哮喘的病因和治療

患者女性，18歲。因氣急、不能平臥30多小時而急診入院?；颊哂谧蛉丈衔缦雀斜茄拾W、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。曾自服氨茶堿片，未見好轉(zhuǎn)。今天上午起氣急轉(zhuǎn)劇，出現(xiàn)張口呼吸，嚴重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。雖去當?shù)匦l(wèi)生室打針服藥治療（藥名不詳），仍未見好轉(zhuǎn)，故連夜急診就醫(yī)?；颊咭酝蓄愃瓢l(fā)作史，但均比這次輕。1體檢：T37.℃，P124次/分，R32次/分，BP13.3/8kPa。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，雙側(cè)語顫均減弱，扣診呈過清音。心律齊，心臟無明顯雜音。肝、脾未觸及。2輔助檢查：血液白細胞計數(shù)8×109/L，其中中性粒細胞占70%，淋巴細胞22%，嗜酸性粒細胞8%；X線透視見肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。3請結(jié)合病例解答：⑴本病例應(yīng)診斷為什么疾?。吭\斷依據(jù)有什么？4該患者的臨床表現(xiàn)程度如何？若得不到及時有效的處理，該患者可能會發(fā)生什么情況？5該患者存在哪些的主要護理問題？6哮喘的流行病學概況定義：由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并導致不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。

流行病學情況1.常發(fā)生于過敏體質(zhì)和支氣管反應(yīng)性過度增高的病人。其發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切,可發(fā)生于任何年齡.但50%以上在12歲以前發(fā)病,部分患者進入青春期后可緩解.2.兒童患者男：女=1.5~3.3:1,成年患者男女病率相近,約20%患者有哮喘家族史.3.本病后期可繼發(fā)COPD與肺心病,急性期可并發(fā)氣胸，縱隔氣腫,肺不張,肺炎第一部分護理評估1、主訴：癥狀、體征及其經(jīng)過時間；癥狀發(fā)作性喘息或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。體征雙肺廣泛哮鳴音呼氣音延長奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺、意識障礙并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張、COPD、肺心病等病因判斷外源性（或過敏性）哮喘：變態(tài)反應(yīng)內(nèi)源性:遺傳或后天因素導致病人氣道反應(yīng)性過度增高,其實質(zhì)是支氣管粘膜下迷走神經(jīng)末梢感受器過度敏感。即由過敏或/和植物神經(jīng)功能紊亂引起。010302

哮喘的現(xiàn)代觀點抗原巨噬細胞/樹突細胞肥大細胞中性粒細胞

Th2細胞嗜酸性細胞上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活膽堿能反射神經(jīng)激活平滑肌收縮，肥大增生黏液栓黏液分泌過多血管擴張新血管形成血管滲出水腫

