鄉(xiāng)村醫(yī)生常見疾病和癥狀手冊

鄉(xiāng)村醫(yī)生常見疾病和癥狀手冊衛(wèi)生健康委員會2022年12月前言習(xí)近平總書記在十九大報告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。”醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人民群眾的健康，關(guān)系到千家萬戶的幸福，是重大的民生問題。新中國成立之初，廣大農(nóng)村地區(qū)基本上沒有醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，處于嚴(yán)重的缺醫(yī)少藥或基本無醫(yī)無藥狀態(tài)，包括傳染病在內(nèi)的各種疾病肆意流行，給人民帶來了巨大的災(zāi)難。為了有效扭轉(zhuǎn)這種局面，在中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下，新中國用10多年的時間迅速建立起了農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為人民健康作出了重要貢獻(xiàn)，得到了世界衛(wèi)生組織的高度贊譽。農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)是指以縣級\t"/item/%E5%86%9C%E6%9D%91%E4%B8%89%E7%BA%A7%E5%8D%AB%E7%94%9F%E6%9C%8D%E5%8A%A1%E7%BD%91%E7%BB%9C/_blank"醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭，\t"/item/%E5%86%9C%E6%9D%91%E4%B8%89%E7%BA%A7%E5%8D%AB%E7%94%9F%E6%9C%8D%E5%8A%A1%E7%BD%91%E7%BB%9C/_blank"鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系。農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)主要承擔(dān)著預(yù)防保健、基本醫(yī)療、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等任務(wù)，為農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)提供保障。該服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的有效建立，是實現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)的關(guān)鍵。村衛(wèi)生室是村級單位的醫(yī)療機構(gòu)，提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要包括：一是疾病的初步診查和常見病、多發(fā)病的基本診療以及康復(fù)指導(dǎo)、護理服務(wù)；二是危急重癥病人的初步現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)診服務(wù)；三是傳染病和疑似傳染病人的轉(zhuǎn)診；四是縣級以上衛(wèi)生健康計生行政部門規(guī)定的其他基本醫(yī)療服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生是指經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門注冊，并在村衛(wèi)生室所轄范圍內(nèi)向農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和基本醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員。作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著很大一部分農(nóng)民健康保護的責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生在1965年至1985年間，又被稱為赤腳醫(yī)生，一般指經(jīng)過或未經(jīng)正式醫(yī)療培訓(xùn)、仍是農(nóng)業(yè)戶口、“半醫(yī)半農(nóng)”或“亦醫(yī)亦農(nóng)”的農(nóng)村醫(yī)療人員，為我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作做出了很大貢獻(xiàn)。農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、合作醫(yī)療制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生，曾被稱為中國農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”。自2009年新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，我區(qū)各級政府都很重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，加大了資金投入、制定扶持政策，新建、改建、擴建了一大批村衛(wèi)生室，提高了基本醫(yī)療保障水平，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度加大，改善了基層群眾看病就醫(yī)的困難性、不便性。