急性一氧化碳中毒課件

急性一氧化碳中毒

百安分院內(nèi)科

CO的理化特性含碳物質(zhì)燃燒不完全，產(chǎn)生一氧化碳

CO是無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味的氣體、氣體比重0.967。CO中毒原因發(fā)病機(jī)制CO碳氧血紅蛋白〔COHb〕240倍是氧合血紅蛋白(O2Hb)解離速度的1／3600COHb阻止O2Hb解離，血氧不易釋放給組織造成細(xì)胞缺氧。CO＋二價(jià)鐵損害線粒體功能肌球蛋白影響氧從毛細(xì)血管彌散到細(xì)胞內(nèi)的線粒體還原型的細(xì)胞色素氧化酶的二價(jià)鐵結(jié)合抑制細(xì)胞色素氧化酶活性影響細(xì)胞呼吸和氧化過(guò)程阻礙對(duì)氧的利用＋血紅蛋白(Hb)病理變化大腦和心臟最易遭受損害

能量代謝障礙，腦細(xì)胞內(nèi)水腫、腦細(xì)胞間質(zhì)水腫，腦循環(huán)障礙。心肌細(xì)胞受損可見(jiàn)缺血性損害或心內(nèi)膜下多發(fā)性梗死。

病理變化機(jī)理：血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧→腫脹腦血循環(huán)障礙；酸性代謝產(chǎn)物蓄積→血管通透性增加，腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。腦循環(huán)障礙→腦血栓形成、皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)局灶性缺血壞死及廣泛的脫髓鞘改變。少數(shù)發(fā)生遲發(fā)性腦病病理變化在24小時(shí)內(nèi)死亡者，血呈櫻桃紅色。各臟器充血水腫和點(diǎn)狀出血急性中毒的表現(xiàn)中毒程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)血COHb濃度治療反應(yīng)輕度中毒輕~中度10％～20％癥狀很快消失（吸人新鮮空氣或氧療）中度中毒淺昏迷對(duì)光反射和角膜反射遲鈍30％～40％可以恢復(fù)正常且無(wú)明顯并發(fā)癥重度中毒深昏迷去大腦皮層狀態(tài)

＞50％死亡率高，幸存者可有并發(fā)癥中毒后遲發(fā)腦病的表現(xiàn)意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60天，再次出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神障礙的臨床表現(xiàn)。精神意識(shí)障礙精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);錐體外系神經(jīng)障礙錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn);表情冷淡、肌張力增強(qiáng)、靜止震顫、前沖步態(tài)。中毒后遲發(fā)腦病的表現(xiàn)錐體系神經(jīng)損害如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙失語(yǔ)、失眠、不能站立、繼發(fā)性癲癇腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害視神經(jīng)萎縮、聽(tīng)神經(jīng)損害、周?chē)窠?jīng)病變其它病癥急性一氧化碳中毒時(shí)還可出現(xiàn)腦外其他器官的異常，如皮膚紅斑水泡、肌肉腫痛、心電圖或肝、腎功能異常，單神經(jīng)病或聽(tīng)覺(jué)前庭器官損害等。這些異常均不如中樞神經(jīng)病癥出現(xiàn)得早，僅見(jiàn)于局部患者，或?yàn)橐贿^(guò)性。實(shí)驗(yàn)室檢查血液COHb測(cè)定加堿法1~2，3~4，1~2COHb增多正常血液分光鏡檢查法腦電圖檢查腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。COHb≥50％時(shí)才呈陽(yáng)性反響脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)8小時(shí)以內(nèi)盡早抽取靜脈血淡紅色綠色治療脫離CO的接觸糾正缺氧吸人純氧30—40分鐘3個(gè)大氣壓的純氧20分鐘高壓氧艙治療吸人新鮮空氣4小時(shí)防治腦水腫目前最常用20%甘露醇快速靜滴，也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷、糖皮質(zhì)激素也有助于緩解腦水腫。頻繁抽搐、高熱首選地西泮10-20mg靜脈注射，抽搐停止后可實(shí)施人工冬眠。治療促進(jìn)腦細(xì)胞代謝能量合劑〔三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C〕；大量維生素C；胞磷膽堿500-1000mg參加5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日一次。對(duì)遲發(fā)腦病者，可給予高壓氧、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑或抗帕金森氏病藥物與其他對(duì)癥與支持治療。防治并發(fā)癥和后發(fā)癥治療a)輕度中毒者，可給予氧氣吸入及對(duì)癥治療;b)中度及重度中毒者應(yīng)積極給予常壓口罩吸氧治療，有條件時(shí)應(yīng)給予高壓氧治療。c〕呼吸停止時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸和機(jī)械通氣?？偨Y(jié)急性一氧化碳中毒患者如繼發(fā)腦水腫(意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)抽搐或去大腦強(qiáng)直，病理反射陽(yáng)性，腦電圖慢波增多或視神經(jīng)乳頭水腫)、肺水腫、呼吸衰竭、休克、嚴(yán)重心肌損害或上消化道出血，皆提示病情嚴(yán)重。總結(jié)血液碳氧血紅蛋白(COHb)如果高于10%，可提示有較高濃度一氧化碳接觸史，對(duì)本病診斷及鑒別診斷有參考意義。但脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)后，血中COHb濃度即下降，并與臨床表現(xiàn)程度有時(shí)可不平行。故COHb檢測(cè)假設(shè)不及時(shí)，不宜作為診斷分級(jí)的依據(jù)。停止接觸一氧化碳8h以上的患者，因COHb多在10%以下，一般已無(wú)必要進(jìn)行COHb檢查。

