低血糖癥診療體會(huì)課件

低血糖癥診療體會(huì)

濮陽市人民醫(yī)院吳海霞

低血糖癥診療體會(huì)

低血糖癥：概念原因表現(xiàn)及分類防治低血糖癥診療體會(huì)一：低血糖癥概念低血糖癥診療體會(huì)

正常人血糖圖低血糖癥診療體會(huì)糖尿病的血糖波動(dòng)有多大?

0、58、63、76、

100mmol/L…….低血糖癥診療體會(huì)

生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)血糖水平低于2.8mmol/L（50mg/l）同時(shí)有臨床癥狀和體征

多數(shù)患者屬于此類低BG癥的定義：低血糖癥診療體會(huì)

是一個(gè)臨床名詞指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征血糖多低于2.8mmol/L亦可不低

與前兩種情況有區(qū)別低血糖反應(yīng)易發(fā)生于血糖迅速下降時(shí)低血糖反應(yīng)低血糖癥診療體會(huì)病例：男，62歲，鐵三局，糖尿病8年，用胰島素+口服降糖藥治療，近來發(fā)作性出汗，饑餓，心慌，進(jìn)餐可緩解，癥狀發(fā)作時(shí)測血糖23mmol/L.低血糖癥診療體會(huì)

是一個(gè)生化指標(biāo)血糖水平低于2.8mmol/L患者多有癥狀，亦可無癥狀和體征，后者稱為無癥狀性低血糖。低血糖低血糖癥診療體會(huì)

二：低血糖癥原因：低血糖癥診療體會(huì)胰源性：胰島素瘤、胰B—C增生低血糖癥診療體會(huì)病例：男，62歲，發(fā)作性饑餓，頭暈8年，近來加重，發(fā)作時(shí)血糖2.2mmol/L,胰島素uU/ml胰腺CT見1.5cm占位。血糖（mg/dl）=1.0低血糖癥診療體會(huì)少見20-50歲多發(fā)空腹低血糖胰島素uU/ml

胰腺影像：可見占位胰島素瘤特點(diǎn)：血糖mg/dl

＞3.0低血糖癥診療體會(huì)胰外腫瘤：多在胸腹腔瘤體大原因：瘤體利用葡萄糖增加,瘤體產(chǎn)生類胰島素樣物質(zhì)多為惡性低血糖癥診療體會(huì)肝源性重癥肝炎、晚期肝硬化、肝癌低血糖癥診療體會(huì)腎源性：腎性糖尿、腎衰低血糖癥診療體會(huì)內(nèi)分泌源性：

垂體前葉功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下甲狀腺功能低下低血糖癥診療體會(huì)自身免疫性

自身抗體增多合并其他自身免疫病低血糖癥診療體會(huì)重度感染、重度營養(yǎng)不良低血糖癥診療體會(huì)幼兒期低血糖1、新生兒低血糖癥：DM孕婦的產(chǎn)兒多發(fā)2、與進(jìn)食有關(guān)的低血糖癥；亮氨酸、果糖、半乳糖等。3、生酮性低血糖癥4、肝糖原積累病低血糖癥診療體會(huì)糖原累積?。╣lycogenstorageclisease）系一組罕見的隱性遺傳性疾病特點(diǎn)：由于肝、肌肉、腦等組織中缺乏分解糖原的某些酶所致糖中間代謝紊亂以致于糖原累積在這些組織中并影響正常糖酵解，能量產(chǎn)生減少引起肝脾腎腫大、血糖過低、血脂過高、血乳酸增高、肌張力低、肌痙攣疼痛、肌紅尿、貧血等臨床表現(xiàn)。病者多為嬰幼兒，常因此夭折，僅少數(shù)可成長為成人。病例低血糖癥診療體會(huì)滋養(yǎng)性（傾倒綜合證）：胃大部分切除后，葡萄糖吸收過快低血糖癥診療體會(huì)2-DM早期：胰島素快時(shí)相障礙：胰島素分泌延遲。低血糖癥診療體會(huì)功能性迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)，胰島素分泌增多低血糖癥診療體會(huì)

