血液凈化基本原理及治療方式的選擇

血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇

第一中心醫(yī)院劉俊鐸血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇血液凈化的概念和歷史血液凈化的基本原理治療方式的選擇血液凈化定義把患者血液引出體外并通過(guò)一種血液凈化置裝，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。血液凈化的概念血液凈化(bloodpurification)是由血液透析(hemodialysis)發(fā)展而來(lái)血液透析是為了解決腎功能衰竭患者對(duì)各種毒素的清除古羅馬的蒸氣?。号懦鏊投舅?854蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham首次提出dialysisdia-通向?qū)γ娴?lysis分離血液透析的歷史1912年JohnsHopkins醫(yī)學(xué)院JohnAbel動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，次年首次命名人工腎臟（artificialkidney),并給兔子進(jìn)行了2小時(shí)血液透析第一次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)傷導(dǎo)致的急性腎衰需要透析治療，促進(jìn)了人工腎臟的研制，主要障礙：膜材料和抗凝劑1918年發(fā)現(xiàn)了肝素，并于20世紀(jì)30年代提純了肝素當(dāng)時(shí)的另一項(xiàng)發(fā)明用玻璃紙（賽璐玢cellophone)制成透析膜1926年德國(guó)Haas第一次給人進(jìn)行了透析治療，患者死亡，隨后又有很多的努力1945年荷蘭學(xué)者Kolff治療一例急性膽囊炎伴急性腎衰，患者昏迷，透析11.5小時(shí)后患者神智改善，一周后開(kāi)始利尿，患者康復(fù)出院，成為第一例人工腎成功救活的急性腎衰患者。開(kāi)啟了現(xiàn)代透析的歷史。目前全球有兩百多萬(wàn)尿毒癥患者依賴(lài)維持性血液透析存活。存活時(shí)間最長(zhǎng)超過(guò)50年。我國(guó)血液透析的歷史1957年上海夏其昌醫(yī)師首次報(bào)道使用人工腎1958年天津馬騰驤教授用人工腎治療急性腎衰目前血液透析已經(jīng)得到廣泛開(kāi)展，基本普及到所有的縣級(jí)醫(yī)院，2016年登記透析患者近50萬(wàn)。天津市開(kāi)展血液透析的醫(yī)院達(dá)50余家，接收治療的患者人數(shù)和生活質(zhì)量、存活時(shí)間均有顯著的提高，目前在透患者6000人左右，占人口比500/百萬(wàn)人口，日、美、臺(tái)灣地區(qū)均超過(guò)2000/百萬(wàn)人口。腎功能衰竭和血液凈化腎臟是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，排泄代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)體液容量、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡。此外還有內(nèi)分泌和糖異生功能。腎功能衰竭后，利用血液凈化技術(shù)清除代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)體液容量、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和酸堿平衡，以延續(xù)生命血液凈化技術(shù)是最成功的器官功能替代技術(shù)，目前全球范圍內(nèi)兩百多萬(wàn)人口依賴(lài)透析維持生命血液凈化治療基本原理及治療方式的選擇01血液凈化的概念和歷史02血液凈化的基本原理03治療方式的選擇基本原理彌散對(duì)流吸附彌散與透析溶質(zhì)溶于溶劑形成溶液，只要存在濃度梯度，溶質(zhì)分子就會(huì)熱運(yùn)動(dòng)，由高濃度向低濃度方向遷移，在溶劑中分散趨于均勻，這種現(xiàn)象稱(chēng)為彌散。在不同的溶液間，用一個(gè)半透膜將溶質(zhì)分成兩部分，溶質(zhì)也能跨膜從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng)遷移，這一跨膜彌散過(guò)程稱(chēng)為透析過(guò)程。彌散---血液透析原理血液添加標(biāo)題透析液添加標(biāo)題彌散添加標(biāo)題SMW-S添加標(biāo)題MMW-S添加標(biāo)題PB-S添加標(biāo)題對(duì)LMW-S高效對(duì)MMW-S低效對(duì)PB-S無(wú)效添加標(biāo)題彌散與透析血液在空心纖維內(nèi)流動(dòng)，透析液在空心纖維外流動(dòng)，溶質(zhì)從血液側(cè)經(jīng)過(guò)空心纖維膜向透析液側(cè)運(yùn)動(dòng)遷移。血液透析血液透析可清除毒素的特點(diǎn)小分子量（高效）和部分中分子（500-1200D）低蛋白結(jié)合率水溶性，分布容積小血液透析適應(yīng)證終末期腎臟病急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂其它，如嚴(yán)重高熱、低體溫對(duì)流與濾過(guò)對(duì)流可以在二相間發(fā)生，如用一個(gè)半透膜將血液和透析液分開(kāi)，膜兩側(cè)予以一定的壓力差，血液中的水分在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)對(duì)流遷移至透析液側(cè)，血液中的代謝廢物也隨水分的遷移從血液進(jìn)入透析液，這一過(guò)程稱(chēng)為濾過(guò)，血液濾過(guò)就是基于這一原理發(fā)展而來(lái)。對(duì)流是在外力下，整個(gè)溶液遷移的過(guò)程，比彌散快得多。這種外力不是濃度差，而是力學(xué)強(qiáng)度差，如壓力差。