福建醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)題庫

福建醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)問答題匯總

1、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：

①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣

②感染性休克需要血管收縮劑治療

次要標(biāo)準(zhǔn)：

①呼吸頻率》30次/分；

②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<250；

③多肺葉浸潤：

④意識(shí)障礙/定向障礙；

⑤氮質(zhì)血癥（BUN>20mg/dL）：

⑥白細(xì)胞減少（WBC<4.0X109/L）：

⑦血小板減少（血小板C10.0X109/L）；

⑧低體溫（T<369）；

⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。

2、重癥肺炎的治療原則

①重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥

②抗菌治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。

③根據(jù)年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有唔系、豬普通病房或ICU、住院時(shí)間長短、肺炎的嚴(yán)重程度，選擇抗生素和給藥途

徑。

④重癥社區(qū)獲得性肺炎常用8-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟瞳諾酮類；青霉素過敏者用氟建諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得

性肺炎可用氟瞳諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的B-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一

種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈哇胺。

,肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)

①TW37.8C

②心率W100次/分；

③呼吸頻率V24次/分；

④血壓：收縮壓》90mmHg；

⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度>90%或PaO2>60mmHg；

⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正常。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變；②發(fā)熱二38七；③新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴

或不伴胸痛④肺實(shí)變體征或濕性羅音；⑤白細(xì)胞>10xl09/L或<4xlO9/L伴或不伴核左移

以上①+②?⑤中任何一條并除外其他疾病

COPD嚴(yán)重程度分級(jí)：

I級(jí)：輕度。FEVl/FVC<70%；FEVl>=80%預(yù)計(jì)值；有或者無慢性咳嗽、咳痰癥狀。

II級(jí)：中度。FEVI/FVC<70%；50%<=FEVl>80%預(yù)計(jì)值；有或者無慢性咳嗽、咳痰癥狀。

III級(jí)：重度。FEVl/FVC<70%；30%<=FEVI>50%預(yù)計(jì)值；有或者無慢性咳嗽、咳痰癥狀。

IV級(jí)：極重度。FEVI/FVC<70%；FEVl<30%預(yù)計(jì)值；或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭。

慢性肺心病肺動(dòng)脈高壓形成機(jī)制：

a）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒。

b）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：

i.慢阻肺及支氣管周圍炎，引起血管炎，血管壁增厚、官腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使血管阻力增加，發(fā)

生肺動(dòng)脈高壓。

ii.隨肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，肺泡壁破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的損壞。

iii.肺血管重塑

iv.血栓形成

c）血液黏稠度增加和血容量增多

慢支的診斷：

1）?典型癥狀加上一定時(shí)間（23月/年x2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）

2）。病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷

?肺結(jié)核的分類

（1）原發(fā)型肺結(jié)核

（2）血行播散型肺結(jié)核

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核

（4）結(jié)核性胸膜炎

（5）其他肺外結(jié)核

（6）菌陰肺結(jié)核

?肺結(jié)核治療原則

?咯血的治療

①

一般少量咯血，多以鎮(zhèn)靜、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、

柳

②y安絡(luò)血）等藥物止血

③大咯血時(shí)先用垂體后葉素（高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用）

④對(duì)支氣管動(dòng)脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動(dòng)脈栓塞

⑤手術(shù)治療

⑥急診支氣管鏡止血

拍打健測(cè)背部或刺激咽部以咳出血塊

?慢性支氣管炎的診斷

依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。

癥狀：咳嗽、咳痰，或伴有喘息

體征：急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。

?COPD的診斷要點(diǎn)

起病緩慢、病程較長，吸煙等高危因素史

癥狀：

1.慢性咳嗽

2.咳痰

3.氣短或呼吸困難（COPD的標(biāo)志性癥狀）

4.喘息和胸悶

5.其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。

體征：

1.視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可

有縮唇呼吸等；

2.觸診雙側(cè)語顫減弱。

3.叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

4.聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。

肺功能檢查FEVl/FVC<70%及FEVl<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。

?COPD的病程分期

①穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。

②急性加重期在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱

等癥狀

?COPD的治療

（一）穩(wěn)定期治療

1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙：因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