近些年來，按照“保基本、強基層、建機制”的原則，各級財政進一步加大了對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的投入力度，進一步健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，強化了鄉(xiāng)村醫(yī)生“健康守門人”的作用。我區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和全國一樣，無論是學(xué)歷層次還是整體素質(zhì)都在穩(wěn)步提高，相較以前有了很大的發(fā)展。2018年《中共中央國務(wù)院關(guān)于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》指出：“實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，是解決人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間矛盾的必然要求，而提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)能力是滿足廣大農(nóng)村人口的新時代需要的必要途徑?！笨h、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，對于維護農(nóng)民身體健康、實施健康中國戰(zhàn)略、確保農(nóng)村經(jīng)濟社會的穩(wěn)定發(fā)展具有十分重要的作用。加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，是一系統(tǒng)性工程，有很多工作要做，而提高鄉(xiāng)村醫(yī)生水平、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是當(dāng)前強基層的重要內(nèi)容之一。目前，我區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員隊伍仍存在很多問題，如人員數(shù)量不足，年齡結(jié)構(gòu)老化，性別比例不平衡；醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)療服務(wù)能力急需提高；村醫(yī)生學(xué)歷低，醫(yī)療水平有限，培訓(xùn)不足等。鄉(xiāng)村醫(yī)生熟練掌握常見疾病和癥狀，既能快速、有效診治疾病，又能提供更好的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，從而為我區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生工作作出更大的貢獻(xiàn)。為此我們組織相關(guān)專家編寫了本手冊，希望對推動基層衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展具有一定的參考價值。目錄第一篇常見癥狀第一節(jié)發(fā)熱1第二節(jié)咽痛3第三節(jié)咳嗽和咳痰5第四節(jié)胸痛7第五節(jié)咯血9第六節(jié)呼吸困難10第七節(jié)腹痛13第八節(jié)嘔血16第九節(jié)腹瀉18第十節(jié)關(guān)節(jié)痛20第十一節(jié)頭痛24第十二節(jié)水腫26第十三節(jié)嘔吐29第十四節(jié)抽搐31第二篇常見內(nèi)科疾病第一章心血管系統(tǒng)疾病34第一節(jié)心力衰竭34第二節(jié)心律失常36第三節(jié)高血壓38第四節(jié)冠心病41第二章呼吸系統(tǒng)疾病43第一節(jié)普通感冒43第二節(jié)肺炎44第三節(jié)支氣管哮喘47第四節(jié)慢性阻塞性肺疾病49第三章消化系統(tǒng)疾病51第一節(jié)慢性胃炎51第二節(jié)消化性潰瘍53第三節(jié)胃食管反流病56第四節(jié)腸易激綜合征58第五節(jié)便秘59第四章泌尿系統(tǒng)疾病61第一節(jié)慢性腎功能不全61第五章血液系統(tǒng)疾病63第一節(jié)貧血63第六章內(nèi)分泌系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝性疾病66第一節(jié)糖尿病66第二節(jié)血脂異常72第三節(jié)甲狀腺功能亢進73第四節(jié)甲狀腺功能減退75第七章風(fēng)濕性疾病76第一節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎76第二節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎78第三節(jié)痛風(fēng)80第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病81第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作81第二節(jié)腦卒中83第三篇常見急癥84第一節(jié)心臟驟停84第二節(jié)過敏性休克87第三節(jié)糖尿病酮癥酸中毒90第四節(jié)急性中毒93一氧化碳中毒94有機磷農(nóng)藥中毒95鎮(zhèn)靜催眠藥中毒100阿片類藥物中毒102急性酒精中毒103第五節(jié)中暑104第六節(jié)淹溺108第七節(jié)毒蛇咬傷109———第一篇常見癥狀第一節(jié)發(fā)熱1.