幼兒園（托兒所）新生入園健康體檢表_第1頁
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文檔簡介

幼兒園（托兒所）新生入園健康體檢表幼兒班級：幼兒家長電話：幼兒姓名性別年齡身份證號碼現(xiàn)住址：既往病史1.先天性心臟病2.癲癇3.高熱驚厥4.哮喘5.其他6.無結(jié)核病篩查有無結(jié)核病接觸史1.有2.無結(jié)核病疑似癥狀（有無咳嗽、咯血、發(fā)熱、盜汗等）過敏史幼兒家長簽名體格檢查體重kg評價身高cm評價皮膚眼右視力右耳右口腔牙齒數(shù)左左左齲齒數(shù)頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺輔助檢查血紅蛋白（Hb）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）其他檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位（簽章）：體檢日期：年月日

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