2017年肝硬化腹水治療指南解讀

2017年肝硬化腹水治療指南解讀

-廣州前海人壽醫(yī)院消化科醫(yī)師易春紅

肝硬化腹水1.肝硬化腹水形成機(jī)制2.肝硬化腹水診斷3.肝硬化腹水治療4.肝硬化腹水預(yù)后

任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水。腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營養(yǎng)不良性和結(jié)核性等。本指南主要介紹肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，１年病死率約１５％，５年病死率約４４％～８５％。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問題。肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制門靜脈高壓RAAS活性增強(qiáng)其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)低蛋白血癥淋巴回流受阻腹水診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型1.腹水診斷：癥狀及體征：肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動(dòng)性濁音陽性提示患者腹腔內(nèi)液體》1000ml，若陰性則不能排除腹水。影像學(xué)檢查：最常用的是腹部超聲，簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、價(jià)廉。超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。2.腹水評(píng)估診斷腹水后要對(duì)腹水的性質(zhì)和量以及是否合并ＳＢＰ進(jìn)行評(píng)估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)檢查及診斷性腹腔穿刺。腹水實(shí)驗(yàn)室分析見下表：2.腹水評(píng)估腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)，無并發(fā)癥的肝硬化腹水細(xì)胞總數(shù)＜５００×１０^6／Ｌ。如腹水的中性粒細(xì)胞（ＰＭＮ）計(jì)數(shù)＞２５０×１０６／Ｌ，即使患者無任何癥狀，也應(yīng)考慮ＳＢＰ。此ＰＭＮ比例＞腹水白細(xì)胞總數(shù)50％，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎或腫瘤則以淋巴細(xì)胞增高為主。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低，一般在20~40％左右。為了提高陽性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ｍｌ。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加ＰＭＮ吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽性結(jié)果。2.腹水評(píng)估

腹水常見原因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病約占１５％，其中最常見的是惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等。部分腹水患者有兩個(gè)或以上的病因。

肝硬化引起的腹水常通過腹水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清－腹水白蛋白梯度(SAAG)判斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水.