胰島素瘤性低血糖自發(fā)性功能性低血糖病程逐漸加重一般不加重發(fā)作時(shí)間空腹、餐前餐后癥狀焦慮緊張心悸有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)發(fā)作歷時(shí)1-5小時(shí)以上數(shù)分鐘半小時(shí)甚至可昏迷數(shù)日多迅速恢復(fù)無昏迷饑餓試驗(yàn)常常促進(jìn)發(fā)作不發(fā)作低血糖空腹血糖小于3.3正常胰高血糖素試驗(yàn)異常正常或胰島素升高胰島素原增高正常胰島素釋放指數(shù)高低鑒別低血糖癥診療體會(huì)低血糖癥診療體會(huì)外源性：降糖藥，某種氨基酸、乙醇等。低血糖癥診療體會(huì)組別（人）低血糖（次）低血糖（%）胰島素組(20)1440/583.94

磺脲類組(16)1152/988.47諾和龍組(30)2160/652.90甘精胰島素＋(30)

2160/391.83

口服降糖藥物

4組總體低血糖發(fā)生率不等，有顯著性差異（χ2=10.633，P=0.005）不同治療組間發(fā)生低血糖結(jié)果低血糖癥診療體會(huì)病例男，56歲，陽邵鄉(xiāng)，消瘦乏力，血糖高，醫(yī)生給優(yōu)降糖，二甲雙胍各1片tid，服藥4次，發(fā)現(xiàn)昏迷，縣醫(yī)院查血糖低，輸糖10h，仍昏迷，轉(zhuǎn)來，用10%GS靜滴及甘露醇，醒腦靜，于發(fā)生昏迷后24h清醒，無心腦、肝、腎病，排除藥物、酒精、一氧化碳中毒，排除藥物過量。低血糖癥診療體會(huì)病例女，70歲，2-DM腎功能不全，住院用RI，病情好轉(zhuǎn)，出院誤購PZI，同等量應(yīng)用，發(fā)生昏迷，再入院血糖1.2mmol/L，高滲糖iv，后清醒，葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)6天BG穩(wěn)定。低血糖癥診療體會(huì)病例女，40歲，惡心、嘔吐，在縣某醫(yī)院輸液后昏迷，轉(zhuǎn)來時(shí)正在輸機(jī)化液，測BG1.9mmol/L，有分娩大出血病史。低血糖癥診療體會(huì)胰島素個(gè)體差異有多大：4u/日110u/日370u/日400u/日

670u/日1440u/2小時(shí)14000u/日……低血糖癥診療體會(huì)酒精與血糖酒精—乙醛—乙酸—乙酰COA—三羥酸循環(huán)酒精代謝過程消耗輔酶NAD；抑制糖異生，致低血糖。低血糖癥診療體會(huì)男30歲教師八公橋人DM口服二甲雙胍治療，大量飲酒后低血糖昏迷，在我院ICU住院數(shù)天，清醒后精神異常，出院數(shù)年來一直未恢復(fù)。低血糖癥診療體會(huì)三、低血糖癥表現(xiàn)及分類低血糖癥診療體會(huì)

交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)抑制混合表現(xiàn)

低BG癥表現(xiàn)低血糖癥診療體會(huì)低血糖癥診療體會(huì)

以神經(jīng)為主腦細(xì)胞代謝異常、細(xì)胞腫脹、功能受損

低血糖昏迷昏迷早期:腦組織充血，多發(fā)性出血性痕點(diǎn)，及時(shí)糾正尚能恢復(fù).昏迷后期:腦水腫及缺血性點(diǎn)狀壞死，腦組織軟化，導(dǎo)致不可逆而死亡的病理根源。低血糖的影響低血糖癥診療體會(huì)

