血液透析充分性監(jiān)測(cè)及改進(jìn)措施

血液透析充分性監(jiān)測(cè)及改進(jìn)措施鄭州市第七人民醫(yī)院血液透析室王潔引語(yǔ)吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析——多少才夠？這個(gè)問(wèn)題，就是透析劑量的問(wèn)題。究竟一個(gè)血透病人要透析多少最為合適？“長(zhǎng)多少透多少”“在長(zhǎng)的基礎(chǔ)上多透一些”“在長(zhǎng)的基礎(chǔ)上少透一些”透析充分性定義從最初的維持生命→最佳透析方案與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱(chēng)為最理想透析或透析充分性。保持病人較高的生活質(zhì)量血透充分性測(cè)定的重要性血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分(NKF-K/DOQI)透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)

血液透析充分性的目標(biāo)透析充分性貧血糾正酸中毒糾正癥狀少、并發(fā)癥少或無(wú)達(dá)到干體重、血壓控制

患者預(yù)后●生活質(zhì)量●社會(huì)回歸●患病率●死亡率周?chē)窠?jīng)病變少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)良好鈣磷代謝溶質(zhì)清除充分血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷(<3%體重)血壓得到良好控制(<140/90mmHg)全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好，貧血得到改善血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯的鈣、磷代謝紊亂心血管并發(fā)癥、尿毒癥，周?chē)窠?jīng)病變和中樞神經(jīng)紊亂并發(fā)癥較少充分糾正代謝性酸中毒病人自我感覺(jué)良好、體力恢復(fù)、生活質(zhì)量提高血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L，HCT>30% 周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常KT/V≥1.3,URR≥70%溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo)溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)：尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)：2-微球蛋白透析充分性：尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo)尿素清除率或在線(xiàn)尿素清除率、尿素下降率時(shí)間平均尿素濃度、溶質(zhì)清除指數(shù)血透充分性的主要指標(biāo)尿素下降比率（URR）尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V)或在線(xiàn)尿素清除率（OCM）時(shí)間平均尿素濃度(TACurea)標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率(nPCR)溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）β2微球蛋白清除率Kt/V和URR與透析充分性是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)Kt/V和URR的計(jì)算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對(duì)數(shù)R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量（L）W病人透析后的體重（kg）透析前BUN—透析后BUNURR=透析前BUN影響Kt/V和URR的因素添加標(biāo)題病人的體重添加標(biāo)題超濾量添加標(biāo)題血液通路再循環(huán)添加標(biāo)題透析后尿素的再分布添加標(biāo)題透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)添加標(biāo)題透析相關(guān)因素體重對(duì)Kt/V的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針對(duì)上述問(wèn)題，有人提出根據(jù)體重來(lái)校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致過(guò)高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過(guò)多過(guò)快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分透析液流量對(duì)Kt/V的影響研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500ml/min增加至800ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達(dá)標(biāo)率800ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達(dá)到透析充分的患者，如不便于延長(zhǎng)治療時(shí)間和提高血流量的患者在透析時(shí)間及費(fèi)用不增加的情況下，血透期間的運(yùn)動(dòng)可以使患者的BUN、Scr及UA的下降率明顯提高,患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者耐受性的觀察，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。監(jiān)測(cè)血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應(yīng)的發(fā)生患者血透期間運(yùn)動(dòng)可以提高透析效果,是一個(gè)實(shí)用、可行的方法運(yùn)動(dòng)對(duì)透析充分性的影響低Kt/v和URR的診斷思路檢查透析器性能●清除率●膜面積●復(fù)用后TCV●透析器凝血●透析液流量檢查血管通路●穿刺針位置●穿刺針太小●血流量不足●再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否尋找可能原因●低血壓●順從性●抗凝不充分采血是否規(guī)范否規(guī)范采血技術(shù)是否完成處方透析時(shí)間?否Kt/v值下降如何達(dá)到水的充分清除干體重患者透析間期體重普遍增長(zhǎng)過(guò)多，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量，據(jù)報(bào)道有63.31%患者透析間期體重增長(zhǎng)大于干體重的5%，能夠合理控制體重增加的僅36.63%。干體重的定義:干體重是指患者在透析后既無(wú)水潴留，也無(wú)脫水現(xiàn)象時(shí)的體重，也就是所謂的水負(fù)荷平衡狀態(tài)時(shí)的體重。干體重在這個(gè)體重時(shí)，病人感覺(jué)最舒適，無(wú)其他不適感，若干體重設(shè)定過(guò)高，患者體內(nèi)存在過(guò)多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺(jué)不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀;血容量過(guò)多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設(shè)定過(guò)低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進(jìn)行，也不利于殘存腎功能的保護(hù)。干體重干體重需要經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的透析治療而得到干體重并非一成不變標(biāo)準(zhǔn)體重不代表干體重關(guān)于干體重水負(fù)荷過(guò)多的危害水潴留高超濾率

