是極不可能的；(2)獲得預(yù)后信息。IIaC應(yīng)當(dāng)考慮做胸部X線檢查，以檢出或排除某些類型的肺病如癌癥（不能排除支氣管哮喘/COPD）。它還可能檢出肺充血/水腫，對急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC對選擇的患者考慮做的檢查推薦對選擇的患者考慮CMR成像檢查，以評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，測定LVEF，并描述心臟組織的特征，尤其是對超聲心動圖影像不清或超聲心動圖所見難以下結(jié)論或不完全（但要考慮到CMR的注意事項/禁忌癥）。IC對有心絞痛、被認(rèn)為適合行冠脈血運(yùn)重建的患者，推薦行冠脈動造影以評估冠脈解剖情況IC對認(rèn)為有CAD和適合冠脈血運(yùn)重建的患者，應(yīng)考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動圖、CMR、SPECT或PET），以確定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC對要評估心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導(dǎo)管檢查，以評估左心和右心功能及肺動脈阻力。IC應(yīng)考慮行運(yùn)動試驗(yàn)：(1)檢出可逆的心肌缺血；(2)作為評估擬行心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持患者評估的一部分；(3)幫助開運(yùn)動處方；（4）獲得預(yù)后信息。IIaC疑似心衰患者的一般診斷檢查心衰時ECG檢查最常見的異常心衰時UCG檢查最常見的異常測量異常臨床意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)LVEF降低(<50％)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率降低(<25％)左室半徑收縮功能不全LV局部功能低動力、無動力、動力異常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒張末內(nèi)徑增加(直徑≥60mm,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室流出道速度時間積分降低(<15cm)左室搏出量降低與舒張功能相關(guān)參數(shù)LV舒張功能參數(shù)二尖瓣流入模式異常，組織速度(e′)或E/e′

比率表明LV舒張功能不全程度并提示充盈壓水平左房容量指數(shù)增高（容量>34mL/m2）（過去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴(yán)重性和血流動力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收縮功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(>50mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴(kuò)張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負(fù)荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎心衰常見的實(shí)驗(yàn)室異常心衰常見的實(shí)驗(yàn)室異常續(xù)內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)LVEF的價值LVEF具有預(yù)測患者預(yù)后的價值，是心衰臨床試驗(yàn)中入選患者必不可少的標(biāo)準(zhǔn)之一。也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。NYHA分級的應(yīng)用根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和體力活動心功能的分級。幾乎所有心衰臨床試驗(yàn)，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級可分別稱為輕、中和重度心衰，治療中應(yīng)用醛固酮拮抗劑和使用CRT的新適應(yīng)證，均指經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療（至少≥3個月）后的心功能分級。NYHA分級的應(yīng)用分析癥狀和病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系，新指南指出，盡管心衰癥狀的嚴(yán)重程度和生存率間存在關(guān)聯(lián)，但與左室功能狀況的相關(guān)性不強(qiáng)。不過，癥狀惡化無疑提示患者住院和死亡風(fēng)險增高，亦須立即給予治療。改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預(yù)后是心衰治療的目標(biāo)。內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)心衰治療的目的

對確診的心衰患者的治療目的是緩解癥狀和體征（如水腫），預(yù)防住院和改善生存率。死亡率和住院率的降低兩者都能反映有效治療的能力，可減慢或預(yù)防心衰進(jìn)行性加重。這常常伴有LV重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)和循環(huán)利鈉肽濃度的降低。HF-REF

患者

使用

藥物

和裝置治療的策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進(jìn)一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?治療新推薦－推薦使用“四阻一利”推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，獲益證據(jù)確鑿的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ/A）-適應(yīng)癥擴(kuò)展到Ⅱ級患者。推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb/C）及靜息心率偏快者。并無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀，推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（四阻一利：β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)抑制、利尿劑）MRA適應(yīng)范圍擴(kuò)大1、RAAS系統(tǒng)：體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)（ATI-ATII)2、ACEI:阻斷ATII，醛固酮逃逸現(xiàn)象。3、MRA：適用于所有收縮功能下降的心衰患者，建議：適用于已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然持續(xù)存在癥狀（NYHAII-IV級）、EF<35%的所有心衰患者（I類推薦，A級證據(jù)），螺內(nèi)酯、依普利酮。伊伐布雷定獲得治療心衰適應(yīng)癥1、竇房結(jié)if通道阻滯劑：減慢竇率。2、SFIFTY研究：再住院率下降26%。3、新指南建議：心功能II-IV級、EF<35%的心力衰竭患者，在充分的β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA治療的基礎(chǔ)上，心衰癥狀仍持續(xù)存在，HR>70次/分，建議加用（IIA類推薦，B級證據(jù)），以減少心衰再住院風(fēng)險。但不能代替β受體阻滯劑。治療新推薦—考慮使用地高辛（Ⅱb/B）減慢心室率首選，可用于有癥狀的心衰LVEF≤40的竇性心律者；肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）療效不確定；長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B），較小治療作用對心衰沒有影響。治療新推薦－器械治療擴(kuò)展了心臟再同步化治療（CRT）應(yīng)用范圍新指南推薦，CRT不僅可繼續(xù)用于NYHAⅢ~Ⅳ級患者，此后也適用于NYHAⅡ級患者。積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療對心衰伴冠心病患者，新指南以更積極的態(tài)度推薦采用冠脈血運(yùn)重建治療，包括冠脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），強(qiáng)調(diào)血運(yùn)重建治療不僅能緩解患者癥狀，也可改善患者預(yù)后。更積極推薦左室輔助裝置（LVAD）近幾年LVAD技術(shù)日臻完善，日趨小型化，使用更方便且療效肯定。介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦新指南推薦，尤其對老年鈣化性主動脈瓣嚴(yán)重狹窄而病情可能不能耐受瓣膜置換術(shù)患者，介入治療是一種可考慮的選擇。擴(kuò)展CRT的適應(yīng)癥