2.支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。

（1）B2腎上腺素受體激動(dòng)劑

（2）抗膽堿能藥

（3）茶堿類

3.祛痰藥

4.糖皮質(zhì)激素

5.長期家庭氧療（LTOT）

（二）急性加重期治療

1.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。

2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

3.支氣管舒張藥

4.祛痰劑

5.抗生素

6.糖皮質(zhì)激素

7.低流量吸氧

?LTOT指征以及方法、目的

指征：

①PaO2W55mmHg或SaO2W88%,有或沒有高碳酸血癥

②PaO255-60mmHg,或SaO2＜89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容＞0.55)。

方法：一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min,吸氧時(shí)間10-15h/d

目的：使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2260mmHg和(或)使SaO2升至90%。

?支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)

癥狀①

②發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽

③在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一

④可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人

咳嗽變異性哮喘可無喘息

征

體

①

②廣泛的哮鳴音

③呼氣音延長

輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)

?支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有

關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性：②支

氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③晝夜PEF變異率＞20%。

符合1?4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

?重癥支氣管哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài))的治療

(1)氧療機(jī)械通氣

(2)6受體激動(dòng)藥：對(duì)于重癥哮喘患者不宜經(jīng)口服或直接經(jīng)定量氣霧劑(MD1)給藥，因?yàn)榇藭r(shí)患者無法深吸氣、屏氣，也不能協(xié)調(diào)

噴藥與呼吸同步?？晒┻x擇的給藥方式包括：

①持續(xù)霧化吸入

②借助儲(chǔ)霧罐使用MDI

③靜脈或皮下給藥

(3)靜脈給予氨茶堿

(4)抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如異丙托澳錢(澳化異丙托品)

(5)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素

(6)糾正脫水一般每天輸液2000~3000m1o

(7)積極糾正堿失衡和電解質(zhì)紊亂

(8)使用抗生素

(9)并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理，包括心律失常、顱內(nèi)高壓、腦水腫、消化道出血等。

?慢性肺源性心臟病的X線表現(xiàn)

①右下肺動(dòng)脈下擴(kuò)張，其橫徑215mm；其橫徑與氣管橫徑比值21.07

②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23mm

③中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征

④右心室增大征

皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)

慢性肺源性心臟病急性加重期的治療原則

①

②積極控制感染

③通暢呼吸道，改善呼吸功能

④糾正缺氧和二氧化碳潴留

⑤控制呼吸和心力衰竭

積極處理并發(fā)癥

?慢性肺源性心臟病應(yīng)用正性肌力藥的指征

①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復(fù)水腫的心力衰竭患者

②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者

③合并急性左心衰竭的患者。

?慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥

①肺性腦病

②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

③心律失常

④休克

⑤消化道出血

⑥彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

?原發(fā)支氣管肺癌臨床表現(xiàn)

1)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1.咳嗽2.血痰或咯血3.氣短或喘鳴4.發(fā)熱5.體重下降

2)肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1.胸痛2.聲音嘶啞3.咽下困難4.胸水5.上腔靜脈阻塞綜合征6.Horner

綜合征

3)胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)異常

2.轉(zhuǎn)移至骨骼可引起骨痛和病理性骨折

3.轉(zhuǎn)移至腹部部分小細(xì)胞肺癌可轉(zhuǎn)移到胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。其他細(xì)胞類型的肺癌也可轉(zhuǎn)移到胃腸

道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無臨床癥狀，依靠CT、MR1或PET作出診斷。

4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可毫無癥狀

4)胸外表現(xiàn)

指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)或稱之為副癌綜合征(Paraneoplasticsyndrome),主要為以下幾方面表現(xiàn)。