血液濾過(guò)液對(duì)流SMW-SMMW-SPB-S對(duì)LMW-S低效對(duì)MMW-S有效對(duì)PB-S無(wú)效對(duì)流----血液濾過(guò)原理血液濾過(guò)血液濾過(guò)可清除毒素的特點(diǎn)小分子量相對(duì)低效尿素清除率透析200ml/min左右濾過(guò)15-60ml/min中分子清除明顯增加（分子量小于30-50KD）低蛋白結(jié)合率水溶性，分布容積小血液濾過(guò)血液透析能較好清除各種小分子毒素，糾正電解質(zhì)紊亂，拯救了大量尿毒癥患者的生命，延長(zhǎng)了患者存活時(shí)間，發(fā)現(xiàn)某些中分子物質(zhì)的蓄積影響了患者生活質(zhì)量的改善和壽命的延長(zhǎng)，為了血液凈化治療增加對(duì)中分子物質(zhì)的清除，誕生了血液濾過(guò)。較之血液透析：對(duì)流替代彌散：跨膜壓的作用下水和溶質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜以較大的膜孔徑的濾器（高通量）替代小孔徑的濾器血液濾過(guò)適應(yīng)證適用于急、慢性腎功能衰竭，特別是伴有以下情況者常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固型高血壓常規(guī)透析不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多器官功能衰竭和病情危重者血液透析濾過(guò)長(zhǎng)期透析患者，中大分子毒素的蓄積會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題，于是衍生出在透析基礎(chǔ)上加上血液濾過(guò)的治療方式，血液透析濾過(guò)（HDF）CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）是指所有連續(xù)緩慢清除溶質(zhì)、水分、致病介質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、對(duì)臟器功能起保護(hù)和支持作用的各種體外血液凈化技術(shù)。其中最常用的方法是CVVH。由于CBP具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清除炎癥介質(zhì)，改善組織氧代謝，提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持并能保持水電平衡，加快急性腎功能衰竭的恢復(fù)和改善心功能狀態(tài)等特性，故在急性中毒危重癥的治療方面應(yīng)用廣泛。適用證：用于各種中毒病人合并肺水腫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、橫紋肌溶解綜合癥及SIRS、Sepsis、ARDS、MODS等。部分重癥患者，合并多器官功能衰竭，需要大量的液體治療和營(yíng)養(yǎng)支持，不能耐受短時(shí)間內(nèi)大量毒素的清除和脫水，于是衍生出連續(xù)性血液凈化治療PARTONECRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的優(yōu)越性DCBA血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持E保持水、電解質(zhì)平衡F可在病人床邊治療 連續(xù)性血液凈化適應(yīng)證腎臟疾病重癥急性腎衰，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)慢性腎衰竭合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等非腎臟疾病：包括多器官功能衰竭、膿毒血癥或敗血癥休克，急性呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心臟體外循環(huán)術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、眼中也提出劉、需要大量補(bǔ)液、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱。解決之道：繼續(xù)增大膜材料的孔徑，使得更大分子的毒素和蛋白結(jié)合的毒素得以清除血液透析和血液濾過(guò)能較為有效清除小分子和中分子毒素，但是對(duì)于分子量大于30-50KD的毒素，或者和蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素的清除則無(wú)能為力血液血漿濾過(guò)SMW-SMMW-SPB-S對(duì)LMW-S低效對(duì)MMW-S有效對(duì)PB-S中效濾過(guò)了毒性物質(zhì)同時(shí)也損失了有用物質(zhì)血漿置換血漿置換可以清除存在于血漿中的所有毒素，但是存在明顯不足大量血漿的使用增加了傳染性疾病感染和過(guò)敏的機(jī)會(huì)血漿的短缺和昂貴濾過(guò)了毒性物質(zhì)同時(shí)也損失了有用物質(zhì)，包括白蛋白、免疫球蛋白和各種凝血物質(zhì)以上因素制約了血漿置換的開(kāi)展和治療劑量，因此血漿置換對(duì)毒素的清除效果表現(xiàn)為對(duì)LMW-S低效對(duì)MMW-S有效對(duì)PB-S中效將患者血液引入血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔更小的（130-300?）血漿成分分離器將分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補(bǔ)充液輸回人體的治療方法血漿成分置換療法單級(jí)膜血漿置換（PE）的原理動(dòng)脈廢棄血漿Plasmaflo靜脈置換液雙級(jí)膜血漿置換（DFPP）的主要原理DCBAPlasmaflo動(dòng)脈靜脈CascadefloE廢棄血漿F置換液血漿成分置換療法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：使用的補(bǔ)充液少感染或過(guò)敏的可能性較使用FFP的全血漿置換法為小用不同孔徑的血漿成分分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍適應(yīng)癥有較高的選擇性缺點(diǎn)：白蛋白有少許損失由于根據(jù)分子量的劃分來(lái)分離血漿蛋白（膜孔徑的大），有可能除去部分有用的蛋白單擊此處可添加副標(biāo)題血漿置換適應(yīng)癥風(fēng)濕性疾病SLE、難治性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無(wú)力、GBS、多發(fā)性硬化癥、慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病消化系統(tǒng)疾?。