1、竇律，QRS>120ms、LBBB圖形、EF<35%、預(yù)期生存超過1年的慢性心衰可予以CRTP/CRTD（I推薦、A證據(jù)）2、竇律，QRS>150ms（不考慮圖形）、EF<35%、預(yù)期生存超過1年的慢性心衰可予以CRTP/CRTD（IIa、A）3、下列應(yīng)首選CRT，尤其CRTD：1）竇律，QRS>130ms、LBBB圖形、EF<30%、預(yù)期生存>1年(I,A)2)竇律，QRS>150ms（不考慮圖形）、EF<30%、預(yù)期生存超過1年的慢性心衰可予以CRTP/CRTD（IIa、A）治療新推薦－不推薦使用未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。推薦推薦類別證據(jù)水平噻唑烷二酮類（格列酮類）不應(yīng)使用，因?yàn)樵擃愃幙梢鹦乃ゼ又夭⒃黾有乃プ≡旱娘L(fēng)險IIIA大多數(shù)CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應(yīng)使用，因?yàn)槠溆胸?fù)性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應(yīng)盡可能避免，因?yàn)槠淇梢鹚c潴留、腎功能惡化和心衰加重IIIB不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRA的聯(lián)合方案中，因?yàn)橛心I功能不全和高鉀血癥的危險IIIC可能有害而不予推薦的藥物

“保留”射血分?jǐn)?shù)的心衰（HF-PEF，舒張性心衰）的藥物治療目前還沒有任何藥物治療令人信服地顯示可降低HF-PEF患者的發(fā)病率和死亡率。利尿劑被用于控制鈉水潴留，并緩解呼吸困難和水腫。充分治療高血壓和心肌缺血。限制心率的鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米可改善這些患者的運(yùn)動能力和癥狀。限制心率的CCB對AF患者室率控制可能也是有用的，β-阻滯劑也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率。除了CCB外，對HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對HF-PEF也應(yīng)當(dāng)避免。

心衰伴其他疾病處理－心絞痛有癥狀心衰伴穩(wěn)定性心絞痛：①首先考慮β受體阻滯劑；②仍有心絞痛可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）或硝酸酯類（Ⅰ/A）、氨氯地平（Ⅰ/A）、尼可地爾（Ⅱb/C）；③兩藥合用仍有心絞痛，考慮冠脈血運(yùn)重建，或加用第3種藥（可在上述藥物中選擇）；④任意聯(lián)合伊伐布雷定,雷諾嗪,尼可地爾,因?yàn)榘踩陨胁幻鞔_；不推薦尼可地爾、硝酸酯類聯(lián)用，因?yàn)闊o疊加療效不推薦地爾硫卓或維拉帕米,因?yàn)槠湄?fù)性肌力作用和加重心衰風(fēng)險。對有癥狀的心衰(NYHAII-IV級)和左室收縮功能不全心衰患者高血壓治療的推薦推薦推薦類別

第1步推薦ACEI(或ARB),β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的一種或多種作為一二三線治療,因?yàn)槟軌蛎鞔_獲益(降低心衰住院和過早死亡風(fēng)險)I

第2步盡管已聯(lián)用了數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，血壓仍未達(dá)標(biāo)，推薦用一種噻嗪類利尿劑(或如果已用噻嗪類利尿劑，則換用袢利尿劑)I

第3步盡管已聯(lián)用了數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，血壓仍未達(dá)標(biāo)，推薦氨氯地平I

盡管已聯(lián)用數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，血壓仍未達(dá)標(biāo)，推薦用肼苯噠嗪I

盡管已聯(lián)用了數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮用非洛地平IIa

不推薦莫索尼定，出于安全考慮（增加死亡率）III

不推薦α腎上腺受體阻滯劑，出于安全考慮（引起神經(jīng)體液激活、液體潴留、加重心衰）III

心衰伴其他疾病處理－高血壓急

性

心

力

衰

竭

處

理

流

程急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴(yán)重焦慮呼吸困難測收縮壓（SBP）給予無擴(kuò)血管作用的正性肌力藥給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油再次評估是否有臨床休克給氧觀察給嗎啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞85mmHg對治療有良好反應(yīng)？繼續(xù)以上治療氧分壓＜90%