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病2.異位促性腺激素3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4.分泌抗利尿激素

5.神經(jīng)肌肉綜合征6.高鈣血癥7.類癌綜合征

?低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制

1.肺通氣不足2.彌散障礙3.通氣/血流比例失調(diào)4.肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加5.氧耗量增加

?慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

①

呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀

②

發(fā)綃是缺氧的典型表現(xiàn)。

③

精神神經(jīng)癥狀

④

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)患者有心動(dòng)過速：嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、

為

⑤、心搏停止。

消化系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；因胃腸

道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。

⑥泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)個(gè)別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。

?慢性呼吸衰竭的治療

治療原則是：加強(qiáng)呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；呼吸衰竭病因和誘發(fā)因素的治療；加強(qiáng)一般

支持治療和對(duì)其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持。

①保持呼吸道通暢

②氧療

③增加通氣量、改善CO2潴留

④病因治療

⑤一般支持療法

⑥其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持

?ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

中①華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

②WALI/ARDS的高危因素。

③急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。

④低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸人氧分?jǐn)?shù)值（FiO2）W300；ARDS時(shí)Pa02/Fi02<200。

⑤胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。

PAWPW18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS。

心源性休克與支氣管哮喘的鑒別

心源性哮喘支氣管哮喘

病史老年人多見青年人多見

有心臟病史（高血壓、心梗等）有過敏史

癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解,嚴(yán)重時(shí)咳白色冬春季易發(fā)

或粉紅色泡沫痰咳白色粘痰

體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸

X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征

治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素

洋地黃類：

正性肌力藥物??洋地黃：

機(jī)制一抑制Na+-K+-ATPase,Na+-Ca++交換增加，強(qiáng)心

興奮迷走神經(jīng)減慢心率

負(fù)性傳導(dǎo)

適應(yīng)證一急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大

心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率

禁忌證一預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死

緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）

二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥

肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒

應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則

以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用

毒性反應(yīng)：

A.消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐

B.新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則

C.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等

毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵

?NYHA分級(jí)

I級(jí)：患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

H級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞

痛。

in級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

N級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

?左心衰竭的臨床表現(xiàn)

癥狀

①程度不同的呼吸困難：1.勞力性呼吸困難2.端坐呼吸3.夜間陣發(fā)性呼吸困難4.急性肺水腫

②咳嗽、咳痰、咯血

③乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。

④少尿及腎功能損害癥狀

體征

（1）肺部濕性啰音

（2）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期

奔馬律。

?右心衰竭的臨床表現(xiàn)

以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：

癥狀

（1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難

體征

（1）水腫：其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性

（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

（3）肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹

水。

（4）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

?急性左心衰竭的治療

①

患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

②

吸氧立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給

氧③

④

嗎啡

⑤快速利尿吠塞米

⑥血管擴(kuò)張劑以硝酸甘油、硝普鈉或rhBNP靜脈滴注。

⑦正性肌力藥（1）多巴胺（2）多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）

⑧洋地黃類藥物

⑨機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對(duì)極危重患者，有條件的醫(yī)院可采用。

待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。

?SSS

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome-,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜

合表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常。病竇綜合征經(jīng)常同時(shí)合并心房自律性異常。部分患者同時(shí)有房室傳導(dǎo)功

能障礙。

SSS的治療原則：

I:若患者無心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨訪觀察。

II：對(duì)于有癥狀的SSS患者，應(yīng)接受起搏器治療。

HI：心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過速，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物治療，可能加重心動(dòng)過緩。

N：應(yīng)用起搏器治療后，若仍有心動(dòng)過速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。

?陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT的治療

應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對(duì)心動(dòng)過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。

如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動(dòng)脈竇按摩（患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5?10秒，切

