收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)

收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)01心血管病的治療策略添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題預(yù)防心血管事件，降低死亡率（中間終點(diǎn)）發(fā)現(xiàn)、延緩亞臨床病變綜合治理危險(xiǎn)因素控制高血壓為突破口WHOWorldHealthReport2000,CVDinfobase高血壓和心血管病的嚴(yán)重性全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗，中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)8（30％）億患者來(lái)自高收入國(guó)家2(70％)億分布于中低收入國(guó)家WorldHeartFederation2000世界心臟協(xié)會(huì)TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)

最近的調(diào)查顯示美國(guó)有近5000萬(wàn)高血壓患者,血壓控制仍不容樂(lè)觀34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)研比例美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)JonesDWetal.AmJHypertens1995;8:111S高血壓病的控制情況-亞洲4%5%15%中國(guó)韓國(guó)日本1990年?yáng)|亞地區(qū)統(tǒng)計(jì)（160/95或已經(jīng)服藥）8.1％28.2％44.7％約1.3億27.2％2000－2001年亞洲國(guó)際心血管病合作研究中全國(guó)35－74歲人口的大樣調(diào)查2.9％12.2％26.6％約9400萬(wàn)11.26％1991年再次全國(guó)抽樣調(diào)查(>15歲以上)控制率服藥率知曉率全國(guó)患者患病率我國(guó)廣大的高血壓患者,血壓控制任務(wù)艱巨我國(guó)高血壓的控制率2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康綜合調(diào)查揭示(2004年10月12日發(fā)布)：國(guó)人健康令人擔(dān)憂?。?！1全國(guó)高血壓現(xiàn)患人數(shù)約為1.6個(gè)億,患病率達(dá)18.8％??！2知曉率僅30.2％！！3治療率僅24.7％??！4控制率僅6.1％??！5人口數(shù)(百萬(wàn))DBPrange(mmHg)20–3030–4040–5050–6060–7070–8080–9090–100100–110110–120120–130130–140140–1500.02.04.06.08.010.012.014.0

27%未達(dá)標(biāo)73%達(dá)標(biāo)LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.高血壓患者的舒張壓控制率情況NHANESIII高血壓患者的收縮壓控制率低

NHANESIII人口數(shù)(百萬(wàn))SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–250

66%未達(dá)標(biāo)！

34%達(dá)標(biāo)LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.收縮壓未能控制的患者人群是舒張壓未能控制人群的2倍1977年1984年1993年JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)01JNC3舒張壓依然比收縮壓重要022003年JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素ESH/ESC歐洲高血壓指南2003

收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120-12980–84正常高值血壓130-13985-89I級(jí)高血壓（輕度）140–15990-99II級(jí)高血壓（中度）160–179100-109III級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90歐洲指南對(duì)收縮壓的描述強(qiáng)調(diào)收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險(xiǎn)因素收縮壓↑，脈壓↑，與心、腦血管危險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)，是重要的危險(xiǎn)因子收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險(xiǎn)的相關(guān)性尤其明顯，比舒張壓的作用更強(qiáng)。更加關(guān)注收縮壓2003年美國(guó)高血壓指南(JNC7)TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)對(duì)于>50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素收縮壓達(dá)標(biāo)是治療的首要目標(biāo)不同年代中國(guó)高血壓指南對(duì)收縮期高血壓逐漸重視----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1959年1979年1999年

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SBP≥170（2次）正常：140/90理想血壓：120/80

DBP≥90(2次）>100(1次）臨界：140-159/90-94正常血壓：130/85

高血壓：≥160/95正常高限：130-139/85-89

高血壓：≥140/90

單純收縮期高血壓：

SBP≥140，DBP<90------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

國(guó)際和中國(guó)高血壓指南均越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)收縮壓的重視為什么？收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過(guò)平臺(tái)期，在60歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)160140120100806015–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)SBPDBPAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6

單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險(xiǎn)最高男性女性NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=BINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)血壓直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié))腎上腺素能機(jī)制(，)鹽機(jī)制(氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours

血壓升高的主要機(jī)制

DASH原理僵硬的血管的壓力

曲線比彈性血管陡ISH的發(fā)病機(jī)理心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動(dòng)脈血管彈性好血管僵硬主動(dòng)脈彈性減退+潛在的血管收縮小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流舒張期主動(dòng)脈回縮力減退，血流量小增加主動(dòng)脈的容積和主動(dòng)脈壁張力收縮壓升高

脈壓差增加降低收縮壓對(duì)預(yù)防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項(xiàng)目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國(guó)收縮期高血壓）相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率(95%CI)StrokeCHD活性治療組對(duì)安慰劑組CHFDeath37%54%32%13%CVD25%SHEP研究心血管疾病終點(diǎn)0%-20%-40%-60%40%20%相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率(95%CI)StrokeMI活性治療組對(duì)安慰劑組CHFDeath42%P=0.00329%31%P<0.00114%AllCVD30%Syst-Eur研究心血管疾病終點(diǎn)0%-20%-40%-60%Syst-China:結(jié)果*P=.01;?P=.003;?P=.03;&P=.02§P=.004.危險(xiǎn)性降低%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*腦卒中所有原因引起的死亡–39?心血管病死亡–39?致死性腦卒中–58&所有致死/非致死心臟終點(diǎn)–37§危險(xiǎn)性降低收縮壓升高與心腦血管事件*

男性?

女性?冠心病 1.5倍1.6倍中風(fēng)2.6倍1.8倍心力衰竭2.0倍1.5倍外周血管病1.8倍2.1倍?Age-adjustedriskratios.AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;KannelWB.JAmCollCardiol.1990;15:206-211.*在65-94歲的人群中隨訪36年收縮壓升高,冠心病的危險(xiǎn)性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率因此，目前全球的共識(shí)是：通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究均證實(shí)收縮壓是比舒張壓更重要的危險(xiǎn)因素；國(guó)際指南越來(lái)越重視收縮壓對(duì)于心腦血管疾病終點(diǎn)的影響；臨床應(yīng)該更加重視對(duì)于收縮壓的治療。收縮壓持續(xù)增高的危害性如此之大該如何治療？？DusingRetal.BloodPressure.1998;7:313-315.高血壓治療中改變方案的原因5050404030302020101000病例n=1603n=1603血壓控制不佳不良事件患者不滿意依從性差費(fèi)用5050404030302020101000（％）n=1603例接受治療高血壓患者（德國(guó)）48.4%30.1%20.0%16.8%4.9%需要多少藥物控制血壓Hanssonetal.Lancet1998;351:17561個(gè)藥物(31%)TheHOTStudy2個(gè)及以上藥物(69%)TheHOTStudy需要多少藥物控制血壓UKPDS38.BMJ1998;317:703-713控制不嚴(yán)格

n=390嚴(yán)格控制血壓組n=7581個(gè)藥物(29%)2個(gè)藥物(44%)3個(gè)以上(27%)0或1(69%)

2個(gè)藥物(23%)3個(gè)以上(8%)TheUKPDSStudy血壓達(dá)標(biāo)的速度

幾天--幾周--幾月?01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。臨床研究表明較快血壓達(dá)標(biāo)的獲益02病人的信心和服藥的順應(yīng)性增加減少病人處于持續(xù)高血壓狀態(tài)的不良影響若血壓能在治療數(shù)周(不是數(shù)月)內(nèi)達(dá)標(biāo)03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。嚴(yán)格遵循個(gè)體差異!FrishmanWHetal.ArchInternMed1994;154:1463低劑量聯(lián)合降壓藥物－更少不良反應(yīng)兩種互補(bǔ)的降壓藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度的血壓控制、最小程度的不良反應(yīng)低劑量聯(lián)合阻滯劑比索洛爾10mg和HCTZ6.25mg的降壓效果優(yōu)于單用比索洛爾40mg或HCTZ25mgLancet1999;353:2008-13.聯(lián)合的原則

CambridgeAB/CD法則ACEIA AIIA 抑制腎素系統(tǒng)活性 -阻滯劑單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。 CCB 激發(fā)腎素系統(tǒng)活性

單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。 利尿劑降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

