胸腔鏡微創(chuàng)三尖瓣成形治療心臟術后孤立性三尖瓣反流的技術規(guī)范

。中度中度異常小葉下腔靜脈內(nèi)徑(cm)彩色反流束面積“中量中心性中等大小和持續(xù)時間中等彩色反流束面積(cm2)#縮流頸寬度(cm)收縮期血流反向反流束體積(2DPISAml)2.胸部及心臟CT1):主切口位于右側第4肋間鎖骨中線稍外側，長約3~4cm;輔助孔位于右側第4肋間腋前前所有的手術記錄，明確胸膜腔在前次手術時是否受到破壞、是否放置過右側胸腔引流管。并結合X線胸片和胸部CT,初步判斷有無胸膜增厚粘連。對于胸膜腔有重度粘連的患者，主操作孔切口可向內(nèi)側擴大，以便充分游離前側和右心房表面的胸膜腔粘連。對重度粘連確實難以分離者，可僅有限分離右心房作手術切口的部分，以減少創(chuàng)傷和出血。圖1三孔法的手術體位、切口定位、手術切口入路；主切口位于右側第4肋間鎖骨中線稍外側；輔助孔位于右側第4肋間腋前線外側；腔鏡孔位于右側第5肋間，在腋前線與腋中線之間4.成形手術方法的選擇：在建立好外周體外循環(huán)和做好胸壁切口后，開始心肺轉(zhuǎn)流，在右心房游離壁擬切口的部位縫置兩根滌綸線作提吊備用。術中可同時于胸腔吹注C02,流量調(diào)節(jié)在3L/min左右，如果術中TEE確認房間隔和室間隔無任何分流，C02也可以不用。對于所有先心病術后的患者，都需要特別警惕同時存在卵圓孔未閉的可能。在開始轉(zhuǎn)流的過當觀察到右心房不再充盈膨脹房壁塌陷時，用尖刀一次性同時切開心包和右心房游離壁，再剪開擴大右心房切口，暴露三尖瓣。仔細探查，如存在未閉卵圓孔應在切開右心房之后的第1時間進行縫閉。上、下腔靜脈均不阻斷，上腔靜脈的回血經(jīng)房間隔表面與冠狀靜脈竇回血一起匯入下腔靜脈，經(jīng)股靜脈插管引流至膜肺[37-38]。視引流和手術視野情況，必要時把左心房引流管或/和第3吸引管放入右心房，以保證充分引流和良好的手術視野。左心系統(tǒng)不放置任何引流管，可減少氣栓的發(fā)生。如增加右心房吸引管后，引流仍不充分，可通過調(diào)整手術床向患者右側偏轉(zhuǎn)的角度，維持右心房內(nèi)血液平面低于三尖瓣隔瓣環(huán)即可。在心臟跳動下觀察三尖瓣瓣葉的形態(tài)、長度、增厚程度、交界融合情況，再用腱索拉鉤探查牽拉三尖瓣邊緣腱索附著處，觀察在受牽拉的狀態(tài)下，三尖瓣前葉、后葉與隔葉是否可相互對合。根據(jù)瓣葉的形態(tài)、瓣葉的厚度、交界有無融合，以及各瓣葉之間能否互相對合等，可將心臟術后TR的患者的三尖瓣分為4種病變類型(圖2、表2)。根據(jù)不同的三尖瓣病變類型，可相應采用不同的成形手術方法。圓形瓣環(huán)擴大；瓣葉正?；騼H有瓣緣輕度增厚，主體部分仍呈半透明狀態(tài)；Ⅱ型瓣葉增厚，瓣緣輕度攣縮，瓣葉長度輕度縮短；前后瓣葉與隔葉之間有Ⅲ型瓣葉增厚，瓣緣攣縮，瓣葉長度明顯縮短；前后瓣葉之間可裂隙，前后瓣葉與隔葉之間有明顯間隙；腱索絕對或相V型瓣葉增厚，瓣緣攣縮甚至鈣化，瓣葉縮短；前后瓣葉與隔葉沒有合面；前隔及后隔交界融合，三尖雕環(huán)由正常的紡以置入人工瓣環(huán)為主的傳統(tǒng)成形方法。必要時可加用雙孔法、人工腱瓣葉補片擴大，加人工瓣環(huán)置入、交界切開、乳頭肌松解法瓣葉補片擴大，加人工瓣環(huán)置入、交界切開、乳頭肌松解(1)傳統(tǒng)的三尖瓣成形技術：如病變以瓣環(huán)擴大為主，瓣葉無明顯增厚、縮短，則優(yōu)先采用傳統(tǒng)的三尖瓣成形方法即可獲得良好效果。傳統(tǒng)的三尖瓣成形手術方法包括：人工瓣環(huán)置入、DeVega法、雙孔法、瓣葉裂縫合、Kay法、人工腱索置入、三葉草技術等。在表現(xiàn)為退行性病變的患者，常常存在腱索纖細延長或腱索斷裂的情況，人工腱索置入是不可或缺的方法。