莫雙側(cè)同時(shí)按摩）、Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動(dòng)過速

終止，但停止刺激后，有時(shí)又恢復(fù)原來心率。初次嘗試失敗，在應(yīng)用藥物后再次施行仍可望成功。

1.腺甘、鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺甘，如腺首無效可改靜注維拉帕米

2.洋地黃、B受體阻滯劑目前洋地黃已較少應(yīng)用，但對(duì)伴有心功能不全患者仍作首選。6受體阻滯劑也能有效終止心

動(dòng)過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?、支氣管哮喘患者。并以選用短效B受體阻滯劑如艾司洛爾為合適。

3.普羅帕酮

4.其他藥物：合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物（如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺），通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過

速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。

5.食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。

6.直流電復(fù)律

高血壓的分級(jí)

分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

1級(jí)（輕度）140~15990-99

2級(jí)（中度）160?179100?109

3級(jí)（重度）》180》110

*高血壓的并發(fā)癥

1.高血壓危象

2.高血壓腦病

3.腦血管病

4.心力衰竭

5.慢性腎功能衰竭

6.主動(dòng)脈夾層

25、高血壓腦病的定義發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦

水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身

抽搐。

?高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

血壓分級(jí)

其他危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)2級(jí)3級(jí)

無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危

1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危

3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素高危高危極高危

或糖尿病或靶器官損害

有并發(fā)癥極高危極高危極高危

?血壓控制目標(biāo)

原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平

①目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg

②糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值V13O/8OmmHg

③老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓（SBP）140?150mmHg,舒張壓（DBP）V90mmHg但不低于65?70mmHg,

舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。

?頑固性高血壓的定義

約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高

血壓。

?繼發(fā)性高血壓的原因

①

②腎實(shí)質(zhì)性高血壓

③腎血管性高血壓

④原發(fā)性醛固酮增多癥

⑤嗜倍細(xì)胞瘤

⑥皮質(zhì)醇增多癥

主動(dòng)脈縮窄

?高血壓常用藥物的分類（07級(jí)七年制考題）

歸納為五大類，即利尿劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）和血管緊張素0受體阻

滯劑（ARB）

利尿劑：有睡嗪類、伴利尿劑和保鉀利尿劑三類

B受體阻滯劑：有選擇性（B1）、非選擇性（B1與B2）和兼有a受體阻滯三類。

鈣通道阻滯劑：分為二氫毗咤類和非二氫毗咤類

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

?大量臨床試驗(yàn)證實(shí)哪四類藥物可提高穩(wěn)定性冠心病的生存？

1.調(diào)整血脂藥物他汀類降低

2.抗血小板藥物最常用者為阿司匹林，其他尚有氯此格雷、阿昔單抗等藥

3.ACE1/ARB

4.B受體阻滯劑

?穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)

癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：

1.部位主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，

或至頸、咽或下頜部。

2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩

解。

3.誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷。

4.持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3?5分鐘內(nèi)漸消失

5.緩解方式休息或舌下含用硝酸甘油能使之緩解

體征

平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬

律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。

?加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)

1級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。

H級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行

200m以上或登樓一層以上受限。

川級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m,或登樓一層引起心絞痛。

IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。

?不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減

弱；

2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；

3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛

?急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)

先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）

或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出

癥狀

1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀

2.全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等

3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛

4.心律失常各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮

5.低血壓和休克

6.心力衰竭主要是急性左心衰竭

體征

1.心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱：可出現(xiàn)第四

心音（心房性）奔馬律；10%?20%患者在起病第2?3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致：心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的

收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。

2.血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)

到起病前的水平。

3.其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。

詳述AMI的心電圖動(dòng)態(tài)性改變

①有Q波心肌梗死者

超急性期：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，無/高大T波

病理性Q波。急性期：數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)ST段抬高，單相曲線

亞急性期：數(shù)日至2周左右ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置

慢性期：數(shù)周至數(shù)月”冠狀「形成

②無Q波心肌梗死者：ST段普遍性壓低T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波ST?T改變持續(xù)存在1?2天以上