定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。（1）發(fā)熱的分度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為：低熱：37.3-38℃。中等發(fā)熱：38.1-39℃。高熱：39.1-41℃。超高熱：41℃以上。熱型分為：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。2.最常見原因（1）起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等。（2）伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者。（3）伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染。（4）伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎。（5）伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等。（6）伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等。（7）伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等。（8）伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功等；（2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇B超、X線等。4.治療（1）一般處理：補充足夠的熱量、水和電解質(zhì)，可進食消化飲食。應(yīng)用冰袋或乙醇擦浴進行物理降溫。（2）降溫：常用解熱藥物：吲哚美辛、阿司匹林、對乙基氨基酚及柴胡注射液等。（3）病因治療。（4）防止并發(fā)癥。注意：（1）必須詳細(xì)詢問病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點的完善體格檢查、必要的實驗室檢查或其他檢查，盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理。（2）一時難以明確診斷時，應(yīng)根據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理。（3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱。（4）根據(jù)臨床特征進行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動態(tài)觀察。5.轉(zhuǎn)診指征（1）高熱持續(xù)不退者。（2）病情危重者。（3）伴有休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者。（4）原因不明或懷疑非感染性疾病所致發(fā)熱者。（5）經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效果差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對癥處理病人，生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。第二節(jié)咽痛1.定義：咽痛是咽部疾病最常見的癥狀，可因咽部及其鄰近器官疾病引起，也可為全身性疾病的伴隨癥狀。2.最常見原因（1）急性咽炎：急性起病，初為咽部干燥、灼熱。繼而出現(xiàn)咽痛，有時疼痛可放射至耳部。查體可見咽部充血、腫脹，咽后壁可見濾泡。（2）慢性咽炎：咽部有異物感、灼熱感、干燥感、癢感和刺激感等。晨起出現(xiàn)頻繁刺激性咳嗽，常無痰，嚴(yán)重時可有作嘔。（3）急性扁桃體炎：起病急，劇烈咽痛為主要癥狀，多伴有吞咽困難，部分可出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大。常伴有高熱、畏寒、頭疼、食欲減退、乏力等。查體可見腭扁桃體腫大，嚴(yán)重時可見黃白色膿點或假膜形成。（4）急性喉炎：多繼發(fā)于傷風(fēng)感冒后，可有鼻塞、流涕、咽痛，伴有聲嘶、喉部分泌物增多等癥狀，咽部及氣管前有輕微疼痛，發(fā)聲時疼痛加劇，喉鏡檢查可有聲帶充血、水腫。（5）咽部異物：異物卡在咽部，表現(xiàn)出咽部刺感或刺痛，有異物吞咽史。3.輔助檢查主要為咽喉內(nèi)鏡檢查，當(dāng)疑有細(xì)菌感染時應(yīng)做咽喉分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或咽拭培養(yǎng)。4.治療（1）非藥物治療：保持室內(nèi)空氣流通，避免接觸易導(dǎo)致過敏的物質(zhì)；加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，戒煙酒；多飲水，食用富含維生素食物；保證充足睡眠均有利于病情恢復(fù)。（2）藥物治療：主要是抗感染藥物應(yīng)用?？蛇x用β內(nèi)酰胺類或頭孢菌素類抗生素、頭孢三代、喹諾酮類抗生素，如考慮合并有病毒感染，可選用利巴韋林、抗病毒口服液等。5.轉(zhuǎn)診指征（1）出現(xiàn)呼吸困難，疑為急性會厭炎者。（2）反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎者建議轉(zhuǎn)耳鼻喉?？凭驮\。第三節(jié)咳嗽和咳痰1.定義：咳嗽是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。