褐匕Y肝炎、嚴(yán)重肝衰竭、肝性腦病、膽汁淤積血液系統(tǒng)疾病：多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、血栓性微血管疾病、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病腎臟疾病抗腎小球基底膜腎炎、急進(jìn)型腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、重癥狼瘡性腎炎器官移植：器官移植前去除抗體，器官移植后排斥反應(yīng)自身免疫性皮膚疾?。捍蟀捫云つw病、天皰瘡、類(lèi)天皰瘡、中毒性表皮壞死溶解癥、壞疽性膿皮病代謝性疾病：家族性高膽固醇血癥等其它浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺病、多臟器衰竭等血液或血漿SMW-SMMW-SPB-S血液或血漿SMW-SMMW-SPB-SY非特異性吸附（吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭，但同時(shí)損失了有益物質(zhì)）特異性吸附（吸附譜窄，主要吸附特定的毒素，如治療重癥肌無(wú)力）吸附劑吸附劑吸附----血液或血漿灌流原理有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導(dǎo)致的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，多種促肝細(xì)胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。血液灌流靜脈端01動(dòng)脈端02灌流器03血液灌流的特點(diǎn)清除藥物或毒物廣泛，適用110～40000Dal血液灌流對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物的清除率遠(yuǎn)大于其他血液凈化方式。其它特殊血液凈化方式分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）適應(yīng)癥：多用于肝衰竭的治療，也有報(bào)道用于治療苯妥英鈉中毒療效明顯。清除范圍：水溶性毒素、蛋白結(jié)合性毒素。血液或血漿SMW-SMMW-SPB-S血液或血漿SMW-SMMW-SPB-SY非特異性吸附（吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭，但同時(shí)損失了有益物質(zhì)）特異性吸附（吸附譜窄，主要吸附特定的毒素，如治療重癥肌無(wú)力）吸附劑吸附劑吸附----血液或血漿灌流原理有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導(dǎo)致的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，多種促肝細(xì)胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。血液灌流適應(yīng)證急性藥物或毒物中毒尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢和難治性高血壓重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病，高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病或其它自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療血液凈化包含了上述各種血液凈化的治療方式血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流（吸附）、血漿置換等等，廣義也包括腹膜透析治療的適應(yīng)癥也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎功能衰竭的范圍血液凈化成為了成熟和獨(dú)立的學(xué)科我國(guó)血液透析的歷史1957年上海夏其昌醫(yī)師首次報(bào)道使用人工腎1958年天津馬騰驤教授用人工腎治療急性腎衰目前血液透析已經(jīng)得到廣泛開(kāi)展，基本普及到所有的縣級(jí)醫(yī)院，2014年登記透析患者近40萬(wàn)。天津市開(kāi)展血液透析的醫(yī)院近60家，接收治療的患者人數(shù)和生活質(zhì)量、存活時(shí)間均有顯著的提高（2015年6000人，占人口0.05%）美國(guó)、日本、中國(guó)血液凈化基本情況美國(guó)日本中國(guó)數(shù)據(jù)截止日期2012-12-312013-12-312014-12-31年末患者數(shù)449,342314,180395,121年死亡率22%7%7%（2013北京）年末患者平均年齡62.167,254.4糖尿病比例44.6%37.6%16.5%新入患者年齡62.568.752.3BMI達(dá)標(biāo)(18-24)34%54%69%透析齡≥5年比例35.0%52.6%16.0%血液凈化的機(jī)制及其演變彌散對(duì)流吸附血液凈化機(jī)制彌散---血液透析原理血液添加標(biāo)題透析液添加標(biāo)題彌散添加標(biāo)題SMW-S添加標(biāo)題MMW-S添加標(biāo)題PB-S添加標(biāo)題對(duì)LMW-S高效對(duì)MMW-S低效對(duì)PB-S無(wú)效添加標(biāo)題血液濾過(guò)液對(duì)流SMW-SMMW-SPB-S對(duì)LMW-S低效對(duì)MMW-S有效對(duì)PB-S無(wú)效對(duì)流----血液濾過(guò)原理血液或血漿SMW-SMMW-SPB-S血液或血漿SMW-SMMW-SPB-SY非特異性吸附（吸附譜廣，治療多種毒因肝衰竭，但同時(shí)損失了有益物質(zhì)）特異性吸附（吸附譜窄，主要吸附特定的毒素，如治療重癥肌無(wú)力）吸附劑吸附劑吸附----血液或血漿灌流原理有許多副作用，如吸附劑與血液直接接觸導(dǎo)致的嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，多種促肝細(xì)胞再生物質(zhì)等大量有益生物活性物質(zhì)的丟失及其它。