?泵衰竭的定義，KiIIip分級(jí)法

急性心肌梗死（AMD心力衰竭稱為泵衰竭

I級(jí)尚無明顯心力衰竭；

II級(jí)有左心衰竭，肺部啰音〈50%肺野；

HI級(jí)有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；

IV級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。

心源性休克是泵衰竭的嚴(yán)重階段。但如兼有肺水腫和心源性休克則情況最嚴(yán)重。

?心肌梗死的并發(fā)癥

①

②乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

③心臟破裂

④栓塞

⑤心室壁瘤

心肌梗死后綜合征

?心絞痛與心肌梗死的區(qū)別

?心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)征和溶栓再通的標(biāo)志

?適應(yīng)征

①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)20.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)20.1mV）,或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)

間V12小時(shí)，患者年齡＜75歲。

②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。

③ST段抬高性ML發(fā)病時(shí)間已達(dá)12?24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。

溶栓再通

直接判斷：冠狀動(dòng)脈造影

間接判斷：

①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%：

②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；

③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；

④血清cK_MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等

?二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)

癥狀

一般在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積V1.5cm2）時(shí)方始有明顯癥狀。

1.呼吸困難為最常見的早期癥狀，先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間

呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2.咯血有以下幾種情況：①突然咯大量鮮血②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰：③急性肺水腫時(shí)咳

大量粉紅色泡沫狀痰：④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時(shí)少見的并發(fā)癥。

3.咳嗽可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

體征

重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容"，雙頷絹紅。

1.二尖瓣狹窄的心臟體征①望診心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@；②心尖區(qū)可聞第二心意亢進(jìn)和開瓣。，提示前葉柔順、活動(dòng)

度好；如瓣葉鈣化儡硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆隹雌史嚶逐竟，局限，不傳導(dǎo),?？捎|及

舒張期震顫。

2.肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征右心室擴(kuò)大時(shí)可見心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散，肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)肱瓣區(qū)第二:心意亢

進(jìn)或僂分裂。當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在胸骨左緣第二肋問聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，面@亞嬴晨M

右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

?消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)

①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年

②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)

③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2?4小時(shí)或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表

現(xiàn)在DU多見

消化性潰瘍的癥狀和體征

（一）癥狀上腹痛為主要癥狀

性質(zhì)：多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。疼痛常有典型的節(jié)律性。

部位：多位于中上腹，可偏右或偏左。

程度：一般為輕至中度持續(xù)性痛。

時(shí)相：DU空腹痛，進(jìn)食后緩解；GU餐后出現(xiàn)至下一餐前緩解。

緩解：多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。

（二）體征潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

?特殊類型的消化性潰瘍

①復(fù)合潰瘍②幽門管潰瘍③球后潰瘍④巨大潰瘍⑤老年人消化性潰瘍⑥無癥狀性潰瘍

?消化性潰瘍的并發(fā)癥

①出血②穿③幽門梗阻④癌變

?消化性潰瘍的藥物治療原則

1.抑制胃酸藥物H2受體拮抗劑（H2RA）西咪替丁;質(zhì)子泵抑制劑（PPD

2.保護(hù)胃黏膜藥物硫糖鋁、膠體秘、米索前列醇

3、根除幽門螺桿菌治療

?消化性潰瘍的治療策略

治療方案根據(jù)HP是否陽性，有不同之處

陽性：采用抗HP治療和抑酸治療，抑酸藥選用H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

陰性：采用常規(guī)抑酸治療或加粘膜保護(hù)劑

療程：抗HP治療「2周

抑酸治療：DU4~6周；GU6飛周

維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定

根除幽門螺桿菌的常用三聯(lián)治療方案

根除幽門螺桿菌的治療方案三聯(lián)治療方案：PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝哇（或替硝噗）

?早期胃癌的定義

病灶局限且深度不超過粘膜下層的胃癌

?潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)

