急性胰腺炎和結(jié)核性腹膜炎

急性胰腺炎

（acutepancreatitis)浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院戴寧概念胰酶在胰腺內(nèi)激活引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥分類輕型急性胰腺炎（90%）（Mildacutepancreatitis）重癥急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis）急性水腫型胰腺炎（90%）Acuteinterstitialpancreatitis急性出血壞死性胰腺炎Acutenecrotizingpancreatitis分類病理分類：病因和發(fā)病機(jī)制膽管疾病

（膽源性急性胰腺炎）（膽結(jié)石、炎癥、寄生蟲）壺腹部出口梗阻01Oddi括約肌功能不全02細(xì)菌毒素03Biliarytractobstructioncausedbyagallstoneinthedistalcommonbileduct.F,49Y/O,thereismuchexudatebetweenthegastricwallandthepancreaticparenchyma.F,49Y/O,theechoicfociwasfoundintheCBDwithacousticshadowing胰腺分泌↑01乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣02→胰管內(nèi)壓↑03嘔吐→腸內(nèi)壓↑→十二指腸內(nèi)容物反流04蛋白栓05大量飲酒和暴飲暴食胰管阻塞結(jié)石寄生蟲炎癥腫瘤1胰腺分裂癥（pancreasdivisum）2Picture2.ERCPofpancreasdivisum.Injectionofcontrastfollowingcannulationoftheminorampulla(samepatientasPicture1)demonstratesfillingofaseparatelargerductofSantorini,whichdrainstheentirepancreaticbodyandtail.1Picture1.ERCPofpancreasdivisum.ContrastinjectionfollowingcannulationoftheampullaofVaterdemonstratesfillingofthecommonbileductandasmallpancreaticductofWirsung,whichdrainsthepancreatichead.2Picture2.3Picture14

乳頭部位病變憩室、輸入袢綜合征腸系膜上動(dòng)脈綜合征手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物→→02胰酶激活03胰腺分泌↑胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂胰酶抑制物↓01自身消化04發(fā)病機(jī)制01020304激肽酶彈力蛋白酶→破壞彈力纖維→胰腺出血和血栓卵磷脂溶血卵磷脂→組織壞死、溶血激肽原激肽和緩激肽→血管擴(kuò)張、通透性↑→休克05脂肪酶→脂肪壞死、液化磷脂酶A全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)血小板活化因子腫瘤壞死因子010302炎癥反應(yīng)01炎性介質(zhì)02血管活性物質(zhì)微循環(huán)障礙壞死型：腺泡、脂肪壞死。血管出血、壞死水腫型：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死病理01輕型急性胰腺炎02重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)2020輕微臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利012021無(wú)明顯腹膜炎體征022022無(wú)嚴(yán)重代謝紊亂等臨床表現(xiàn)03輕型急性胰腺炎01020304伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或兩者兼有重癥急性胰腺炎23145水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、代堿、代酸、低鉀、低鈣、高血糖休克惡心、嘔吐和腹脹發(fā)熱腹痛：上腹中部，劇烈，向腰背部放射，彎腰抱膝疼痛可減輕臨床表現(xiàn)刺激胰腺包膜的神經(jīng)末梢刺激腹膜和腹膜后組織胰管阻塞膽囊炎、膽石癥腸腔積氣腹痛的機(jī)制1血液和血漿滲出2嘔吐3緩激肽增加4消化道出血休克的機(jī)制體征輕型：多數(shù)上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張與反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少重癥：脈率快，血壓↓，氣促上腹部壓痛顯著，肌衛(wèi)，反跳痛腸鳴音↓Grey-Turner征，Cullen征腹膜炎，胸膜炎黃疸et.al.198901病程02急性輕型：1周急性重癥：>2~3周01020304050607080910急性呼吸衰竭（ARDS）心律失常和心力衰竭急性腎衰竭消化道出血多器官功能衰竭胰性腦病凝血異常敗血癥及真菌感染高血糖慢性胰腺炎并發(fā)癥全身:局部：02假性囊腫01膿腫并發(fā)癥白血球計(jì)數(shù)↑，紅細(xì)胞壓積↑01血淀粉酶：大于正常值3倍起病8小時(shí)↑歷時(shí)3~5天02尿淀粉酶歷時(shí)1~2周03實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶、肌肉酐清除率比值

（CAm/CCr%）CAm/CCr%=尿淀粉酶血淀粉酶×血清肌酐尿肌酐×100血清脂肪酶：晚升高特異性血清正鐵血蛋白：出血壞死性胰腺炎（+）低O2血癥05血鈣↓04ALT、LDH↑，白蛋白↓03膽紅素↑02血糖↑01生化檢查胰腺腫大、胰內(nèi)胰周回聲異常、膿腫、假性囊腫02常規(guī)初篩檢查，01腹部B超評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度；01增強(qiáng)掃描診斷胰腺壞死；02疑感染，CT引導(dǎo)下穿刺；03發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥。04CT檢查診斷急性上腹痛，上腹壓痛血尿淀粉酶升高B超、CT發(fā)現(xiàn)胰炎含第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上指標(biāo)，排除其他急腹癥01有胰腺局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫等）02有器官功能衰竭03Ranson評(píng)分≥304APACHⅡ評(píng)分≥8診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列4個(gè)條件之一者可診斷為SAP:>55歲>16×109

>11.1mmol/L>250U/L>350U/L下降>10%上升>1.8mmol/L<2mmol/L<8kPa>4mEq/L>6L

入院時(shí)年齡血白細(xì)胞

血糖ASTLDH入院48hHCTBUN血鈣PaO2BE失液量急性胰腺炎R(shí)anson標(biāo)準(zhǔn)急性生理學(xué)和慢性健康

評(píng)估系統(tǒng)APACH-ⅡSCORE

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationTotalAcutePhysiologyScore(APS)總急性生理參數(shù)Agepoints年齡分?jǐn)?shù)ChronicHealthpointsTotalAPACHE-ⅡSCORE:A＋B＋C慢性健康狀況評(píng)分貳壹叁鑒別診斷01.01病史02突然發(fā)病03劇烈腹痛04板樣腹05肝濁音界消失06膈下游離氣體潰瘍穿孔DCBA病史右上腹痛黃疸Murphy征（+）EB超征象膽囊炎陣發(fā)性絞痛1肛門排便、排氣停止3腸鳴音↑2X線征象4急性腸梗阻01冠心病史02心前壓痛03心電圖改變04心肌酶譜異常心肌梗塞禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥治療輕型：監(jiān)護(hù)補(bǔ)液、抗休克抑制胰液分泌：禁食、生長(zhǎng)抑素止痛抗生素重癥：治療治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)Vedio

Needle-knifepapillotomyinpatientwithstoneimpactedinthepapillaryorifice.Thisistheeasiestandsafestsettinginwhichtoperformneedle-knifeprecut.The