2.最常見原因（1）伴有咽痛、刺激性干咳、聲嘶、咽部異物感，多為咽喉炎。（2）如常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候變化時，咳嗽為慢性咳嗽，多為急、慢性氣管－支氣管炎。（3）伴發(fā)作性喘息、氣急、胸悶，尤其接觸灰塵、油煙、冷空氣或接觸變應(yīng)原后發(fā)作氣喘，多為支氣管哮喘。（4）伴有慢性咳嗽、咳大量膿痰或反復(fù)咯血，多為支氣管擴張。（5）伴發(fā)熱、胸痛、痰中帶血、消瘦，需考慮肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。（6）伴有胸痛、呼吸困難、咯血，多為肺栓塞。注意：容易漏診的疾病及其他原因（1）支氣管結(jié)核：起病緩慢，為持續(xù)性咳嗽或咳喘，部分患者可出現(xiàn)喘息、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等癥狀。（2）氣管異物：小兒多見，異物堵塞呼吸道導(dǎo)致其炎癥，引起咳嗽。當(dāng)異物較小，堵塞細(xì)支氣管時，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、難以治愈的咳嗽。（3）胃食管反流?。憾酁榘滋炜人?，個別為夜間咳嗽，多為刺激性干咳。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽：典型者為干咳，伴有喉部痛癢感，停藥后癥狀消失。（5）心因性咳嗽：主要見于小兒和青少年，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，日間為主，咳嗽聲音響亮、刺耳，犬吠樣或雁鳴樣。在精神不愉快時咳嗽加重，在玩?；蛩X時咳嗽消失。常伴有焦慮癥狀。診斷時必須排除器質(zhì)性疾病，并經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、CPR、痰涂片、痰培養(yǎng)；（2）器械檢查：胸部X線或CT檢查4.治療（一）非藥物治療:保持室內(nèi)空氣流通，避免接觸易導(dǎo)致過敏的物質(zhì)。加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。注意休息、戒煙。多飲水、食用富含維生素食物。（二）藥物治療：（1）鎮(zhèn)咳藥：噴托維林、可待因、右美沙芬等。（2）祛痰藥：溴己新、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。（3）復(fù)發(fā)鎮(zhèn)咳祛痰藥：甘草合劑、異丙嗪糖漿、復(fù)方愈瘡木等。5.轉(zhuǎn)診指征（1）咳嗽原因不明，懷疑咳嗽為變異性哮喘、肺結(jié)核、肺癌、肺間質(zhì)疾病等引起，且需進一步檢查者。（2）有可能危及生命的疾病，如哮喘、心力衰竭、肺栓塞等，缺乏必要急救條件，應(yīng)在做初步診斷及處理后立即轉(zhuǎn)至有搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)。第四節(jié)胸痛1.定義：胸痛是由各種刺激因子刺激胸部的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，并傳至大腦皮質(zhì)中樞引起疼痛。引起胸痛的原因主要為胸部疾病，可分為心源性胸痛和非心源性疾病引起。2.最常見原因（1）肋間神經(jīng)痛：多為刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，并有發(fā)作性加劇，咳嗽、深呼吸或打噴嚏時疼痛加重。體檢可見胸椎棘突旁和肋間隙有明顯壓痛，曲頸試驗陽性。（2）肋骨骨折：大部分患者有明確外傷史。骨折處有局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。（3）胸膜炎：典型癥狀為突發(fā)的胸部刺痛，在呼吸和咳嗽時加重；也可僅為隱隱不適，或僅在病人深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，并可伴有刺激性咳嗽。（4）氣胸：起病前可有突然用力、劇烈活動等誘因，大多數(shù)為一側(cè)氣胸，起病急，突發(fā)劇烈的針刺樣或刀割樣疼痛，隨即出現(xiàn)胸悶、刺激性咳嗽、憋氣等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難。（5）心絞痛：表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，多于體力勞動或情緒激動時誘發(fā)。部位為胸骨后，可放射至左肩等部位。性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。持續(xù)時間多為3－5分鐘。停止誘發(fā)因素或服用硝酸甘油等硝酸酯類藥物數(shù)分鐘內(nèi)可明顯緩解。（6）胃食管反流：反流物刺激食管引起胸骨后劇烈刺痛，也可與心絞痛相似，可放射至后背部等部位。伴或不伴胸骨后灼燒感、反酸等癥狀。（7）帶狀皰疹：多發(fā)于胸腹或腰部，皰疹沿外周神經(jīng)（肋間神經(jīng)支配區(qū)）帶狀分布。首先出現(xiàn)病變處皮膚有燒灼樣疼痛，局部張力增加，1－2天后出現(xiàn)典型皰疹（呈粟粒大小透明水泡，周圍有紅暈）。在典型皮疹未出現(xiàn)前極易漏診。（8）急性心肌梗死：典型癥狀為突發(fā)的胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩等部位，持續(xù)時間多超過30分鐘，休息或服用硝酸甘油疼痛不緩解。