急性腎衰竭下發(fā)

急性腎功能衰竭

acuterenalfailure

戴垚學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理措施

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度

血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)

急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

一、病因與分類

(Causesandclassification)

1．腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實(shí)質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性多見于急性尿路梗阻時(shí)(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。彌散性血管內(nèi)凝血單擊此處添加小標(biāo)題單擊此處添加小標(biāo)題單擊此處添加小標(biāo)題添加標(biāo)題腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活前列腺素↓打開率35%25%20%10%3.腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓01(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)(三)原尿反流(Refluxofurine)內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷的機(jī)制腎小管上皮細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)病理：01大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅02光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、03管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。04毒物引起：病變?cè)诮」堋⒉∽兙鶆颍?5基底膜相對(duì)完整。06缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段07遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可08有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎09癥細(xì)胞浸潤(rùn)。10三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)少尿期(oliguricstage)多尿期(diureticstage)恢復(fù)期(recoverystage)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化臨床表現(xiàn)：起病急，全身癥狀明顯典型臨床過程分三期(少尿期、多尿期、恢復(fù)期）起始期原發(fā)病表現(xiàn)：（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）維持期（少尿期）一般7~14天，少數(shù)<7天或>4周尿量<400ml/d。血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮↑機(jī)體水儲(chǔ)留：原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。表現(xiàn)：局部或全身水腫體重增加血壓升高急性左心衰、腦水腫代謝性酸中毒：原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌H和保堿能力下降表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。高鉀血癥：#2022早期：無特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高血鉀是常見死亡原因高鉀表現(xiàn)：?jiǎn)螕舸颂幪砑诱?，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。低鈉和低氯血癥單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。低鈣與高磷血癥全身各系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因。多器官功能衰竭：死亡率高?；謴?fù)期（多尿期）小管細(xì)胞再生/修復(fù)/恢復(fù)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上持續(xù)1---3周，以后尿量慢慢正常多尿早期可有高鉀，Cr、BUN↑多尿晚期低鉀、低鈉、失水各種并發(fā)癥仍可存在小球?yàn)V過功能比小管功能恢復(fù)快少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性損害01多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d02腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)03腎小管阻塞解除04濃縮功能尚未恢復(fù)05滲透性利尿06腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點(diǎn)細(xì)胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等1心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克01血管床容量增加添加標(biāo)題02嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克添加標(biāo)題03

添加標(biāo)題01前列腺素合成抑制劑阿司匹林添加標(biāo)題02血管收縮藥物α-腎上腺素制劑添加標(biāo)題03肝腎綜合征添加標(biāo)題04

添加標(biāo)題急性腎小管壞死的病因(Causesofacutetubularnecrosis)持續(xù)腎缺血

腎中毒外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解（一）血液檢查輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L

肌酐升高>44.2------176.8μmol/d血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L高血鉀>5.5mmol/L------少尿低血鉀<3.5mmol/L------多尿低血鈉<130mmol/L------稀釋性低血鈣、低血PH值高血磷、鎂實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（二）尿液檢查尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L濾過鈉分?jǐn)?shù)：>1腎衰指數(shù)：>1（三）影像學(xué)檢查尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影（四）腎活檢重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎衰竭：血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%．診斷與鑒別診斷：診斷要點(diǎn)：原發(fā)病史：創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染、休克、心衰、腎毒性藥物、毒物突然少尿或無尿及臨床癥狀。血肌酐增加>44.2μmol/d。血肌酐在24--72小時(shí)內(nèi)增加原基礎(chǔ)25%以上參考實(shí)驗(yàn)室其他檢查結(jié)果。鑒別診斷：要排除CKD基礎(chǔ)上急腎衰。ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)：有脫水情況下試用。ATN與腎后性梗阻鑒別ATN與腎性急腎衰鑒別診斷指標(biāo)

腎前性

缺血性腎性尿比重＞1.018＜1.015尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)治療原發(fā)病(Treatmentofprimarydisease)對(duì)癥治療(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法治療（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物維持體液平衡治療單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。補(bǔ)液量＝01估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量02（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量治療（四）高鉀血癥治療高鉀血癥＞6.5mmol／L，心電圖表現(xiàn)異常時(shí)l0％葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后iv（＞5分鐘）5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop緩慢口服離子交換樹脂透析（五）代謝性酸中毒單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴治療（六）感染盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量治療（七）心力衰竭治療ＡＲＦ患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）治療治療藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫藥物不能控制的高血壓藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH<7.2)并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)緊急透析指征多尿期的治療多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。治療無需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。治療恢復(fù)期的治療030102護(hù)理診斷、依據(jù)1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入護(hù)理措施飲食護(hù)理：高效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/kg.d必需氨基酸高碳水化合物、高脂飲食每天所需熱量147kJ/kg（35kcal/kg）減少鈉、鉀、氯的攝入飲食原則高熱量、高維生素、低蛋白、低鉀、低鈉限制鉀攝入：紫菜、菠菜、莧菜、薯類、山藥、豆類、蓮子、香菇、卷心菜、榨菜、堅(jiān)果、香蕉、橘子避免含磷高食物：全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、干豆類、硬殼果類、奶粉、乳酪、蛋黃、巧克力限制鈉鹽低鈣血癥：手足麻木、抽搐--多喝牛奶、補(bǔ)鈣劑護(hù)理措施）對(duì)癥護(hù)理：惡心、嘔吐—止吐、口腔護(hù)理不能進(jìn)食—鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)（3）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血漿清蛋白單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。01護(hù)理診斷、依據(jù)染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作護(hù)理措施感染：①單間嚴(yán)格無菌操作加強(qiáng)生活護(hù)理避免公共場(chǎng)所血透病人，注射乙肝疫苗護(hù)理措施在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡休息與體位：絕對(duì)臥床、抬高水腫下肢維持與水平衡：堅(jiān)持“量出為入”原則記錄24h出入量告知患者出入量的記錄方法、內(nèi)容密觀察體液過多的表現(xiàn)有無水腫，控制補(bǔ)液滴速體重增加情況＞0.5kg/d血納中心靜脈壓6～10cmH2O＞12cmH2O（體液過多）胸部X片、肺充血有無感染征象測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿失衡監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化有無高鉀血癥：脈率不齊、肌無力、心電圖改變忌用富含鉀的食物、控制感染、禁輸庫血限制鈉鹽有無低鈣：手指麻木、易激惹、抽搐其他護(hù)理診斷、依據(jù)1、潛在并發(fā)癥:高血壓腦病、左心衰竭心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭2、恐懼：與腎功能急驟惡化、病重單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。健康指導(dǎo)1、預(yù)防疾病指導(dǎo):慎用氨基糖苷