常用的血液凈化治療模式0102030405060708血液透析（HD）血液濾過(guò)（HF）血液透析濾過(guò)（HDF）血液灌流（HP）血液置換（BE）連續(xù)性血液凈化（CBP）血漿置換（PE）雜合式血液凈化治療血液凈化1血液凈化(bloodpurification)是由血液透析(hemodialysis)發(fā)展而來(lái)，最初是為了解決腎功能衰竭患者對(duì)各種毒素的清除單擊此處添加小標(biāo)題2經(jīng)過(guò)百年的發(fā)展，血液凈化始于血液透析，不限于血液透析，已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)頗有影響的獨(dú)立學(xué)科，數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人完全依賴(lài)血液凈化延續(xù)著生命。單擊此處添加小標(biāo)題3到目前為止，作為腎臟替代治療的血液凈化治療，血液透析仍然是患者生命延續(xù)的基礎(chǔ)，新型的治療模式以“景上添花”角色共筑血液凈化的繁榮，豐富了我們的選擇。單擊此處添加小標(biāo)題治療方式選擇A血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性溶質(zhì)清除效果B血液凈化血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性單擊此處添加標(biāo)題單純超濾每搏輸出量減少導(dǎo)致心輸出量減少，但因?yàn)橥瑫r(shí)伴隨外周阻力的增加，所以血壓是穩(wěn)定的透析治療中，超濾和彌散同時(shí)進(jìn)行，相比單純超濾更容易出現(xiàn)低血壓，原因是透析治療中因?yàn)槟蛩氐目焖傧陆祵?dǎo)致血管內(nèi)及細(xì)胞外液滲透壓的下降，低于細(xì)胞內(nèi)滲透壓，從而細(xì)胞外液的水向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)。單擊此處添加標(biāo)題血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：心輸出量+外周血管阻力單擊此處添加標(biāo)題與單擊此處添加標(biāo)題血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定患者透析過(guò)程中需要彌補(bǔ)以尿素下降為主造成的滲透壓下降如果用高滲的甘露醇或甘油代替葡萄糖加入透析液中以減少血漿滲透壓的下降，則透析中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和單純超濾就差不多。其實(shí)，要減少滲透壓的變化，最主要和最接近生理的措施是提高透析液鈉濃度。透析液鈉和血容量變化透析液鈉和血容量變化Vanstore等人報(bào)道，60公斤體重常規(guī)透析4小時(shí)脫水2公斤低鈉（7%）血漿容量下降21%，細(xì)胞內(nèi)水增多高鈉（7%）血容量及細(xì)胞內(nèi)容量均下降13%。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性超濾速度是決定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素目前的每周2-3次的間斷透析是營(yíng)養(yǎng)攝入需要、超濾耐受力和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的互相妥協(xié)超濾耐受力：血容量—超濾率—血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓正常的成年人，透后達(dá)到干體重，能耐受的最大超濾速度17ml/小時(shí)/公斤體重（干體重60公斤4小時(shí)允許最大超濾4公斤）在患者特定病情條件下，要想增加超濾量，延長(zhǎng)透析時(shí)間、減慢超濾率是最常用的方式，此外減慢和補(bǔ)償滲透壓的變化也是有效的補(bǔ)充徐緩式、每日、血液濾過(guò)血液濾過(guò)液對(duì)流SMW-SMMW-SPB-S對(duì)LMW-S低效對(duì)MMW-S有效對(duì)PB-S無(wú)效血液濾過(guò)的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：等滲?血液濾過(guò)的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)徐緩：尿素清除率較小可能糾正重癥患者體內(nèi)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境紊亂（內(nèi)毒素、炎癥因子等）HDF是否具有血流動(dòng)力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)？低血壓傾向患者？01超濾速度：治療時(shí)間、超濾速度滲透壓變化：HD+HF，如果有更強(qiáng)的小分子毒素如尿素清除能力，也必伴隨更大的滲透壓梯度。透析高血壓患者？02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。治療方式選擇A血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性溶質(zhì)清除效果B溶質(zhì)清除效率添加標(biāo)題各種炎癥介質(zhì)的清除效果及其意義受到熱議添加標(biāo)題中分子毒素的清除越來(lái)越受到重視，或者被過(guò)于重視添加標(biāo)題尿素清除率是目前最廣泛使用的評(píng)估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo)尿素清除率是目前最廣泛使用的評(píng)估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo)透析的尿素清除率180-250ml/min，影響因素：血流量（200-400ml/min）：血管通路血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性透析液流量（300-800ml/min）：一般保持血流量?jī)杀队凶詈玫男б姹韧肝銎饕蛩兀好娣e及高通量透析器型號(hào)表面積（㎡）清除率（QB=200/300ml/min）尿素肌酐磷酸鹽B12F6HPS1.3186/243173/215148/17592/100F60S1.3185/242172/215170/210118/134FX601.4193/261182/230177/220135/155FX801.8197/276189/250185/239148/175常用透析器技術(shù)參數(shù)FreseniusPolysulfone