口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療血液透析水分清除的評(píng)估水分的清除非常重要，但往往被忽視透析后能達(dá)到干體重用或不用降壓藥，血壓控制正常無(wú)浮腫、心力衰竭干體重的臨床評(píng)估法體液超負(fù)荷:高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、頸靜脈怒張、肝腫大等；低容量狀態(tài):低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。此方法為目前最基本的方法，但受評(píng)估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴(yán)重的容量缺失和超負(fù)荷時(shí)更好。透析低血壓對(duì)血透充分性的影響010203040506070809水潴留超濾過(guò)大、過(guò)快血容量下降貧血心臟病變糖尿病尿毒癥低血壓自主神經(jīng)病變透析時(shí)間血流量血透不充分預(yù)防透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間高鈉透析或可調(diào)鈉透析避免透析中進(jìn)食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當(dāng)補(bǔ)充膠體液鈉曲線(xiàn)及鈉曲線(xiàn)-指數(shù)衰減超濾曲線(xiàn)減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線(xiàn)-指數(shù)衰減超濾曲線(xiàn)避免透析后期血容量明顯下降水負(fù)荷過(guò)多的處理限制水?dāng)z入01增加超濾量03增加透析次數(shù)02序貫透析04如何自我判斷沒(méi)有可見(jiàn)的浮腫(達(dá)到干體重)活動(dòng)不受限制使血壓維持正?；蚪咏Ｗ晕腋杏X(jué)良好，食欲正常如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除提高中分子物質(zhì)的清除添加標(biāo)題高通量透析器添加標(biāo)題血液濾過(guò)0102添加標(biāo)題聯(lián)合血液灌流添加標(biāo)題血液透析濾過(guò)0304制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方添加標(biāo)題透析液流量添加標(biāo)題透析器尿素清除率添加標(biāo)題透析器膜面積添加標(biāo)題血流量添加標(biāo)題透析時(shí)間透析劑量的個(gè)體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間或更高的K值K/DOQI指南對(duì)于成年及兒科患者，最低推薦劑量：Kt/v≥1.2或URR≥65%如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一：調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯(cuò)誤；增加血液透析設(shè)定劑量；停止使用再處理的空心纖維透析器。在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測(cè)定Kt/v的頻率。為了防止血液透析劑量達(dá)不到，設(shè)定的Kt/v應(yīng)為1.3，而相應(yīng)的URR為70％血透充分性評(píng)價(jià)頻率(K/DOQI)每月評(píng)價(jià)一次出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評(píng)價(jià)次數(shù)：病人未遵守透析方案（不來(lái)，遲到或早退）透析中不斷出現(xiàn)問(wèn)題（瘺管血流不足，低血壓等），而原透析計(jì)劃未改變；Kt/V尿素清除率測(cè)定結(jié)果變化很大；修改了血透方案透析不充分的改進(jìn)措施嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間完成透析，不掐頭去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于200毫升／分，內(nèi)瘺條件好的青年人血流量可用280毫升／分；小分子物質(zhì)清除率隨血流量增加而提高。透析液流量不小于500毫升／分；有條件者可用高流量透析器，最好用濾過(guò)器；根據(jù)個(gè)案情況合理安排血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)以及血液灌流等治療模式?；颊吲浜蠟榱颂岣呱钯|(zhì)量，減少并發(fā)癥，患者及家屬必須與醫(yī)護(hù)合作，做到以下幾條：＠認(rèn)識(shí)到