各部位對(duì)低血糖的敏感性不同

最敏感大腦皮層海馬小腦尾狀核蒼白球其次顱神經(jīng)核下丘腦腦干脊髓

低血糖對(duì)大腦的損害

國外研究發(fā)現(xiàn):與腦部缺血性損害相似，又不完全相同。重度低血糖腦組織對(duì)氧的攝取率下降和腦對(duì)缺氧的耐受性更差更加重低血糖對(duì)腦部的損害神經(jīng)系統(tǒng)的各部位對(duì)低血糖的敏感性低血糖癥診療體會(huì)病例男，65歲，清豐縣城關(guān)人，初發(fā)2-DMFBG10mmol/l，優(yōu)降糖、二甲雙胍各2片Tid，服藥2次后，嗜睡、昏迷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為腦血管病。治療效果差，轉(zhuǎn)市神內(nèi)科，發(fā)現(xiàn)BG低時(shí)，已昏迷24小時(shí)，結(jié)果：植物人我困低血糖癥診療體會(huì)無癥狀性低血糖原因：

自主神經(jīng)病變

低血糖閾值下調(diào)低血糖癥診療體會(huì)低血糖→自主神經(jīng)功能障礙→低血糖加重→自主神經(jīng)功能障礙加重→惡性循環(huán)最初低血糖時(shí)有低血糖癥狀，容易使醫(yī)生及患者產(chǎn)生麻痹思想，對(duì)以后出現(xiàn)的無癥狀低血糖缺乏警惕性。低血糖與自主神經(jīng)功能障礙低血糖癥診療體會(huì)避免發(fā)生低血糖達(dá)2～3周，再次發(fā)生低血糖將出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀，腎上腺素對(duì)低血糖刺激的反應(yīng)亦得到恢復(fù)。

避免低血糖可得到糾正低血糖癥診療體會(huì)

睡眠

無癥狀低血糖與睡眠有密切相關(guān)一種情況:白天發(fā)生的低血糖有癥狀，夜間睡眠中發(fā)生的低血糖無癥狀另一種情況:白天和夜間睡眠發(fā)生的低血糖均無癥狀，而且睡眠時(shí)比白天更容易發(fā)生

研究發(fā)現(xiàn):睡眠對(duì)自主神經(jīng)癥狀的反應(yīng)遲鈍無癥狀低血糖易發(fā)時(shí)間低血糖癥診療體會(huì)

運(yùn)動(dòng)

研究發(fā)現(xiàn):

已有葡萄糖調(diào)節(jié)障礙和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)缺陷的情況下，大量運(yùn)動(dòng)有可促進(jìn)患者發(fā)生無癥狀低血糖。無癥狀低血糖易發(fā)時(shí)間低血糖癥診療體會(huì)Somogyi現(xiàn)象低血糖癥診療體會(huì)低血糖癥診療體會(huì)低血糖癥分類：按表現(xiàn)：有癥狀性、無癥狀性按進(jìn)餐：空腹性（吸收后）餐后性（反應(yīng)性）按進(jìn)展速度：急性、亞急性、慢性按病因：器質(zhì)性、功能性、外源性低血糖癥診療體會(huì)四、低血糖癥處理低血糖癥診療體會(huì)急診處理輕者進(jìn)餐重者：

1、50%GS40-100mLiv并用10%GS維持，血糖在較高水平，密切觀察

2、胰升糖素1mg皮下或肌注，1-1.5h可重復(fù)應(yīng)用

3、甘露醇：昏迷時(shí)間較長者考慮有腦水腫

4、糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100mgivgtt低血糖癥診療體會(huì)病因治療器質(zhì)性：祛除病因功能性：減少餐時(shí)碳水化合物外源性：科學(xué)應(yīng)用降糖藥、限酒低血糖癥診療體會(huì)

避免發(fā)生醫(yī)源性低血糖是防治