外科黃疸的診斷和處理原則

單擊添加大標(biāo)題外科黃疸的診斷與處理原則南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科吳峻立多種原因引起的血膽紅素增高，鞏膜、皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官和體液發(fā)生黃染是一種臨床表現(xiàn)，不是獨(dú)立的疾病黃疸（jaundice,icterus）01顯性黃疸：出現(xiàn)肉眼所見的黃疸正常血清總膽紅素（STB）3.4~17.1μmol/L隱性黃疸：＞17.1μmol/L未出現(xiàn)黃染02定義膽紅素代謝正常人每天生成膽紅素340~510μmol/L膽紅素的來源：

1.循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞80%~85%2.骨髓先行裂解未成熟紅細(xì)胞（無(wú)效造血），10%~15%3.組織或肝內(nèi)含有血紅素蛋白質(zhì)

肌紅蛋白、過氧化物酶、細(xì)胞色素P450等1%~5%非結(jié)合膽紅素（UCB）：間接膽紅素上述途徑形成的膽紅素未經(jīng)肝臟攝取未與葡萄糖醛酸結(jié)合脂溶性不能通過腎小球排泄結(jié)合膽紅素（CB）：直接膽紅素非結(jié)合膽紅素在肝臟內(nèi)與白蛋白解離與葡萄糖醛酸結(jié)合水溶性可通過腎小球?yàn)V過從腎臟排泄膽紅素代謝膽紅素的腸肝循環(huán)尿膽原尿膽素從糞便排出糞膽素結(jié)合膽紅素隨膽汁毛細(xì)膽管腸腔，回腸末端和結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用被還原為小部分腸腔吸收經(jīng)門靜脈回流肝臟膽紅素代謝按產(chǎn)生原因溶血性黃疸膽紅素代謝功能障礙性黃疸肝前性黃疸梗阻性黃疸黃疸的分類0102外科黃疸內(nèi)科黃疸按治療方法：肝前性黃疸肝性黃疸肝后性黃疸按代謝障礙的部位：黃疸的分類外科黃疸：梗阻性黃疸01肝外梗阻左右肝管匯合處以下者02肝內(nèi)梗阻左右肝管匯合處以上者03黃疸的分類膽道梗阻常見外科疾病膽管結(jié)石及寄生蟲胰腺及膽道的惡性腫瘤膽道良性病變其他病變肝臟惡性腫瘤慢性胰腺炎膽囊結(jié)石合并膽囊炎（極少數(shù)）黃疸輕無(wú)明顯膽管擴(kuò)張Mirizzi綜合征--膽囊管與肝總管并行，膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫導(dǎo)致膽總管狹窄，形成膽囊管-肝總管瘺肝總管梗阻擴(kuò)張膽總管不擴(kuò)張膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石排入并停留在膽總管黃疸明顯膽管擴(kuò)張膽管結(jié)石及寄生蟲01040203膽總管結(jié)石：Charcot三聯(lián)征肝內(nèi)膽管結(jié)石：結(jié)石阻塞匯合部或膽總管則出現(xiàn)黃疸膽道蛔蟲：青少年多發(fā)癥狀重體征輕突發(fā)突止華支睪吸蟲：吃生魚或不潔飲食史大便寄生蟲陽(yáng)性膽管結(jié)石及寄生蟲外科黃疸最常見原因01共同特點(diǎn)黃疸漸進(jìn)性無(wú)痛性常伴皮膚瘙癢01胰腺及膽道的惡性腫瘤胰腺及膽道的惡性腫瘤膽囊癌：

轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，引起膽管受壓肝內(nèi)膽管癌：胰頭癌：

慢性漸進(jìn)性梗阻腫大膽囊無(wú)壓痛，出現(xiàn)黃疸Courvoisier征壺腹部癌：

腫瘤壞死脫落，大便隱血可陽(yáng)性黃疸可暫時(shí)緩解但很快又繼續(xù)加深膽管乳頭狀瘤原發(fā)性硬化性膽管炎良性膽道狹窄：有膽道手術(shù)或介入治療病史膽管缺血壞死瘢痕狹窄膽道良性病變膽管細(xì)胞癌肝門部膽管癌CEA/CA-199升高01肝細(xì)胞癌多有乙肝或丙肝病史肝區(qū)痛，肝大消瘦AFP陽(yáng)性02肝臟惡性腫瘤01胰頭腫塊型慢性炎癥02壓迫膽管致阻塞性黃疸03與胰頭癌難以鑒別慢性胰腺炎肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤十二指腸憩室十二指腸球后潰瘍先天性膽道畸形其他病變病史及體征：起病緩急；有無(wú)皮膚瘙癢、腹痛；黃疸程度有無(wú)壓痛、腹部腫塊；膽囊大小實(shí)驗(yàn)室檢查：大便顏色、隱血；總膽紅素、ALT、HBsAg腫瘤標(biāo)志物影像學(xué)檢查：膽管擴(kuò)張、腫物鑒別要點(diǎn)外科黃疸的鑒別診斷肝硬化01內(nèi)毒素血癥02腎功能損害03破壞胃黏膜屏障04對(duì)心臟的損害05免疫功能降低06皮膚刺激07梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體的影響01020304050607判斷有無(wú)黃疸

判斷梗阻的部位判斷有無(wú)梗阻性黃疸判斷梗阻性黃疸的原因外科黃疸診斷流程23%Option1體檢：血清膽紅素測(cè)定：超過34.2μmol/L膽道梗阻一般都有較深的黃疸多伴皮膚瘙癢大便顏色變淺，陶土樣尿液深黃色30%Option2判斷有無(wú)黃疸膽紅素：CB/STB>50%01轉(zhuǎn)氨酶：ALTAST02肝細(xì)胞受損或膽道阻塞03ALT比AST敏感04膽道酶：ALPGGT05肝臟疾病時(shí)可升高06膽道阻塞時(shí)ALP升高更顯著07肝功能檢查：判斷有無(wú)梗阻性黃疸肝功能檢查01尿膽紅素：正常人尿液中幾乎不存在02尿膽原：03正常人尿中為陰性或弱陽(yáng)性04肝細(xì)胞功能損害時(shí)增多05膽道完全梗阻時(shí)減少或缺如06血清脂蛋白-X：07>300mg/dl多為肝外膽道梗阻08判斷有無(wú)梗阻性黃疸01超聲檢查02肝內(nèi)膽管擴(kuò)張排除先天性膽管擴(kuò)張03是梗阻性黃疸04膽管不擴(kuò)張不能排除梗阻性黃疸05一線診斷檢查06篩選檢查判斷有無(wú)梗阻性黃疸直接膽道影像學(xué)檢查PTCERCPMRCP01020304判斷有無(wú)梗阻性黃疸判斷有無(wú)梗阻性黃疸PTC判斷有無(wú)梗阻性黃疸ERCP判斷有無(wú)梗阻性黃疸MRCP膽總管以下病變，膽囊腫大膽囊管以上的阻塞，膽囊不腫大膽囊的大?。?1膽管擴(kuò)張的部位判斷梗阻位置影像學(xué)檢查：02判斷梗阻的部位判斷梗阻的部位CT臨床表現(xiàn)1實(shí)驗(yàn)室檢查2影像學(xué)檢查3手術(shù)探查4診斷性治療肝內(nèi)膽汁淤積原發(fā)性硬化性膽管炎苯巴比妥潑尼松5判斷梗阻性黃疸的病因定性定位外科處理途徑外科處理的可行性外科黃疸診斷病因治療01圍手術(shù)期治療02減黃治療介入治療內(nèi)鏡治療腹腔鏡或手術(shù)治療03肝外梗阻性黃疸的治療病因治療01去除梗阻原因02腫瘤--切除腫瘤膽管-腸道吻合03肝膽管結(jié)石--取盡結(jié)石、去除病灶04通暢引流05肝外梗阻性黃疸的治療防止感染維持黃疸病人的營(yíng)養(yǎng)保護(hù)肝臟糾正凝血功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保護(hù)腎功能圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng)肝外梗阻性黃疸的治療介入治療：超聲介入放射介入01經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流（PTGD）：02適用膽管低位梗阻、膽囊脹大患者03多在超聲引導(dǎo)下完成04經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)（PTCD）：05適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張病例06B超引導(dǎo)或X線監(jiān)控下完成07肝外梗阻性黃疸的治療內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）：適用急性膽道梗阻結(jié)石性膽管炎內(nèi)鏡逆行膽管引流（ERBD）：適用于膽管狹窄或腫瘤阻塞無(wú)法手術(shù)根治時(shí)作為姑息性治療方法肝外梗阻性黃疸的治療肝外梗阻