醫(yī)療行政管理制度

醫(yī)療行政管理制度一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保存。

3.紙質(zhì)病歷保存：按照國家檔案局規(guī)定，紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)長期保存。住院病歷由病案室負(fù)責(zé)集中保管，門診病歷由各科室負(fù)責(zé)保管。

4.電子病歷保存：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷系統(tǒng)，確保電子病歷的安全、可靠、便捷。電子病歷的保存期限應(yīng)與紙質(zhì)病歷相同。

5.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)按照規(guī)定格式、內(nèi)容、時間順序進(jìn)行書寫和保存。

（2）病歷應(yīng)保持清潔、整齊、完好，不得涂改、撕毀、損毀。

（3）病歷應(yīng)定期進(jìn)行整理、歸檔，確保病歷的完整性和可追溯性。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷保存管理制度，明確病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的具體要求。

6.病歷銷毀：病歷銷毀應(yīng)嚴(yán)格按照國家檔案局規(guī)定執(zhí)行，禁止擅自銷毀病歷。確需銷毀的病歷，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。

7.病歷保存環(huán)境：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷保存環(huán)境符合國家檔案局規(guī)定，防止病歷受到火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等損害。病歷保存場所應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲、防盜等措施。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則：

（1）及時性：病歷應(yīng)于患者就診后及時完成，確保病歷內(nèi)容的實時性。

（2）準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確，反映患者的病情、診斷、治療及病情變化。

（3）完整性：病歷應(yīng)包含患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

2.病歷書寫要求：

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，避免使用方言、土語、口語。

（3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、工整，不得涂改、撕毀、損毀。

3.病歷書寫格式：

（1）病歷分為住院病歷和門診病歷，分別按照國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定格式書寫。

（2）住院病歷包括：病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄等。

（3）門診病歷包括：病歷首頁、就診記錄、檢查檢驗申請單、醫(yī)囑等。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則：

（1）及時性：患者出院或就診結(jié)束后，應(yīng)及時將病歷進(jìn)行整理、歸檔。

（2）完整性：確保歸檔病歷內(nèi)容完整、無遺漏。

2.病歷歸檔流程：

（1）住院病歷歸檔：由病案室負(fù)責(zé)收集、整理、歸檔。各科室應(yīng)及時將患者病歷送至病案室。

（2）門診病歷歸檔：各科室負(fù)責(zé)整理、歸檔門診病歷，并定期將病歷送至病案室進(jìn)行集中保管。

3.病歷歸檔要求：

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序、格式進(jìn)行，確保病歷的完整性、可追溯性。

（2）病歷歸檔過程中，應(yīng)避免病歷損壞、遺失、被盜。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷的保存質(zhì)量。

4.病歷歸檔環(huán)境：

（1）病歷歸檔場所應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲、防盜。

（2）病歷歸檔應(yīng)采用符合國家檔案局規(guī)定的檔案柜、檔案盒等存儲設(shè)備。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷歸檔環(huán)境進(jìn)行檢查，確保病歷保存安全。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則：

（1）保障患者隱私權(quán)：在病歷查閱過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者個人隱私，不得泄露患者信息。

（2）合法合規(guī)：病歷查閱應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，查閱人員需具備合法身份和查閱權(quán)限。

（3）嚴(yán)格控制：病歷查閱應(yīng)限于工作需要，嚴(yán)格控制查閱范圍，防止病歷信息泄露。

2.病歷查閱權(quán)限：

（1）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，需經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（2）患者及家屬：患者及其家屬有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷，需出示有效身份證件，并經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。

（3）其他人員：其他人員需查閱病歷，應(yīng)提供書面申請，說明查閱目的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意。

3.病歷查閱流程：

（1）提出申請：查閱人員需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門提出書面申請，明確查閱病歷的內(nèi)容、時間和目的。

（2）審批同意：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批同意后，查閱人員方可進(jìn)行病歷查閱。

（3）查閱登記：查閱人員需在病歷查閱登記表上簽名，記錄查閱時間、查閱內(nèi)容等信息。

4.病歷查閱要求：

（1）病歷查閱應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開指定場所。

（2）病歷查閱過程中，查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、損毀病歷。

（3）病歷查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)將病歷歸還原位，確保病歷的完整性和可追溯性。

5.病歷查閱監(jiān)督：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱監(jiān)督機(jī)制，對病歷查閱行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷查閱情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則：

（1）合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保復(fù)制行為的合法性。

（2）真實性：復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)保持真實、完整，不得篡改、偽造。

（3）必要性：病歷復(fù)制限于工作需要或患者權(quán)益保障，避免不必要復(fù)制。

2.病歷復(fù)制權(quán)限：

（1）患者及家屬：患者及其家屬有權(quán)復(fù)制患者的病歷，需出示有效身份證件，并經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。

（2）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（3）其他人員：其他人員需復(fù)制病歷，應(yīng)提供書面申請，說明復(fù)制目的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意。

3.病歷復(fù)制流程：

（1）提出申請：復(fù)制病歷的人員需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門提出書面申請，明確復(fù)制病歷的內(nèi)容、數(shù)量和用途。

（2）審批同意：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批同意后，復(fù)制病歷的人員方可進(jìn)行病歷復(fù)制。

（3）復(fù)制登記：復(fù)制病歷時，需在病歷復(fù)制登記表上記錄復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等信息，并由復(fù)制人員和審批人員簽字確認(rèn)。

4.病歷復(fù)制要求：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實、完整，不得進(jìn)行篡改、刪減。

（3）病歷復(fù)制完成后，復(fù)制人員應(yīng)將病歷原件歸還原位，并妥善保管復(fù)制的病歷資料。

5.病歷復(fù)制監(jiān)督：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制行為的監(jiān)督，確保病歷復(fù)制符合規(guī)定。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查病歷復(fù)制登記情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任，并采取相應(yīng)措施防止類似事件再次發(fā)生。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則：

（1）必要性：當(dāng)病歷涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟或需要作為證據(jù)保存時，應(yīng)進(jìn)行封存。

（2）及時性：病歷封存應(yīng)在發(fā)生上述情況后及時進(jìn)行，確保病歷內(nèi)容的原始性和完整性。

（3）安全性：病歷封存應(yīng)確保安全，防止病歷被篡改、損壞或遺失。

2.病歷封存流程：

（1）提出申請：需封存病歷的部門或個人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，說明封存原因和封存期限。

（2）審批同意：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后，指定專人負(fù)責(zé)病歷的封存工作。

（3）封存實施：在封存病歷時，應(yīng)采用封條、封印等手段，并在封面上注明封存日期、封存原因、封存期限等信息。

3.病歷啟封管理：

（1）啟封條件：病歷啟封應(yīng)在封存期滿、醫(yī)療糾紛解決或法律訴訟結(jié)束后進(jìn)行。

（2）啟封流程：啟封病歷應(yīng)按照封存時的記錄，由封存申請人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人提出申請，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，指定專人進(jìn)行啟封。

（3）啟封記錄：啟封時應(yīng)記錄啟封時間、啟封人員、啟封原因等信息，并由啟封人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則：

（1）標(biāo)準(zhǔn)化：病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實施規(guī)范化管理。

（2）持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷對病歷質(zhì)量管理進(jìn)行評估和改進(jìn)，提高病歷質(zhì)量。

（3）全員參與：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參與病歷質(zhì)量管理，提高自身業(yè)務(wù)能力和病歷書寫質(zhì)量。

2.病歷質(zhì)量管理措施：

（1）培訓(xùn)與教育：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（2）監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量