透析器濾過(guò)系數(shù)Low-FluxHigh-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 0.65Inulin 0.05?2-microglobulin 0Albumin 0Urea 1Creatinine 1VitaminB12 1Inulin 1?2-microglobulin 0,65Albumin< 0,001尿素清除率是目前最廣泛使用的評(píng)估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo)血濾的尿素清除率10-100ml/min，濾出液的尿素濃度等于血液側(cè)尿素濃度，尿素清除率=置換總量/治療時(shí)間，如后稀釋HF3升/小時(shí)的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。影響因素：后稀釋血液濾過(guò)只要實(shí)現(xiàn)了治療劑量，血流量和濾器面積、濾過(guò)系數(shù)都不會(huì)影響尿素清除率濾器超濾系數(shù)、能耐受的跨膜壓及血液濃縮制約了后稀釋治療劑量的實(shí)現(xiàn)，因此也需要選擇超濾率較好的濾器、盡可能大的血流量。治療模式的選擇之一

HDvsHFHF相對(duì)較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性對(duì)小分子毒素的清除效率存在較大的差異HF對(duì)中大分子毒素的清除優(yōu)于HDHF相對(duì)較長(zhǎng)的治療時(shí)間、抗凝需要、人力和財(cái)力的消耗是相對(duì)的短板。治療模式的選擇之一