2003歐洲高血壓指南利尿劑AIIACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑有效且耐受性好按需使用和3-4藥聯(lián)用MatersonBJetal.JHumanHypertens1996;12:1130利尿劑聯(lián)合用藥提高有效率020406080100聯(lián)用利尿劑020406080100聯(lián)用利尿劑未聯(lián)用利尿劑020406080100P<0.01血壓控制比例收縮壓舒張壓血壓控制比例P=0.0778%60%64%50%未聯(lián)用利尿劑TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)最新的高血壓指南JNC7(2003)

高血壓治療的趨勢(shì)更加關(guān)注收縮壓為達(dá)到目標(biāo)血壓，絕大部分患者需要服用二種或以上的降壓藥物“20/10法則”:若血壓比目標(biāo)水平>20/10mmHg以上，(即>160/100mmHg)，初始治療即應(yīng)啟用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物為噻嗪類利尿劑聯(lián)合用藥的意義單藥治療只能控制30-40%病人血壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理減少或抵銷不良反應(yīng)不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間MacKayetal.ArchIntMed1996;156:278ArchInternMed1996;156:278基線3周6周9周12周舒張壓降低(mmHg)0-5-10-15-20安慰劑氫氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg海捷亞AIIA和利尿劑的聯(lián)合更強(qiáng)效降壓作用MacKayetal.ArchIntMed1996;156:278基線3周6周9周12周收縮壓降低(mmHg)0-5-10-15-20安慰劑氫氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg海捷亞AIIA和利尿劑的聯(lián)合更強(qiáng)效降壓作用AdaptedfromMacKayJHetalArchInternMed156:278-285,1996，B;asGEetalAmerican.JH2003vol16No.5116A聯(lián)合用藥-更強(qiáng)效降壓作用添加標(biāo)題n=114添加標(biāo)題12周時(shí)，坐位DBP的平均改變值(mmHg)添加標(biāo)題80例高血壓患者，2周安慰劑洗脫，4周治療，ABPM監(jiān)測(cè)添加標(biāo)題海捷亞-高效平穩(wěn)的血壓控制，24小時(shí)降壓平滑指數(shù)高達(dá)1.2添加標(biāo)題海捷亞添加標(biāo)題2添加標(biāo)題平滑指數(shù)2添加標(biāo)題T/P=85%FranseLVJHypertens,2000,18:1149低劑量利尿劑的作用和安全性HCTZ劑量血鉀下降低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率）添加標(biāo)題25mg/d0.2-0.7mmol/L添加標(biāo)題5mg/d0.3mmol/L5%添加標(biāo)題抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同，添加標(biāo)題5mg/天HCTZ即可使50%高血壓患者血壓下降添加標(biāo)題不良反應(yīng)是劑量依賴性的觀察12,550例患者6年顯示：

小劑量噻嗪類利尿劑治療高血壓并不增加新發(fā)糖尿病T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12低劑量利尿劑的作用和安全性*p<0.05相對(duì)危險(xiǎn)性00.20.40.60.811.21.4未用藥ACEICCBB-阻滯劑噻嗪類利尿劑alphamethyldopa/HCTZ Aldoridreserpine/hydralazine/HCTZ Ser-Ap-Esamiloride/HCTZ Modureticspironolactone/HCTZ Aladactizidetriamterene/HCTZ Dyazide固定劑量復(fù)方抗高血壓制劑1960s阻滯劑＋HCTZ中樞性降壓藥+HCTZ利尿劑+HCTZJoelMetalAMJ2001,14,286-292固定復(fù)方制劑的優(yōu)勢(shì)能以一種藥應(yīng)對(duì)各種病理生理異常通過(guò)不同降壓藥物間合理配用有效提高降壓效果和速度減少藥物的不良反應(yīng)提高患者服藥的順應(yīng)性優(yōu)化藥物治療的花費(fèi)1+1>2atenolol/chlorthalidone Tenoreticmetoprolol/HCTZ LopressorHCTenalaprid/HCTZ Vasereticlisinopril/HCTZ Prinzidebenazepril/HCTZ Capozide固定劑量復(fù)方抗高血壓制劑1970s,1980s?阻滯劑＋HCTZACEI+HCTZ固定劑量復(fù)方抗高血壓制劑1990s

losartan/HCTZ Hyzaar海捷亞

valsartan/HCTZ Codiovan amlodipine/benazep