癥狀體征評估前驅(qū)癥狀:過敏性哮喘有干咳、打噴嚏、流淚發(fā)作期典型表現(xiàn):發(fā)作性呼氣性呼吸困難為突出癥狀，伴咳嗽，哮鳴音；體征：端坐位，輔助呼吸肌活動明顯增強，可有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張，呼吸音顯著減弱或沉默胸，胸廓脹滿呈吸氣狀態(tài)。12輔助檢查的評估血常規(guī)：EO升高，合并感染W(wǎng)BC及N升高痰檢:EO升高，陳舊痰標本中可見庫氏曼螺旋體.夏課雷登結(jié)晶。X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。肺功能:殘氣量增加，呼氣峰值降低。血氣分析:PaO2降低，初期由于過度通氣PaCO2下降，表現(xiàn)為呼堿；重者氣道阻塞PaCO2升高，表現(xiàn)為呼酸；缺氧明顯者可合并代酸。過敏原皮膚檢測:(過敏原浸出液)非急性發(fā)作期哮喘病情分級哮喘急性發(fā)作嚴重度分級體位心動過速或過緩脈搏/分無喘息喘息胸腹矛盾呼吸輔助呼吸肌和三凹征呼吸頻率嗜睡或意識模糊精神狀態(tài)講話方式呼吸急促危重臨床特點＞120100-120＜100通常響亮響亮中度，常在呼吸末出現(xiàn)常有常有多無常＞30/分增快增快經(jīng)常出現(xiàn)煩躁經(jīng)常出現(xiàn)煩躁可有煩躁單字成短語能成句休息時稍事活動走路時重度中度輕度可平臥喜坐位端坐呼吸不能講話初始吸入支氣管擴張劑后PEF占預計值或個人最佳值%奇脈＜50%（100L/分成人）或作用持續(xù)時間＜2小時50~70%＞70%成人＞25mmHg兒童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲勞常有可有無危重重度中度輕度臨床特點和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空氣）可能出現(xiàn)呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫紺＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空氣）pH降低哮喘急性發(fā)作嚴重度分級患者胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。胸透結(jié)果顯示為肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。氨茶堿是支氣管舒張藥，常用于哮喘的治療，患者此次發(fā)病曾自服氨茶堿片，而且患者以往有類似發(fā)作史。體溫與血常規(guī)檢查：體溫稍高，WBC計數(shù)正常。病理生理診斷病因診斷血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細胞比值為8%，它的增高主要見于過敏原因和寄生蟲感染。病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽癢、打噴嚏和流清涕，其起病表現(xiàn)與過敏的先驅(qū)表現(xiàn)相似。過敏性哮喘常在童年，青少年時發(fā)??；內(nèi)源性哮喘則常發(fā)生于成年人。病因與病理生理診斷：哮喘持續(xù)狀態(tài):定義：哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴重呼吸困難，應(yīng)用一般擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物不能緩解，出現(xiàn)低氧血癥、心功能不全，若持續(xù)24小時以上則稱之。哮喘持續(xù)狀態(tài)的誘發(fā)原因1.感染未控制:2.致敏原持續(xù)存在:3.嚴重脫水,痰液粘稠,形成痰栓,阻塞小支氣管.4.嚴重缺O(jiān)2/CO2潴留及酸中毒.5.激素應(yīng)用不當:撤減不正規(guī)；撤藥后出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)未及時補充夠劑量.6.發(fā)生并發(fā)癥:肺不張,氣胸，縱隔氣腫,心肺功能衰竭等.疾病反復發(fā)作對學習、工作的影響；01對疾病及治療方案認識程度的評估；02呼吸困難引起的心理反應(yīng)評估；03知識水平、職業(yè)、經(jīng)濟狀況的評估；04家庭、社會支持狀況的評估；05尋求支持的態(tài)度、積極性的評估。06四、心理社會評估治療要點1、脫離變應(yīng)原2、藥物支氣管舒張藥（舒張支氣管）：β2受體激動劑（長效、短效）（吸入、口服、靜脈）：是控制急性發(fā)作的首選藥物，只控制癥狀，不降低氣道高反應(yīng)性，不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅（長效）等?？诜禾夭妓帧嗖继亓_（長效）茶堿類（口服、靜脈）抗膽堿藥（吸入）（溴化異丙脫品）：多與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥（阻止氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性）糖皮質(zhì)激素（吸入、口服、靜脈）：是防治哮喘最有效的抗炎藥物色苷酸鈉（吸入）：非激素抗炎藥，多用于運動性哮喘其他酮替芬白三烯受體拮抗劑（順爾寧）等非急性發(fā)作期的治療病情嚴重度分級每日的哮喘控制藥物其它治療選擇一級間隙發(fā)作不需任何藥物二級輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效β2激動劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效β2激動劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效β2激動劑，如果需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片白三烯受體調(diào)節(jié)劑口服長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作期的治療輕度按需吸入β2激動劑，效果不佳時口服β2激動劑控釋片；口服小劑量控釋茶堿；每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200—600μg/日)；夜間哮喘可吸入長效β2激動劑或加用抗膽堿藥。中度規(guī)則吸入β2激動劑或口服長效β2激動劑，必要對使用持續(xù)霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽堿藥物；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素(＞600μg/日)或口服糖皮質(zhì)激素。重度危重度持續(xù)霧化吸入β2激動劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴氨茶堿；靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥乃至吸入用藥；注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；氧療：有指征時進行機械輔助通氣；發(fā)生下呼吸道感染時選用病原體對其敏感抗菌藥物。第二部分護理診斷1、清理呼吸道無效：2、低效型呼吸型態(tài)或氣體交換受損：3、有體液不足的危險：定義：個體處于可能經(jīng)受的血管,細胞或細胞間的脫水狀態(tài)。相關(guān)因素：張口呼吸、大汗致體液喪失過多。4、知識缺乏：定義：病人處于缺乏一些特有信息（有關(guān)自理,疾病處理與保健方面的知識和技能）的狀態(tài).診斷依據(jù)：自訴缺乏有關(guān)知識和技能并尋求信息；沒有正確執(zhí)行醫(yī)生、護士的囑咐；表現(xiàn)出由于缺乏信息和誤解而出現(xiàn)的心理改變。相關(guān)因素：已存在的或新出現(xiàn)的醫(yī)療問題；過去沒有接觸過的事物；認知上的限制；文化，語言不同或不熟悉的信息資源。5、焦慮、恐懼：診斷依據(jù)：患者感到十分痛苦，心里十分害怕；引起的原因張口呼吸，嚴重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷；P124次/分，R32次/分；相關(guān)因素：呼吸極度困難第三部分制定護理計劃

護理措施1、協(xié)助患者取舒適的半坐位或坐位；2、給予精神和心理護理；3、氣促明顯者給予低流量鼻導管吸氧；4、適當提高室內(nèi)濕度,減少水分散失；5、出汗多者注意保持身體干燥,避免受涼；6、異常緊張煩躁者可給予安定,水合氯醛等；7、清除積痰,盡量保持呼吸道通暢；8、按醫(yī)囑進行靜脈補液,解痙、抗炎治療；9、嚴密觀察生命體征,深重,尿量，如有異常及時報告醫(yī)生；10、對治療計劃及出現(xiàn)新的醫(yī)療問題給予解釋說明；11、幫助病人及家屬獲得必備的,及其想了解的有關(guān)哮喘的知識，使病人了解到通過合理治療，積極預防，可達到完全緩解或控制；12、幫助病人識別過敏原或誘因,教給其預防方法措施；13、給病人講解合理用藥的意義及其有關(guān)副作用的觀察與處理方法；14、給病人講解,演示吸入器的用法,清洗保養(yǎng)等知識和技能；15、教給病人病情自我監(jiān)測方法及出現(xiàn)什么情況應(yīng)及時就醫(yī)16、藥物治療的護理

(1)β2受體興奮劑：起效最快，適于IAR患者。

副作用:氣道反應(yīng)性加重，頭痛,心悸等.(2)氨茶堿：適用于各類哮喘，但有心衰之外的心臟病,低BP及甲亢時慎用

副作用:心律失常、BP降低、癲癇

(3)抗膽堿能藥物:副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大.(4)Ca2+拮抗劑:適于運動性哮喘(低BP慎用)(5)激素:適于重癥哮喘,劑量宜足,忌小量遞增副作用:真菌感染，咳嗽;非急性發(fā)作期的治療病情嚴重度分級每日的哮喘控制藥物其它治療選擇一級間隙發(fā)作不需任何藥物二級輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效β2激動劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效β2激動劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激