麻醉后蘇醒延遲

麻醉后病人蘇醒延遲及認知功能障礙的評估及處理麻醉后蘇醒延遲全身麻醉蘇醒期簡稱蘇醒期，是麻醉后重要生理功能全面恢復(fù)的時期。其分為四個階段：麻醉深度減淺，感覺和運動功能逐漸恢復(fù)；出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)控，通氣量滿足機體需要；呼吸道反射恢復(fù)；神志清醒、記憶力、定向力及思維能力逐漸恢復(fù)麻醉后蘇醒延遲目前認為，全身麻醉在按計劃停止給藥后，患者若不能在60min內(nèi)意識恢復(fù)且不能對言語或刺激等做出有思維的回答或動作，即可定義為蘇醒延遲。麻醉后蘇醒延遲在采用短效吸入或靜脈麻醉藥維持維持麻醉的情況下，若停止麻醉30min后患者仍未能如期蘇醒，則即應(yīng)高度警惕蘇醒延遲的可能，并應(yīng)開始積極尋找或排除可能的原因，以免因被動等待蘇醒延遲的“確診”延誤患者的及時診治。麻醉藥物絕對或相對過量中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙代謝性疾病低氧血癥或二氧化碳蓄積體溫過低手術(shù)前夜有效睡眠不足、精神壓力大麻醉后蘇醒延遲的常見原因01是蘇醒延遲最常見的原因。病人極度敏感或伴有低蛋白血癥，使血內(nèi)游離的藥物水平增高而出現(xiàn)抑制的深化，則會出現(xiàn)蘇醒延遲。02如為了避免麻醉過淺，頻繁追加咪達挫侖或阿片類藥物，在短小手術(shù)中應(yīng)用相對長效藥物，在手術(shù)快結(jié)束前未及時停藥，反而追加藥物等麻醉藥物的絕對或相對過量高脂溶性藥物（如舒芬太尼）在劑量較大時，可大量存儲在脂肪組織中，蘇醒期可因藥物的再分布而出現(xiàn)蘇醒延遲。1當患者肺泡通氣量不足時，吸入麻醉藥也極易出現(xiàn)蘇醒延遲。2麻醉藥物的絕對或相對過量吸入麻醉藥可以使非去極化肌松藥的用量減少，時效延長。1阿片類藥物與丙泊酚間存在明顯的協(xié)同作用，丙泊酚可增強阿片類藥物的呼吸抑制作用，阿片類藥物增強丙泊酚的循環(huán)抑制作用。2麻醉藥物的絕對或相對過量030201許多抗生素能增強肌松藥的作用如多粘菌素類抗生素能抑制神經(jīng)肌肉傳遞功能。多粘菌素類對神經(jīng)肌肉接頭作用是抗生素中最強的一種，其阻滯逆轉(zhuǎn)困難，且不能用鈣劑和新斯的明拮抗。麻醉藥物的絕對或相對過量對靜脈麻醉藥物而言，恢復(fù)快慢主要取決于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。肥胖病人以及較長時間應(yīng)用或反復(fù)追加麻醉藥（特別是脂溶性較強的藥物），應(yīng)警惕藥物在體內(nèi)的蓄積。老年人隨著大腦逐漸萎縮，反應(yīng)較遲鈍，對麻醉藥的敏感性增加。新生兒，中樞系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對呼吸的調(diào)節(jié)功能不全，容易出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制。麻醉藥物的絕對或相對過量對于吸入麻醉藥，蘇醒的速度與肺泡通氣程度直接相關(guān)，若病人肺泡通氣不足，吸入麻醉藥的排除變慢，從而延緩病人的蘇醒。1對于肌松藥，消除半衰期長的肌松藥長時間反復(fù)給藥后容易引起蓄積作用2麻醉藥物的絕對或相對過量肌松殘余作用并不是導(dǎo)致蘇醒延遲的原因，但對于沒有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師，往往易將因肌松作用而”癱瘓”的患者作為“無反應(yīng)”的意識障礙來處理。01肌松監(jiān)測可排除肌松殘余的可能，但國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院未將其列入圍手術(shù)期監(jiān)測常規(guī)，因而仍需警惕。02麻醉藥物的絕對或相對過量除吸入性麻醉藥以外，大多數(shù)麻醉藥物的代謝和清除都嚴重依賴于肝腎功能。因此當存在嚴重肝腎功能障礙時，藥物的代謝和清除會出現(xiàn)明顯變化，藥物的藥理學特性會出現(xiàn)顯著改變，以致造成患者的蘇醒延遲。代謝性疾病術(shù)前低蛋白血癥患者可出現(xiàn)意識障礙。營養(yǎng)不良患者藥物作用時間延長。02肝功能障礙的病人藥物代謝緩慢，腎功能障礙的病人藥物排泄延遲，皆易出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲。嚴重肝臟功能不全亦可因為葡萄糖生成減少而促發(fā)低血糖。重癥肌無力患者對非去極化肌松藥的敏感性大大增加。01代謝性疾病術(shù)前長時間禁食、糖尿病患者術(shù)前采用長效口服降糖藥或中長效胰島素治療等術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)至死性的低血糖昏迷、代謝性酸中毒和低血壓等。高滲綜合征是全麻后蘇醒延遲的原因之一，多表現(xiàn)為非酮性高滲昏迷，發(fā)生此情況的半數(shù)以上患者并無明確的糖尿病史，但多數(shù)合并嚴重的和較長時間的疾病如嚴重感染、膿毒癥、重癥胰腺炎，尿毒癥等。代謝性疾病嚴重水電解質(zhì)紊亂可直接引起意識功能障礙。1血鈉＞160mmol/l或＜100mmol/l、血鎂＜2mmol/l可以出現(xiàn)神志障礙。高鈣血癥和高鎂血癥可引起ＣＮＳ抑制，導(dǎo)致昏迷。