常伴有出冷汗、胸悶、氣短、頻死感。（9）主動脈夾層：突發(fā)前胸或胸背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣劇痛，并放射至肩部。伴虛脫、血壓增高、兩側(cè)肢體血壓明顯不對稱等。（10）肺栓塞：多見于易栓癥、術(shù)后長期臥床患者。癥狀缺乏特異性，胸痛、呼吸困難、咯血為臨床“三聯(lián)征”，也可表現(xiàn)為咳嗽、暈厥、心悸、驚恐甚至頻死感等癥狀。嚴(yán)重者血壓急劇下降，皮膚發(fā)紺，很快死亡。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、心肌壞死標(biāo)志物、D二聚體等。（2）器械檢查：心電圖、胸部X線、CT等。4.治療胸痛的治療應(yīng)根據(jù)病因決定，以處理最危急的癥狀為主。5.轉(zhuǎn)診指征（1）既往穩(wěn)定性心絞痛突發(fā)加重者。（2）不明原因懷疑有生命危險的急性胸痛應(yīng)及早轉(zhuǎn)診。第五節(jié)咯血1.定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見癥狀。2.最常見原因（1）咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎。（2）咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴張。（3）咯血伴呼吸困難需考慮心源性心臟病、支氣管肺癌、肺栓塞（4）原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。（5）有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。（6）肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。（7）慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指（趾）。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、痰液檢查等。（2）器械檢查：X線胸片（多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變）、CT及MRI，支氣管鏡檢查、肺血管造影、心電圖、肺核素掃描等。4.治療（1）一般治療：臥床休息、患側(cè)臥位、體位引流、頭低背高叩擊；監(jiān)測生命征。（2）內(nèi)科治療①藥物治療：止血藥治療（酚磺乙胺、氨甲苯酸，伴有高血壓者可用酚妥拉明、硝酸甘油靜滴）；中等或大量咯血可用垂體后葉素：6－12u加入5%葡萄糖溶液40ml靜注，隨即使用12U加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈靜滴，高血壓、冠心病、心衰、肺心病、孕婦慎用或禁用。②經(jīng)纖支鏡止血。③對癥治療及原發(fā)病治療。（2）介入治療：支氣管動脈栓塞。（3）外科治療：肺段、肺葉或一側(cè)肺、全肺切除術(shù)，肺動脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法。5.轉(zhuǎn)診指征經(jīng)初步處理后咯血不止或不能確診病因者，給予止血及對癥處理維持病人生命體征平穩(wěn)，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。第六節(jié)呼吸困難1.定義：指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。2.最常見原因（1）呼吸系統(tǒng)疾?。孩贇獾雷枞喝绾?、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。②肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺水腫等。③胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核等。④神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。⑤膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼Ｒ娪诟鞣N原因所致的左心和（或）右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。（3）中毒：系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。（4）神經(jīng)精神性疾?。喝缒X出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如焦慮癥、癔癥等。（5）血液?。撼Ｒ娪谥囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、血氣分析、血沉、電解質(zhì)、血糖、血酮體。（2）器械檢查：肺功能、胸部X線、肺部CT、心臟彩超、心電圖、支氣管鏡檢查、肺動脈造影等。4.治療（1）對癥處理：監(jiān)測生命征，維持生命征穩(wěn)定；保持大氣道通暢；臥床休息；急性左心衰患者須坐位；如血壓低或休克，應(yīng)去枕平臥；一側(cè)大量胸腔積液，應(yīng)患側(cè)臥位；鼻導(dǎo)管或面罩給氧；建立靜脈通路。（2）避免或消除誘發(fā)因素：如離開一氧化碳中毒環(huán)境、避免過敏物質(zhì)吸入或接觸。（3）尋找病因、治療原發(fā)?。