SAAG:即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG＝血清白蛋白－腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可體現(xiàn)腹水的滲透壓，其與血清白蛋白含量之差可間接反映血清與腹水的滲透壓差，可間接判斷腹水是否因?yàn)殚T靜脈壓力增高而引起。SAAG與門靜脈壓力呈正相關(guān)，SAAG越高，門靜脈壓就越高。SAAG≥11g/Ｌ的腹水為門靜脈高壓性，常見于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓性腹水。SAAG＜11ｇ/L的腹水多為非門靜脈高壓性，病因包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美國引起腹水的主要原因是肝硬化（約８５％）、腹腔惡性腫瘤（約７％）、心力衰竭（約３％）和其他少見原因如結(jié)核性腹膜炎、腎病等。以腹水為主要表現(xiàn)就診時(shí)可利用ＳＡＡＧ結(jié)合腹水總蛋白判斷常見的主要原因。腹水的原因與ＳＡＡＧ、腹水總蛋白的相關(guān)性分級(jí)定義治療1級(jí)（少量）只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜３ｃｍ。單獨(dú)給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40-80ｍｇ／ｄ，１～２次/天口服，若療效不佳時(shí)，３～５ｄ遞增40ｍｇ或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)用量上限為100mg/d，最大劑量400ｍｇ／ｄ。呋塞米推薦起始劑量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可遞增20-40ｍｇ，呋塞米常規(guī)用量上限為80ｍｇ/ｄ，最大劑量160ｍｇ／ｄ2級(jí)（中量）患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰／陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度３～１０ｃｍ。２／３級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水：螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效明顯高于螺內(nèi)酯序貫或劑量遞增，且高鉀血癥發(fā)生率顯著降低。因此，推薦螺內(nèi)酯與呋塞米起始聯(lián)合使用，初始劑量螺內(nèi)酯８０ｍｇ／ｄ，呋塞米４０ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可遞增螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，至達(dá)最大劑量3級(jí)（大量）患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞１０ｃｍ。3.腹水分級(jí)與分型3.腹水分級(jí)與分型頑固型腹水定義：2012年AASLD推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)限鹽（4-6ｇ/d）及強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞5000ml），腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)（4d內(nèi)體質(zhì)量平均下降＜0.8kg/d，尿鈉排泄少于５０ｍＥｑ／ｄ；或已經(jīng)控制的腹水４周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少１級(jí)）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。臨床上僅以對(duì)利尿藥物的治療反應(yīng)作為頑固型腹水的定義一直存在爭(zhēng)論。2014年國內(nèi)學(xué)者報(bào)告了肝硬化頑固型腹水的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少１周或間斷治療性放腹水（4000-5000ml/次）聯(lián)合白蛋白（20-40ｇ/次/d）治療２周腹水無治療應(yīng)答反應(yīng);(2)出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)肝硬化腹水治療的原則：1.治療目標(biāo)：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。2.一線治療：包括（1）病因治療；（2）合理限鹽（４～６ｇ／ｄ）及應(yīng)用利尿藥物［螺內(nèi)酯和（或）呋塞米］；（３）避免應(yīng)用腎毒性藥物。3.二線治療：包括（1）合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；（2）大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（ＴＩＰＳ）；（4）停用非甾體抗炎藥及擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等。4.三線治療：包括（1）肝移植；（2）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；（3）腹腔α－引流泵或腹腔靜脈Denver分流。利尿藥物及計(jì)量選擇分級(jí)定義治療1級(jí)（少量）只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜３ｃｍ。單獨(dú)給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40-80ｍｇ／ｄ，１～２次/天口服，若療效不佳時(shí)，３～５ｄ遞增40ｍｇ或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)用量上限為100mg/d，最大劑量400ｍｇ／ｄ。呋塞米推薦起始劑量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可遞增20-40ｍｇ，呋塞米常規(guī)用量上限為80ｍｇ/ｄ，最大劑量160ｍｇ／ｄ2級(jí)（中量）：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰／陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度３～１０ｃｍ。２／３級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效明顯高于螺內(nèi)酯序貫或劑量遞增，且高鉀血癥發(fā)生率顯著降低。因此，推薦螺內(nèi)酯與呋塞米起始聯(lián)合使用，初始劑量螺內(nèi)酯８０ｍｇ／ｄ，呋塞米４０ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可遞增螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，至達(dá)最大劑量3級(jí)（大量）患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞１０ｃｍ。

利尿藥及劑量選擇肝硬化腹水患者呋塞米、螺內(nèi)酯的應(yīng)用劑量及療程均缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。因此，臨床如何選擇利尿藥物及劑量仍以經(jīng)驗(yàn)性為主。何時(shí)應(yīng)用Ｖ２受體拮抗劑：對(duì)于１級(jí)腹水患者不推薦托伐普坦，對(duì)于2/3級(jí)腹水、復(fù)發(fā)性腹水患者，當(dāng)常規(guī)利尿藥物（呋塞米４０ｍｇ／ｄ，螺內(nèi)酯８０ｍｇ／ｄ）治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦。利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥大多出現(xiàn)在治療１周內(nèi)，因此建議在用藥３ｄ內(nèi)監(jiān)測(cè)ＳＣｒ、血鈉、鉀離子濃度。監(jiān)測(cè)隨機(jī)尿Ｎａ／Ｋ，可評(píng)估利尿藥物的治療應(yīng)答反應(yīng)，如果尿Ｎａ／Ｋ＞１或尿鈉排泄＞５０ｍＥｑ／ｄ，提示利尿藥物治療有應(yīng)答反應(yīng)。利尿藥物的配伍禁忌：肝硬化腹水患者的慎用藥物包括：ＮＳＡＩＤｓ，如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)，多個(gè)指南均建議這些藥物慎用于肝硬化腹水患者；ＡＣＥＩ和ＡＲＢ類藥物可引起血壓降低，腎功能損傷；氨基糖甙類抗菌藥物單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑有可能加重腎功能異?；颊吣I臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)評(píng)估和停藥時(shí)機(jī)效果24小時(shí)尿量下肢水腫（選擇雙足中水腫程度較重一側(cè)，檢查部位選擇脛骨嵴或足）腹圍（平臥以臍的位置水平繞腹一周測(cè)定腹圍。單位：cm）顯效較治療前增加大于1000ml完全看不到壓痕為無水腫治療后腹圍減少２ｃｍ以上有效較治療前增加500-1000ｍｌ可見壓痕為輕度水腫腹圍減少０～2ｃｍ；無效較治療前增加小于500ｍｌ明顯壓痕為重度水腫無減少或增加。利尿藥物何時(shí)停藥：理論上肝硬化腹水患者利尿藥物需要長期維持治療，以避免腹水反復(fù)發(fā)生，特別是ＣｈｉｌｄＢ／Ｃ級(jí)肝硬化患者。ＨＲＳ時(shí)停用利尿藥物仍存在爭(zhēng)議，迄今，沒有證據(jù)支持１型ＨＲＳ應(yīng)用呋噻米是安全的，但它可維持足夠的尿量。利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)評(píng)估和停藥時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持治療與限鹽