（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹瀉和黏液膿血便2.腹痛3.其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

4.體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸

（二）全身表現(xiàn)

重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)

（三）腸外表現(xiàn)

外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸

切除后可以緩解或恢復(fù);舐骼關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚?。⊿weet

syndrome）等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無關(guān)。

?腸易激綜合癥的定義

一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可以引

起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病

項(xiàng)目克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎

癥狀腹瀉，膿血便少見，發(fā)熱常見膿血便，發(fā)熱少見，腹部腫塊少見

腹痛明顯，腹部腫塊常見

病變分布節(jié)段性連續(xù)性

直腸受累少見大多

末端回腸受累多見少見

腸腔狹窄多見少見

痿管形成多見少見

內(nèi)鏡縱行，匍行潰瘍，伴周圍粘膜淺潰瘍，粘膜彌漫性充血、水腫、

正常或卵石樣改變顆粒狀，脆性增加

病理節(jié)段性全壁炎，非干酪性肉芽腫粘膜層淺潰瘍，隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少

?肝硬化腹水的形成機(jī)制

①門靜脈壓力增高

②低蛋白血癥

③淋巴液生成過多

④繼發(fā)性ALD,ADH生成過多導(dǎo)致水鈉重吸收過多

⑤有效血容量不足

?肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)

①全身癥狀乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。體重下降往往隨皰情進(jìn)展而逐漸明顯。少數(shù)患者有不

規(guī)則低熱，與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，但注意與合并感染、肝癌鑒別。

②消化道癥狀食欲不振為常見癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)，腹水

量大時(shí)，腹脹成為患者最難忍受的癥狀。腹瀉往往表現(xiàn)為對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受差，稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。部分患者有腹

痛，多為肝區(qū)隱痛，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹痛時(shí)要注意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。

③出血傾向可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫瘢，女性月經(jīng)過多等，主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)所致血小

板減少有關(guān)。

④與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率

增加。嚴(yán)重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。

⑤門靜脈高壓癥狀如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因

貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等；發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。

?門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

①靜脈曲張：食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；腹壁靜脈曲張：海蛇頭；痔靜脈曲張。

②脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等

③發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。

?肝硬化的并發(fā)癥

①

②食管胃底靜脈曲張破裂出血

③感染

④肝性腦病

⑤電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

⑥原發(fā)性肝細(xì)胞癌

⑦肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome,HRS）

⑧肝肺綜合征（Hepatopulmonarysyndrome,HPS）

門靜脈血栓形成

?肝硬化腹水的治療

①限制鈉和水的攝入

②利尿劑

③提高血漿膠體滲透壓

④難治性腹水的治療

（1）大量排放腹水加輸注白蛋白

（2）自身腹水濃縮回輸

（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）

（4）肝移植

?原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑和并發(fā)癥

轉(zhuǎn)移途徑：

①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。

②肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移

并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染

AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)

①大于500ug/L持續(xù)4周以上；

②AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上:

③AFP由低濃度逐漸升高不降。

?肝性腦病的常見誘因

①

②藥物：苯二氮卓類、酒精、麻醉劑

③增加氨的產(chǎn)生、吸收、進(jìn)入大腦：蛋白質(zhì)攝入過多、消化道出血、感染、便秘、低鉀造成的代謝性堿中毒

④低血容量：利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸腹水

⑤門體分流：手術(shù)或自然分流

⑥血管阻塞：門靜脈栓塞、肝靜脈栓塞

原發(fā)性肝癌

?肝性腦病的臨床分期

根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期

■I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常

■II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完

成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、

肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變

■10期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。

錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常

■IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常

以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊

?肝性腦病的診斷依據(jù)

①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；

②出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫；

③有肝性腦病的誘因；

④反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高：

⑤腦電圖異常。

?肝性腦病的治療

（-）及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因

①慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物

②糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

③止血和清除腸道積血

④預(yù)防和控制感染

⑤其他注意防治便秘。門體分流對(duì)蛋白不耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食。警惕低血糖并及時(shí)糾正。