捍差^急查心電圖、血常規(guī)、心肌酶，有條件且病情允許的情況下可急查胸片，盡快明確病因；如感染性疾病應(yīng)用敏感抗生素、止咳化痰及支氣管擴張劑；如哮喘發(fā)作，應(yīng)用β2受體激動劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素類、抗膽堿能類、祛痰劑和抗生素等；如一側(cè)大量胸腔積液或氣胸，須急診行胸腔穿刺術(shù)減低胸腔壓力；如急性左心衰（急性肺水腫），應(yīng)用快速利尿劑(呋塞米）、強心劑（去乙酰毛花苷）、擴張血管藥（硝普鈉、硝酸甘油）等；如疑嚴(yán)重肺栓塞、ARDS、心肌梗死等應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至?？苹蛏霞夅t(yī)院。5.轉(zhuǎn)診指征（1）不明原因的呼吸困難。（2）經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應(yīng)在保持生命征穩(wěn)定前提下及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。（3）嚴(yán)重急性呼吸困難。（4）慢性呼吸困難病因未明者。（5）病因明確的穩(wěn)定期患者，呼吸困難加重，經(jīng)相應(yīng)治療后無效者。第七節(jié)腹痛1.定義：腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病引起。根據(jù)腹痛機制分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。2.最常見的原因（1）急性胃炎：表現(xiàn)為上腹痛、脹滿、惡心、嘔吐和食欲缺乏等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)嘔血、黑便等。一般輕癥患者無自覺癥狀，僅在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。（2）慢性胃炎：表現(xiàn)為中上腹部飽脹、鈍痛、燒灼痛，并伴有反酸、噯氣、食欲缺乏、惡心等消化不良癥狀。（3）消化性潰瘍：表現(xiàn)為上腹部疼痛（鈍痛、灼痛、脹痛等），具有慢性、周期性發(fā)作（季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交）、與進食相關(guān)等特點。（4）急性胰腺炎：突發(fā)左上腹劇痛，向左肩及左腰背部放射。伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。體檢可有中上腹壓痛，腸鳴音減弱。（5）急、慢性膽囊炎：多表現(xiàn)為進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛，性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩胛部或背部放射。伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。體檢可有墨菲征陽性。（6）膽道蛔蟲：多為突發(fā)的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，并放射至右肩胛部或背部，疼痛可突發(fā)突止。本病特點是癥征不符，即突發(fā)突止的劇烈腹痛與較輕的腹部體征不相符。（7）腸梗阻：腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛，伴有嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等癥狀。（8）急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。右下腹固定壓痛是最重要的體征，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失是已有腹膜炎的表現(xiàn)。（9）泌尿系結(jié)石：表現(xiàn)為陣發(fā)性上腹部或腰腹部疼痛，劇烈難忍，可放射至同側(cè)腹股溝或會陰部。伴有血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（10）異位妊娠：育齡婦女，有停經(jīng)史，腹痛為其主要癥狀，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，可波及全腹，伴惡心、嘔吐等癥狀。體檢下腹明顯壓痛、反跳痛。（11）胰腺癌：典型表現(xiàn)為持續(xù)、進行性加重的中上腹痛，可有絞痛發(fā)作，進餐后疼痛加劇，體位改變可使腹痛緩解，伴有進行性加深的黃疸，進行性體重減輕及陶土樣大便等癥狀。（12）腸套疊：多見于2歲以下小兒。典型三大癥狀為突發(fā)的陣發(fā)性劇烈腹痛，果醬樣血便、臍右上方的臘腸形活動性腫塊。（13）腹主動脈瘤：表現(xiàn)為腹部、腰背部脹痛或刀割樣痛，腹部可觸及搏動性腫塊，突發(fā)性的劇烈腹痛是瘤體急劇擴張或即將破裂的先兆。（14）急性胃腸穿孔：繼發(fā)于胃腸潰瘍，表現(xiàn)為突發(fā)上腹部“刀割樣”劇痛，腹痛很快波及全腹，伴有消化道癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克癥狀。體檢可有全腹肌緊張，呈“板狀腹”，壓痛、反跳痛明顯。（15）腹型過敏性紫癜：主要表現(xiàn)為腹痛，位于臍周或下腹部，常呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，可伴惡心、嘔吐、腹瀉、便血等癥狀。腹部癥狀若發(fā)生在皮膚紫癜之前易誤診為急腹癥。