合理限鹽：補(bǔ)鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭(zhēng)論的問題。限鹽是指飲食中鈉攝入80-120ｍｍｏｌ／ｄ（４～６ｇ／ｄ）。若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且１０％～２０％初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但長期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良。另一方面，嚴(yán)格限鈉，血漿低鈉時(shí)ＲＡＡＳ活性增強(qiáng)，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。研究表明，短期大劑量利尿藥物及適當(dāng)補(bǔ)充鹽治療肝硬化腹水安全有效。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化腹水不必嚴(yán)格限制鈉的攝入。營養(yǎng)支持：肝硬化患者每天攝入熱量應(yīng)在2000卡以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主，肝硬化低蛋白血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，蛋白質(zhì)１～１．２ｇ/kg/ｄ,明顯肝性腦病時(shí)蛋白應(yīng)限制在０．５ｇ／ｋｇ／ｄ內(nèi)，補(bǔ)給的營養(yǎng)成份可參考相關(guān)指南。肝硬化患者夜間加餐３個(gè)月，多數(shù)患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢復(fù)正常。

營養(yǎng)支持治療與限鹽人血白蛋白及新鮮血漿：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、ＨＲＳ患者的治療中，補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)于改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。國外指南建議，每放１０００ｍｌ腹水，補(bǔ)充６～８ｇ白蛋白，可以防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙，提高生存率。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在腹腔穿刺放腹水即將結(jié)束或剛結(jié)束時(shí)，補(bǔ)充人血蛋白８ｇ／１０００ｍｌ或減半劑量４ｇ／１０００ｍｌ，大量放腹水后循環(huán)功能障礙的發(fā)生率相似。對(duì)于肝硬化腹水伴ＳＢＰ患者，首日應(yīng)用人血白蛋白１．5k/kg，第２～５天人血白蛋白１ｇ／ｋｇ，與未使用人血白蛋白患者比較，肝硬化ＳＢＰ患者腎衰竭發(fā)生率、在院期間病死率和３個(gè)月病死率明顯降低（分別為4.7％，3.1％和７％ＶＳ25.6％、38.2％和47％）腹腔穿刺放液

腹腔穿刺放腹水仍然是頑固型腹水的有效治療方法，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液后的常見并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。研究證實(shí)，連續(xù)大量放腹水（４～６Ｌ／ｄ）同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（８ｇ／１０００ｍｌ腹水）較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少。對(duì)于伴大量或張力性腹水患者，大量放腹水聯(lián)合人血白蛋白治療，可明顯緩解患者的臨床癥狀。肝硬化頑固型腹水患者早期大量放腹水可顯著降低３０ｄ再住院率及９０ｄ病死率。目前有關(guān)放置腹腔引流管放腹水的報(bào)道，大多數(shù)為癌癥相關(guān)腹水。比較腹腔放置引流管與反復(fù)腹腔穿刺大量放腹水（間隔10ｄ，每次5000ｍｌ）的效果及安全性，放腹水次數(shù)＞９次或存活時(shí)間＜９０ｄ的患者，放置引流管的優(yōu)勢(shì)僅為節(jié)省費(fèi)用。因此，即使為癌癥相關(guān)腹水，患者預(yù)期生存超過９０天，也不推薦放置腹腔引流管放腹水。