2大量輸入低滲性液體可導(dǎo)致水中毒，可伴有昏迷和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。3代謝性疾病糖尿病、高血壓01腦出血、腦栓塞02中樞抗膽堿綜合征——可能與使用抗膽堿能藥物有關(guān)，主要表現(xiàn)為神智混亂、躁動不安、出現(xiàn)幻覺、驚厥神志昏迷，蘇醒期表現(xiàn)為蘇醒延遲。03中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙二氧化碳蓄積可以造成高碳酸血癥，對神經(jīng)系統(tǒng)造成一定影響。有類似笑氣的麻醉作用，降低神經(jīng)元的興奮性。術(shù)中呼吸管理不當，鈉石灰失效，麻醉機單向氣流活瓣失靈，呼吸回路機械無效腔加大100ml，都可以導(dǎo)致CO2蓄積，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。低氧血癥或二氧化碳蓄積術(shù)中低氧血癥，長時間低血壓，不恰當?shù)貙嵤┛刂菩越祲海哐獕何醇皶r控制都可以引起腦缺氧。任何原因引起的腦缺氧均可以使意識能力下降。01增加腦血流量，毛細血管通透性增加可引起間質(zhì)性腦水腫。02此外高碳酸血癥可引起腎小球輸入小動脈收縮減少尿量，增加液體在體內(nèi)的儲留及延緩藥物從體內(nèi)排除。03低氧血癥或二氧化碳蓄積低體溫可降低肝、腎血流量，并影響生化代謝酶活性，由此導(dǎo)致麻醉藥物作用時間延長。01低溫影響肌肉和肝腎等血流量，影響肌松藥代謝，消除和酶的活性，同時肌松藥的敏感性增強，肌松藥的時效延長，其影響與低溫的程度有關(guān)。02室溫過低，大量輸入低溫液體或血液，加上麻醉后肌肉松弛產(chǎn)熱來源減少，從而導(dǎo)致低溫。03體溫過低手術(shù)前夜有效睡眠不足、精神壓力大一些患者術(shù)前心理壓力大,睡眠質(zhì)量較差,可能也會造成術(shù)后蘇醒延遲,但蘇醒后精神狀態(tài)較好。有報道描述身體疲勞患者全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲，可能與應(yīng)激水平有關(guān)。手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥。大型手術(shù)或術(shù)中意外所引起的大出血，可導(dǎo)致低血壓，酸中毒，腦缺血缺氧。心腦手術(shù)，血管手術(shù)，剖宮產(chǎn)皆有導(dǎo)致肺，腦栓塞的可能。以上情況皆可造成術(shù)后蘇醒延遲手術(shù)因素術(shù)前全面評估病人情況，先了解患者的意識水平并排除腦功能不全，呼吸抑制與麻醉殘余作用的深度有關(guān)，心率及血壓可用以推斷腦灌注是否充足。了解有可能的特殊手術(shù)影響，選擇合適的麻醉方法及藥物，術(shù)中維持呼吸循環(huán)平穩(wěn)，及時發(fā)現(xiàn)意外及時處理有利于預(yù)防蘇醒延遲的發(fā)生。蘇醒延遲的預(yù)防全面了解麻醉藥物的藥理特性（起效時間，作用時間，半衰期，代謝方式）及麻醉藥物間的相加作用，協(xié)同作用等。根據(jù)病人及手術(shù)方式合理使用麻醉藥。1合理調(diào)整麻醉停藥時間：根據(jù)病人的狀況，手術(shù)時間，藥物作用特點和藥物的相互作用選擇或終止藥物。2蘇醒延遲的預(yù)防對于合并癥多、心理壓力大的患者,術(shù)前應(yīng)通過治療使患者盡量接近生理狀態(tài),積極有效地處理基礎(chǔ)疾病。應(yīng)重視患者主訴,緩解其焦慮緊張情況,了解個體差異。加強術(shù)中監(jiān)測,建議對于危重患者術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù),以減少藥物用量,防止腦損害。蘇醒延遲的預(yù)防蘇醒延遲的處理原則若發(fā)現(xiàn)病人存在蘇醒延遲的可能，最初的管理永遠是ＡＢＣ。然后針對上述原因逐個檢查WhatisABC?WhatisABC?蘇醒延遲的處理原則A→AirwayB→BreathingC→Circulation支持療法：首先保持充分的通氣，補充血容量不足，保持電解質(zhì)的平衡。01及時而必要的實驗室檢查：包括血常規(guī)，動脈血氣分析以及尿常規(guī)等。若有異常，則可行糾正并采取治療。02蘇醒延遲的處理原則若是吸入性麻醉藥物過深，停止給藥并保持充分通氣，當可逐漸蘇醒，不必盲目應(yīng)用呼吸興奮藥若懷疑為麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合的殘留作用，除了進行肌松的監(jiān)測外，一般可先拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。蘇醒延遲的處理原則患者在手術(shù)結(jié)束后不能急于拔除氣管插管,持續(xù)進行純氧機械通氣，及時祛除口咽和氣管內(nèi)的分泌物。對患者的二氧化碳濃度和血氣進行檢測并分析,在患者能夠自主呼吸后,停止機械通氣。01評價術(shù)后血壓，心率，意識狀況等，維持血流動力學平穩(wěn)02蘇醒延遲的處理原則測量病人的體溫，注意體溫的恢復(fù)。檢查肌肉阻滯狀態(tài)，檢查阿片類或其他藥物存留效應(yīng)。根據(jù)情況給予拮抗藥物。復(fù)習病史，麻醉單，了解患