（―）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收

①限制蛋白質(zhì)飲食

②清潔腸道

③乳果糖或乳梨醇

④口服抗生素

⑤益生菌制劑

（三）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

①L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（ornithine-aspartate,0A）

②鳥氨酸-a-曠酮戊二酸

③其他谷氨酸鈉或鉀、精氨酸等藥物理論上具降血氨作用，

（四）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

①GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑

②減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、綴氨酸等BCAA為主的復(fù)合氨基酸。

（五）其他：人工肝、肝移植、重癥監(jiān)護(hù)

?胰腺炎的并發(fā)癥

局部：胰腺膿腫、假性囊腫

全身：①急性呼吸衰竭②急性腎衰竭③心力衰竭與心律失常：心包積液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血⑤胰性腦病

⑥敗血癥及真菌感染⑦高血糖：多為暫時(shí)性；⑧慢性胰腺炎：少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住?/p>

?急性胰腺炎的診斷方法

輕癥：有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和（或）尿淀粉

酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。

重癥：除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭

有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：

①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀：

②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；

③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖>11.2nmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；

④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

?區(qū)分輕癥和重癥胰腺炎

同75題

?急性胰腺炎的內(nèi)科治療原則

①禁食：

②胃腸減壓：必要時(shí)置鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓，適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者；

③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)；

④止痛：腹痛劇烈者可予哌替咤；

⑤抗生素

⑥抑酸治療

重癥胰腺炎治療的綜合性措施

（-）內(nèi)科治療

1.監(jiān)護(hù)2.維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量3.營養(yǎng)支持

4.抗菌藥物5.減少胰液分泌6.抑制胰酶活性

（二）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）

適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。行Oddi括約肌切開術(shù)及（或）放置鼻膽管引流。

（三）中醫(yī)中藥對(duì)急性胰腺炎有一定療效

（四）外科治療1.腹腔灌洗2.手術(shù)

上消化道出血臨床上最常見原因及止血方法

臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。

止血方法：

1.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1）藥物止血2）氣囊壓迫止血3）內(nèi)鏡治療4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

2.非曲張靜脈上消化道大出血1）抑制胃酸分泌的藥物2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療4）介入治療

?上消化道出血的臨床表現(xiàn)

嘔血與黑糞

失血性周圍循環(huán)衰竭

貧血和血象變化

發(fā)熱

氮質(zhì)血癥

1.慢性腎衰竭導(dǎo)致貧血的機(jī)制：

①EPO生成減少

②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成

③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性I,鈉泵失靈，RBC膜的脆性t,易于破壞

*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷

④鐵的再利用障礙

⑤出血

2.慢性腎衰竭所致高血壓的治療：

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑（如氯沙坦）。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酎

>350umol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用

3.（ARF）急性腎衰竭的透析適應(yīng)癥：

（1）藥物不能控制的高血鉀（>6.5mmol/L）

（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫

（3）藥物不能控制的高血壓

（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒（pH<7.2）

（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀）

?慢性腎小球腎炎的治療原則

（一）積極控制高血壓和減少尿蛋白

（二）限制食物中蛋白及磷入量

（三）應(yīng)用抗血小板解聚藥

（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物

（五）避免加重腎臟損害的因素

慢性腎炎合并高血壓者的降壓治療原則

力爭把血壓控制在理想水平：尿蛋白21g/d,血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；

尿蛋白＜lg/d,血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。

ACEI或ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。

腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/L；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。

原發(fā)性腎病綜合征的并發(fā)癥

（一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

原發(fā)性腎病綜合征與哪些繼發(fā)性腎病綜合征鑒別

（一）過敏性紫薇腎炎（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎（三）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