總結(jié)CO中毒引起的組織缺氧，造成一定時(shí)間內(nèi)全腦缺血缺氧。臨床上輕那么頭昏嘔吐，重那么昏迷抽搐，呼吸循環(huán)衰竭和死亡。局部一氧化碳中毒后存活的病人，無(wú)再接觸CO，在中毒病癥消失后2～60天〔平均5.7天〕再出現(xiàn)腦功能異常，這就是一氧化碳中毒比較特異的損傷-遲發(fā)性腦病。主要表現(xiàn)為：頭痛、煩燥、冷淡，注意力不集中，認(rèn)知障礙，遺忘癥、緘默癥、尿便失禁、步態(tài)失調(diào)等?？偨Y(jié)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病與后遺癥不同。后者的病癥直接由急性期延續(xù)而來(lái)，而遲發(fā)腦病系指急性一氧化碳中毒昏迷蘇醒后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的假愈期，突然出現(xiàn)以意識(shí)精神障礙、錐體外系或錐體系損害為主的腦病表現(xiàn)，故中度及重度急性一氧化碳中毒患者昏迷清醒后，應(yīng)觀察2個(gè)月病例2021-1-2911：31患者向光智，男，67歲，因“呼之不應(yīng)3小時(shí)余〞于2021年1月29日10：59入院。查體：T38.7度，P100次/分，BP120/81mmHg，昏迷狀，壓眶無(wú)反響，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏；CT：輕度腦萎縮，雙肺上葉、下葉區(qū)片絮狀影；雙后側(cè)胸膜增厚。遵醫(yī)囑給予內(nèi)科護(hù)理，二級(jí)護(hù)理；吸氧，心電監(jiān)護(hù)、血樣飽和度監(jiān)測(cè)，甘露醇脫水降顱壓，神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，輔酶A、三磷酸腺苷改善腦功能代謝，依達(dá)拉奉去除腦自由基，醒腦靜促醒，頭孢他啶3gbid抗感染治療，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡等治療，擬行高壓氧治療，依據(jù)病情變化調(diào)整。2021-1-3010:28查血結(jié)果：白細(xì)胞數(shù)15.17X10/L，中性粒細(xì)胞比例93%；尿素10.1mmol/L,葡萄糖6.94mmol/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶51U/L;肌酸激酶3409.1，超敏C反響蛋白22.1mg/L。心電圖：竇性心律，ST段斜抬高。彩超：肝內(nèi)稍高回聲；前列腺增生。姜主任查房：患者一氧化碳中毒明確，現(xiàn)神志清楚，予調(diào)整甘露醇125mlQ12h，繼續(xù)予高壓氧、高流量吸氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能代謝治療不變；患者心肌酶譜、心電圖異常，考慮與一氧化碳中毒有關(guān)，注意復(fù)查。患者現(xiàn)反響遲鈍、生活不能自理，囑家屬加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察病情變化。2021-1-3111:49譚主任查看患者病情：患者現(xiàn)無(wú)發(fā)熱，神志清楚，記憶力、反響力較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)?；颊逤Q中毒、肺部感染診斷明確，現(xiàn)經(jīng)改善腦功能代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等治療后神志好轉(zhuǎn)，予停用心電監(jiān)護(hù)，甘露醇改為125mlqd，逐漸停用，減少補(bǔ)液量；患者入院時(shí)血象高，有肺部感染，繼續(xù)抗感染治療，注意復(fù)查血象高等情況，注意觀察病情變化。2021-02-0611:24姜主任查房：患者訴左側(cè)肩部輕度疼痛不適，無(wú)放散痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。生命體征平穩(wěn)，神志清楚，記憶力可，計(jì)算力下降?？紤]患者有肩周炎可能，建議行X線檢查，患者拒絕，要求自行康復(fù)治療；患者CQ中毒診斷明確，繼續(xù)予高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能代謝治療不變，注意觀察病情變化。2021-02-0911:47譚主任查房：患者未訴頭痛、頭暈，無(wú)肩部疼痛等不適。生命體征平穩(wěn)，神志清楚?；颊咴\斷明確，經(jīng)治療后病癥緩解，繼前治療不變，注意觀察病情變化，防止遲發(fā)性腦病的發(fā)生。2021-2-1210:57譚主任查房：患者家屬訴患者出現(xiàn)局部精神行為異常，如不能自行穿鞋，不能配合高壓氧治療。查體：生命體征平穩(wěn)，局部問(wèn)答不合理，局部查體不合作。患者現(xiàn)精神行為異常，結(jié)合病史，考慮一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病發(fā)生