（16）鉛中毒：典型表現(xiàn)是突發(fā)腹部劇烈絞痛，部位不固定，疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。檢查腹部平軟、按壓腹部時疼痛可稍感緩解，無反跳痛。此類患者常有職業(yè)性鉛接觸、含鉛化物（藥物）誤服或服用含鉛中藥史。血鉛、尿鉛可以確診。（17）腹型癲癇綜合征：指以發(fā)作性腹痛為特點的一種癲癇。多見于兒童。表現(xiàn)為突發(fā)臍周及上腹部劇烈疼痛，如絞痛或刀割樣，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。發(fā)作時伴輕度的意識障礙，但無完全意識喪失。并伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、面色蒼白，皮膚潮紅等癥狀。多數(shù)患者發(fā)作以后疲倦、嗜睡或深睡，醒來時感覺良好。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：常規(guī)做血、尿常規(guī)、血生化等。（2）器械檢查：腹部超聲、胸腹X線片、腹部CT等。4.治療已經(jīng)明確腹痛病因時，針對病因治療。診斷不明確時，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做出正確診斷。必要時可使用抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿等藥物緩解腹痛，切記使用中樞性鎮(zhèn)痛藥物。嘔吐、腹脹嚴(yán)重者可予胃腸減壓。對于危及生命的患者要先搶救生命。及早發(fā)現(xiàn)需要緊急手術(shù)的急腹癥。5.轉(zhuǎn)診指征（1）急腹癥需要手術(shù)者。（2）腹痛原因不明者。（3）病情嚴(yán)重或病情發(fā)展迅速者。（4）腹痛患者常規(guī)治療癥狀緩解不明顯者。第八節(jié)嘔血1.定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。2.最常見原因常見為\o"消化性潰瘍"消化性潰瘍，急性胃\o"黏膜"黏膜病變，食管\o"胃底靜脈曲張"胃底靜脈曲張以及\o"胃癌"胃癌。（1）消化系統(tǒng)疾?。孩偈彻芗膊。篭o"反流性食管炎"反流性食管炎、\o"食管憩室炎（尚未撰寫）"食管憩室炎、\o"食管癌"食管癌、食管異物、\o"食管賁門黏膜撕裂綜合征"食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）、食管損傷等。\o"門脈高壓"門脈高壓所致的\o"食管靜脈曲張破裂（尚未撰寫）"食管靜脈曲張破裂及食管異物戳穿主動脈均可造成大量嘔血，并危及生命。②胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姷氖荺o"消化性潰瘍"消化性潰瘍，包括\o"胃潰瘍"胃潰瘍、\o"十二指腸潰瘍"十二指腸潰瘍，其次有\(zhòng)o"急性糜爛出血性胃炎"急性糜爛出血性胃炎、\o"胃癌"胃癌、\o"胃泌素瘤"胃泌素瘤，其他少見的有\(zhòng)o"平滑肌瘤"平滑肌瘤、\o"平滑肌肉瘤"平滑肌肉瘤、\o"淋巴瘤"淋巴瘤、\o"息肉"息肉、\o"胃粘膜脫垂"胃粘膜脫垂、\o"急性胃擴張"急性胃擴張、\o"胃扭轉(zhuǎn)"胃扭轉(zhuǎn)、\o"憩室炎"憩室炎、\o"結(jié)核"結(jié)核、\o"克羅恩病"克羅恩病等。③門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性\o"胃病"胃病出血。（2）上消化道鄰近器官或組織的疾?。篭o"膽道結(jié)石（尚未撰寫）"膽道結(jié)石、\o"膽道蛔蟲"膽道蛔蟲、\o"膽囊癌"膽囊癌、\o"膽管癌"膽管癌及\o"壺腹癌（尚未撰寫）"壺腹癌出血均可引起大量血液流入\o"十二指腸"十二指腸導(dǎo)致嘔血，此外，還有\(zhòng)o"急性胰腺炎"急性胰腺炎、\o"慢性胰腺炎"慢性胰腺炎；\o"胰腺癌"胰腺癌合并\o"胰腺膿腫"胰腺膿腫破潰；\o"主動脈瘤"主動脈瘤破入\o"食管"食管、胃、十二指腸、\o"縱膈腫瘤（尚未撰寫）"縱膈腫瘤破入\o"食管"食管等。（3）全身性疾?。孩賊o"血液系統(tǒng)疾病"血液系統(tǒng)疾?。篭o"血小板減少性紫癜"血小板減少性紫癜、\o"過敏性紫癜"過敏性紫癜、\o"白血病"白血病、\o"血友病"血友病、\o"霍奇金病"霍奇金病、\o"遺傳性毛細(xì)血管擴張癥（尚未撰寫）"遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、\o"彌散性血管內(nèi)凝血"彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙（比如用了\o"抗凝藥"抗凝藥過量）等。②感染性疾病：\o"流行性出血熱"流行性出血熱、\o"鉤端螺旋體病"鉤端螺旋體病、\o"登革熱"登革熱、\o"急性重型肝炎（尚未撰寫）"急性重型肝炎、\o"敗血癥"敗血癥等。③\o"結(jié)締組織病"結(jié)締組織?。篭o"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"系統(tǒng)性紅斑狼瘡、\o"皮肌炎"皮肌炎、\o"結(jié)節(jié)性多動脈炎"結(jié)節(jié)性多動脈炎累及\o"上消化道"上消化道。④其他：\o"尿毒癥"尿毒癥、\o"肺心病"肺心病、\o"呼吸衰竭"呼吸衰竭等。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、胃液或嘔吐物潛血、肝腎功、電解質(zhì)、血型、凝血功能等；（2）器械檢查：心電圖，胃腸鏡、肝膽胰脾B超等。4.