但如瓣葉增厚明顯，瓣葉長度及面積不足，前、后葉與隔葉之間存在明顯空隙，則傳統(tǒng)的成形方法將無法達到理想的成形效果，需采用瓣葉補片擴大的成形方法。對于置入永久性起搏器的患者，在手術中可在近后隔交界處把隔瓣沿垂直于瓣環(huán)的方向剪開，把起搏電極置于切開的瓣葉根部，間斷縫合瓣葉使起搏電極緊靠瓣環(huán)固定。(2)瓣葉補片擴大成形技術：如瓣葉明顯增厚、瓣緣攣縮、長度縮短、有效瓣葉面積不足、前后葉之間呈現(xiàn)“八”字形裂隙，往往預示著傳統(tǒng)的三尖瓣成形技術將不能取得良好的成形效果，這時需考慮采用瓣葉補片擴大技術。根據(jù)瓣膜的實際病變情況，在瓣葉補片擴大的基礎上，加用人工瓣環(huán)置入等傳統(tǒng)方法。根據(jù)瓣葉的病變情況如瓣葉縮短的程度，來決定瓣葉補片擴大的范圍。如果主要以前葉的長度和面積不足為主，則重點擴大前葉；同樣，如果主要以后葉的長度和面積不足為主，則重點擴大后葉；如前、后葉的長度和面積都不足，則前、后葉都要進行補片擴大。以擴大前、后葉為例，具體方法如下[39]:沿三尖瓣前葉和后葉根部的中央向兩側平行瓣環(huán)弧形切開，使前、后瓣葉自然下垂，切開的范圍以前、后葉的瓣緣與隔葉瓣緣剛好對合為止，最大切開范圍不能超過前隔交界和后隔交界。切開的瓣葉與瓣環(huán)之間形成一空缺，采用三尖瓣測環(huán)器測量這一空缺的大小，所用測環(huán)器的大小即為所野),因此，在裁剪補片時，補片的左右徑(即長徑)要預留足夠大。用5-0prolene線切開的部分和隔瓣所對應的瓣環(huán)縫置適量的2-0滌綸線F測環(huán)器測量補片擴大后的三尖瓣瓣環(huán)大小，所重度TR患者麻醉誘導和維持要避免麻醉過深和心肌抑制，注意保持合適的心肌收縮力和相對較快的心率，可酌情給予阿托品(0.3~0.5mg)、氯化鈣(0.3~0.5g)或小劑量多巴胺(10~20μg單次或5~10μg·kg1·min1微量泵靜脈維持)等支持循環(huán)。注意重度TR可致藥物心臟術后TR的患者，由于病程長，右心功能差，中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)通常不能準確地反映實際的容量負荷和心功能狀態(tài)，建議麻醉誘導后經(jīng)頸內(nèi)靜脈心臟術后TR的手術通常可在心臟不停跳狀態(tài)下進行，麻醉需要采用藥物控制心率和心肌收縮力于適當范圍以保障手術順利進行。常用的藥物有胺碘酮針劑(150~300mg)和/或中短效β阻滯劑(艾司洛爾100~200mg/次或美托洛爾5~10mg/次),可重復單劑量或微量泵維持用藥，目標心率控制在30~50次/min。同時體外循環(huán)(cardiopulmonaryby-pass,CPB)可予以NO(10~20體積分數(shù))吸入治療。此外，外周血管麻痹也是常見的并發(fā)癥，可在TEE當補充液體，并抗心衰治療(適當強心、擴血管)。(1)潮氣量：單肺通氣4~6ml/kg,雙肺通氣6~8ml/kg;(2)呼吸頻率：15~20次/min,可實regurgitation:implicationsoftranscatheterrepair[J].EurJHeartFaHeartJ,2023,44(43):4508-4532.doi:10.1016/j.jacc.2023.08.008.cuspidvalvereplacement[J].EurJCardiothoracSurg,2001,19(1[4]ChoiJW,JangMJ,KimKH,etal.RcSurg,2018,53(4):748-755.doi:10960.doi:10.1016/j.jacc.2017.10.039.