ＴＩＰＳ（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流）

TIPS是治療頑固性腹水的有效方法之一，可以作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水或頻繁住院患者（≥３次／月）或肝移植的過渡治療。ＴＩＰＳ同樣可以緩解６０％～７０％難治型肝性胸腔積液患者的癥狀。研究顯示，ＴＩＰＳ不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。但ＴＩＰＳ后肝性腦病發(fā)生率２５％～５０％，６０歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。ＴＩＰＳ會(huì)增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。因此，肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素５．８ｍｇ／ｄｌ以上）、膿毒血癥被認(rèn)為是ＴＩＰＳ的絕對(duì)禁忌證，２０１２年ＡＡＳＬＤ治療指南中，還將７０歲以上高齡Child-Pugh評(píng)分12分以上作為ＴＩＰＳ的禁忌。腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療

1.無細(xì)胞腹水濃縮回2.腹腔α－引流泵3.腹腔－靜脈分流

4.腎臟替代治肝移植對(duì)于ＣｈｉｌｄＣ級(jí)肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間。

病因治療與隨訪

引起肝硬化腹水的病因包括病毒、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲等，應(yīng)重視對(duì)原發(fā)疾病的治療。對(duì)可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn).病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每３個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等。每１２個(gè)月復(fù)查胃鏡以了解有無食管靜脈曲張及程度。

對(duì)失代償期肝硬化患者需制訂長期、甚至是終身的臨床管理方案。腹水出現(xiàn)較為迅速，常有明顯誘因，預(yù)后較好。如與門靜脈高壓有關(guān)，則對(duì)治療反應(yīng)較好。腹水發(fā)生的原因如為肝衰竭所致，臨床表現(xiàn)黃疸及肝性腦病，預(yù)后差。出現(xiàn)腎功能衰竭，少尿或氮質(zhì)血癥，３個(gè)月病死率為５０％～７０％。失代償期肝硬化是肝癌發(fā)生的極高危人群。肝硬化腹水實(shí)用治療流程

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（ＳＢＰ）

定義：ＳＢＰ是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的腹腔感染，

是指無明確腹腔內(nèi)病變來源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況

下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害

引起的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見并發(fā)

癥（４０％～７０％）。

SBP診斷：

1）臨床表現(xiàn)：有以下癥狀或體征之一：①急性腹膜增大、②全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)、③無明顯誘因肝功能惡化、④肝性腦病、⑤休克、⑥頑固性腹水或?qū)騽┩话l(fā)無反應(yīng)或腎功能衰竭、⑦急性胃腸道出

血。

2）有以下實(shí)驗(yàn)檢查異常之一：①腹水ＰＭＮ計(jì)數(shù)≥0.25×１０^9／Ｌ；②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性。③降鈣素原（ＰＣＴ）＞0.5ｎｇ/ｍｌ，排除其他部位感染。

注意：患者出現(xiàn)以下任何２條臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室異常認(rèn)為是重癥感染：①高熱、寒顫，體溫＞39.5℃；②感染性休克；③急性呼吸窘迫綜合征；④不明原因急性腎損傷３期；⑤外周血白細(xì)胞＞１０×１０^9／ｕｌ；⑥ＰＣＴ＞２ｎｇ/ｍｌ。ＳＢＰ抗感染治療

ＳＢＰ早期臨床診斷、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)

性的抗感染治療仍是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。區(qū)別社區(qū)獲得ＳＢＰ與院內(nèi)感染ＳＢＰ對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物非常重要

。肝硬化腹水患者住院４８ｈ以后，出現(xiàn)ＳＢＰ的癥狀與體征或符合ＳＢＰ實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可認(rèn)為是院內(nèi)獲得ＳＢＰ。

對(duì)于抗生素的選擇，以經(jīng)驗(yàn)性選擇為主。肝腎綜合征（ＨＲＳ）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（１）肝硬化合并腹水；

（２）無休克；

（３）ＳＣｒ升高大于基線水平５０％以上，＞1.5ｍｇ/ｄｌ