（四）糖尿病腎病（五）腎淀粉樣變性（六）骨髓瘤性腎病

?尿路感染的途徑

（1）上行感染（2）血行感染（3）直接感染（4）淋巴道感染

?急性腎盂腎炎的主要臨床表現(xiàn)

（1）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間

歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下

尿路癥狀不典型或缺如。

（3）體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。

NS的腎小球腎炎病理類型：

I：微小病變型腎病

II：系膜增生性腎小球腎炎

III：希膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

N：膜性腎病

V：局灶性節(jié)段性腎小球硬化

?尿路感染抗感染治療的用藥原則

用藥原則：

①選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改

善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。

③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。

④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。

⑤對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。

?急性高血鉀的治療

血鉀超過6.5mmol/L,心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，應(yīng)予以緊急處理

①鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10?20ml）稀釋后靜脈緩慢（5分鐘）注射；

②11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100?200ml靜滴，以糾正酸中毒并同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)：

③50%葡萄糖溶液50-100ml加普通胰島素6?12U緩慢地靜脈注射，可促進(jìn)糖原合成，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)；

④口服離子交換（降鉀）樹脂（15?30g,每日3次）。

以上措施無效、或?yàn)楦叻纸獯x型ATN的高鉀血癥患者，透析是最有效的治療。

?急性腎功能衰竭透析療法的指征、目的和方法

治療指征:明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重對(duì)利尿藥治療無效者.

目的：①對(duì)容量負(fù)荷過重者可清除體內(nèi)過多的水分；

②清除尿毒癥毒素；

③糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境；

④有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；

⑤有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生。

方法：腹膜透析（PD）間歇性血液透析（1HD）連續(xù)性腎臟替代替代治療（CRRT）

?慢性腎功能衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素

①累及腎臟的疾?。ㄈ缭l(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、

大出血或休克等）；

③腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACE1、ARB等藥物）；

④嚴(yán)重高血壓未能控制；

⑤腎毒性藥物；

⑥泌尿道梗阻：

左）嚴(yán)重感染；

⑧其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。

?慢性腎功能衰竭的治療原則

①

②堅(jiān)持病因治療：治療基礎(chǔ)疾病、防止腎衰惡化

③飲食治療：低蛋白飲食，限制鈉、鉀、磷

④必需氨基酸療法

⑤糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡

⑥治療并發(fā)癥：防止感染、治療高血壓和高脂血癥

⑦替代治療：腹膜透析、血液透析、腎移植

中醫(yī)藥治療

?慢性腎功能衰竭替代治療的指征和具體方法

指征：當(dāng)慢性腎衰患者GFR6?10ml/min（Scr>707umol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行透析治

療。對(duì)糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR10-15ml/min）安排透析。

方法：血液透析和腹膜透析，腎移植

?鐵的吸收部位和較鐵性貧血的鑒別診斷

鐵吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。

鑒別診斷：1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血2.地中海貧3.慢性病性貧血4.轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥

?缺鐵性貧血的病因

1.攝入不足多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。

2.吸收障礙胃大部切除術(shù)后、胃腸道功能紊亂

3.丟失過多見于各種失血

缺鐵性貧血（IDA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

再障貧血的臨床表現(xiàn)

（-）重型再生障礙性貧血（SAA）

起病急，進(jìn)展快，病情重；少數(shù)可由非重型AA進(jìn)展而來。

1.貧血蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀進(jìn)行性加重。

2.感染多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39匕以上。以呼吸道感染最常見，常合并敗血癥。

3.出血皮膚，黏膜，深部臟器出血

（-）非重型再障（NSAA）

起病和進(jìn)展較緩慢，貧血、感染和出血的程度較重型輕，也較易控制。久治無效者可發(fā)生顱內(nèi)出血。

再障性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01,淋巴細(xì)胞比例增高；

②一般無肝、脾腫大；

③骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?。有條件者做骨髓活檢，可見造血組織均勻減少；

④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，詳見鑒別診斷；

⑤一般抗貧血治療無效。

再障性