[6]Messika-ZeitounD,CandolfiP,DreyfusJ,etal.Managementandoutcomepatientsadmittedwithtricuspidregurgitati021,37(7):1078-1085.doi:10.1016/j.cjca.2020.12.012.[7]ChenZ,KeY,XieX,etalricuspidrepairinredocardiacsurgery[J].HeartLungCirc,2020,29(12):1880-1886.doi:10.1016/j.hlc.2020.05.100.[8]IzumiC,IgaK,KonishiT.ProgressionofisolatedtricuspidrtValveDis,2002,11(3):353-356.doi:10.1016/S1053-2498(01)00424-7[9]IzumiC,MiyakeM,TakahashiS,etal.Progressionofisolatedtsms[J].CircJ,2011,75(12):2902-2907.doi:10.1253/circj.cj-11-0718.[10]HageA,HageF,Joneerrepairofdegenerativemitralregurgitation[J].Anherapeuticoptions[J].CircCardiovascInt[12]MatsunagaA,DuranCM.Progressionoftricredfunctionalischemicmitralregurgitation[J].Circulation,2005,112(9):Suppl-I453.I457doi:10.1161/CIRrdilatation:whichshouldbethecriteriafocSurg,2005,79(1):127-132.doi:10.1016/j.atho[14]CocianniD,StolfoD,PerottoM,etal.Associationoftricuspidregurgit6(7):566-576.doi:10.1161/CIRCIMAGING.122.014988.[15]GattiG,<x>Dell</x><x>'</x><x>Angela</x>L,Morosi[16]HahnRT,ThomasJD,KhaliqueOK,etal.Imagingassessmegurgitationseverity[J].JACCCardiovascImaging,2019,12(3):469-490.doi:elastography[J].EurJHeartFail,2012,14(6):621-627.doi:10.1093/eurjhf/hfs044[18]ColliA,PozzoniP,BerzuiniA,e:increasedliverstiffnessmeasuredbymeansoftrdiology,2010,257(3):872-878.doi:10.1148/uencedbycentralvenouspressure[J].JHepatol,2010,52(2):206-210.doi:10.1016/j.jhep.2009.11.018.ofechocardiographyforassessmentofpulmonaryhypertension:comparisonoftrdegree[J].JThoracDis,2024,16(1):51-64.doi:10.21037/jtd-23-1084.[21]AfilaloJ,Grapsaantoftricuspidregurgitationseverityinpatientswithpulmonaryh[J].CircCardiovascImaging,2015,8(5).doi:10.1[22]RudskiLG,Lai 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