HDvsHF短時(shí)間HDvs短時(shí)間HFHF不能滿足的溶質(zhì)清除的需要，不宜用于腎功能?chē)?yán)重受損患者CVVHvsCVVHD小分子毒素的清除孰優(yōu)孰劣?HD與中分子物質(zhì)的清除高通量透析、超濾HDvsHDFHDF優(yōu)于HD？小分子毒素的清除差別細(xì)微，尿素和磷的清除增加10%~15%中分子的清除明顯增加有人認(rèn)為可以有助于控制透析高血壓血流動(dòng)力學(xué)上無(wú)優(yōu)勢(shì)（滲透壓、白蛋白的丟失）均適用于慢性腎衰的維持性治療。價(jià)格因素水質(zhì)要求適應(yīng)證的選擇急性重癥？嚴(yán)重合并癥（腦病等）？出血風(fēng)險(xiǎn)？CKD-MBD?長(zhǎng)期維持性血液透析其他并發(fā)癥？血液灌流在MHD患者中的應(yīng)用奇跡或是謊言活性炭或樹(shù)脂灌流器可以吸附各種分子量的毒素，主要目的是彌補(bǔ)血液透析清除中、大分子量的毒素的不足。奇跡或是謊言血液灌流對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除檢測(cè)項(xiàng)目0小時(shí)25分鐘

2小時(shí)后

B灌A灌B灌下降率A灌下降率B灌下降率A灌下降率BUN20.9824.9117.9414.49%19.9319.99%11.6644.42%13.0447.65%SCR1163121598315.48%95721.23%64644.45%64646.83%P1.161.130.9518.10%0.8326.55%0.6841.38%0.80.29%微球蛋白29.2829.5728.62.32%29.510.20%28.223.62%29.540.10%維生素B12351.5383307.212.60%359.76.08%367.5-4.55%400-4.44%iPTH113.317663.0444.36%82.553.13%41.5463.34%55.3668.55%白蛋白41.536.839.64.58%36.70.27%42.3-1.93%39.7-7.88%血液灌流對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除檢測(cè)項(xiàng)目0小時(shí)25分鐘

2小時(shí)后

B灌A灌B灌下降率A灌下降率B灌下降率A灌下降率微球蛋白28.6028.5627.000.06%28.121.54%26.467.48%26.716.48%維生素B12486.40521.20428.9012.00%491.205.76%466.904.01%549.10-5.35%IPTH142.00221.10101.5029.00%160.3027.50%90.8036.06%132.6040.03%為什么只是ipth（分子量9500）有顯著下降？而分子量較小的維生素B12（分子量1355），以及較大的微球蛋白（分子量11800）均沒(méi)有顯著變化？透析液鈣濃度對(duì)Ipth的影響

(HD,

poly14L透析器，血流速260ml/min)

0小時(shí)2小時(shí)Cammol/lPmmol/lipthPmmol/lipth病例1(低鈣1.25)2.061.2626.750.6726.75病例2(高鈣1.5)1.743.28566.41.69582.2病例3(高鈣1.5)2.482.25192.11.03156.9治療模式的選擇之二

HDF與CVVHDF主要透析（D）的差別溶質(zhì)的清除HDF是HD的基礎(chǔ)上加上HF，以D為主（血流速/透析液流速250/500，血流速?zèng)Q定溶質(zhì)清除效果），高效；CVVHDF以HF為主，HD是補(bǔ)充（血流速/透析液流速120/30，透析液流速?zèng)Q定清楚效果），低效。適用于不同人群血液濾過(guò)液對(duì)流SMW-SMMW-SPB-S對(duì)LMW-S低效對(duì)MMW-S有效對(duì)PB-S無(wú)效治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋后稀釋溶質(zhì)清除效果好，但濾器內(nèi)血液濃縮，制約了治療劑量，比如：血流量150ml/min，HCT30%，后稀釋4L/h(66.7ml/min)，不超濾，濾器內(nèi)血球150*30%=45ml血漿150*70%-66.7=38.3ml相當(dāng)于HCT45/(45+38.3)=54%,血色素18g/dl前稀釋對(duì)清除效果的影響01添加標(biāo)題前稀釋減少血濾對(duì)溶質(zhì)的清除02添加標(biāo)題Kf=E/P*Quf03添加標(biāo)題Kp=E/A*Quf治療模式的選擇之三

前稀釋與后稀釋前稀釋?zhuān)貉涸谶M(jìn)入濾器前被稀釋?zhuān)绊懥饲宄Ч?，但減少了濾器凝血的機(jī)會(huì)前稀釋對(duì)清除效果的影響預(yù)計(jì)清除效果的影響=血漿流量/（血漿流量+置換量）血漿流量=血流量*（1-血球壓積）血流量150ml/min血色素100克/L（血球壓積30%）置換量2L/小時(shí)（33.3ml/min）預(yù)測(cè)尿素清除率是多少？前稀釋對(duì)清除效果的影響Kf=E/P*Quf=1*33.3ml=33.3mlKp=E/A*Quf=P/A*Quf=(150*70%)/(150*70%+33.3)*33.3=25.3ml/min=1.52L/h尿素清除效率降低了24.1%單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容尿素清除率是目前最廣泛使用的評(píng)估血液凈化溶質(zhì)清除效率的指標(biāo)血濾的尿素清除率10-100ml/min，濾出液的尿素濃度等于血液側(cè)尿素濃度，尿素清除率=置換總量/治療時(shí)間，如后稀釋HF3升/小時(shí)的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。影響因素：后稀釋血液濾過(guò)只要實(shí)現(xiàn)了治療劑量，血流量和濾器面積、濾過(guò)系數(shù)都不會(huì)影響尿素清除率濾器超濾系數(shù)、能耐受的跨膜壓及血液濃縮制約了后稀釋治療劑量的實(shí)現(xiàn)，因此也需要選擇超濾率較好的濾器、盡可能大的血流量。前稀釋?zhuān)?20ml/min2L/h預(yù)測(cè)尿素清除率？添加標(biāo)題Kf=E/P*Quf=1*33.3mlKp=E/A*Quf=120*70%/(120*70%+33.3)*33.3添加標(biāo)題=23.8ml/min添加標(biāo)題=1.43L/h添加標(biāo)題尿素清除效率降低了28.5%，較血流量150ml/min方案降低更加明顯StephanTroyanov，NephrolDialTransplant(2003)18:961–966SoluteclearancesduringcontinuousvenovenoushaemofiltrationatvariousultrafiltrationflowratesusingMultiflow

100andHF1000filters1目的比較不同治療模式（CVVHvsCVVHDF）和濾器對(duì)不同物質(zhì)的清除效果彌散對(duì)流吸附方法7個(gè)急性腎衰患者，10個(gè)濾器（5個(gè)M1000.9m2，AN69膜；5個(gè)HF10001.1m2，polyarylethersulphonePAES聚芳基醚砜）Prismasystem血流量150ml/min不超濾前稀釋對(duì)流清除效果的檢測(cè)不同置換量時(shí)對(duì)尿素、肌酐、磷、尿酸、β2-M的清除Kf=E/P*QufE流出廢液溶質(zhì)濃度P濾器前稀釋后血漿濃度Quf逐步從0升提高到4.5升CVVHvsCVVHDFCVVHF0~2L~4.5LCVVHDFF2L+D0~2.5L比較不同治療模式對(duì)小分子和中分子物質(zhì)的清除效果對(duì)流+吸附總清除量=(A-V)/A*血漿流量對(duì)流清除=E/A*Quf吸附清除=總清除量-對(duì)流清除量β2-M的清除效果結(jié)果一：不同濾器的對(duì)流清除結(jié)果一：不同濾器的對(duì)