治療（1）一般處理：臥床休息，吸氧，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，禁食。（2）補充血容量：輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐改善周圍循環(huán)，血紅蛋白＜70g/L時應(yīng)輸血。（3）止血治療：應(yīng)區(qū)分不同原因上消化道出血，而采用不同的止血措施，先一般止血治療，效果不理想則選用特殊止血措施。（4）特殊止血治療：食管胃底靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。消化潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水100-150ml口服，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制藥靜脈滴注。5.轉(zhuǎn)診指征（1）評估為出血量較大的消化道出血。（2）出血部位或病因不明確者，轉(zhuǎn)診進一步檢查以明確診斷。（3）在社區(qū)用藥止血無效或效果不明顯。（4）胃癌等腫瘤所致出血，需手術(shù)治療者。第九節(jié)腹瀉1.定義：腹瀉指排便次數(shù)增多（>3次/日），糞便量增多（>200g/d），糞質(zhì)稀?。ê?gt;85%）。腹瀉可分為急性和慢性兩類，病史短于3周者為急性腹瀉，超過3周或長期反復(fù)發(fā)作者為慢性腹瀉。2.最常見原因（1）急性腹瀉常見病因為細(xì)菌感染（沙門菌、志賀菌）、病毒感染（輪狀病毒）、食物中毒.（2）慢性腹瀉常見病因為胃部疾病、腸道疾病（感染性腹瀉、非感染性腹瀉、腸道腫瘤）、全身疾?。卓?、糖尿病、尿毒癥等）。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能、葉酸、維生素B12、大便培養(yǎng)。（2）器械檢查：腹部（超聲、平片、鋇餐、CT）、內(nèi)鏡。4.治療（1）病因治療：感染性腹瀉需根據(jù)病原體進行抗感染治療；如慢性胰腺炎可補充多種消化酶；過敏或藥物相關(guān)性腹瀉應(yīng)避免接觸過敏原和停用有關(guān)藥物等。（2）對癥治療：①一般治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。②調(diào)節(jié)腸道菌群：地衣芽胞桿菌制劑、雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑等。③嚴(yán)重的非感染性腹瀉可止瀉治療：蒙脫石散、洛哌丁胺、地芬諾酯。5.轉(zhuǎn)診指征（1）原因不明反復(fù)腹瀉，應(yīng)轉(zhuǎn)院進一步做相關(guān)檢查，明確診斷。（2）結(jié)腸癌等腸道腫瘤需手術(shù)治療者。（3）嚴(yán)重腸道感染，腹瀉量大，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，甚至休克者。第十節(jié)關(guān)節(jié)痛1.定義：關(guān)節(jié)疼痛是由關(guān)節(jié)疾病或者創(chuàng)傷等原因引起的患者一處或者多處關(guān)節(jié)部位不同程度的疼痛。2.最常見原因（一）外傷①急性損傷：因外力碰撞關(guān)節(jié)或使關(guān)節(jié)過度伸展扭曲，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，造成關(guān)節(jié)脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫脹疼痛。②慢性損傷：持續(xù)的慢性機械損傷，或急性外傷后關(guān)節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節(jié)潤滑作用消失，長期摩擦關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。關(guān)節(jié)長期負(fù)重，使關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面破壞。關(guān)節(jié)活動過度，可造成關(guān)節(jié)軟骨的累積性損傷。關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)或骨折愈合不良，畸形愈合所致負(fù)荷不平衡，造成關(guān)節(jié)慢性損傷。（二）感染細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi)：如外傷后細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)；敗血癥時細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)；關(guān)節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關(guān)節(jié)內(nèi)；關(guān)節(jié)穿刺時消毒不嚴(yán)或?qū)㈥P(guān)節(jié)外細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)。常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌和梅毒螺旋體等。（三）變態(tài)反應(yīng)和自身免疫：因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復(fù)合物，流經(jīng)關(guān)節(jié)沉積在關(guān)節(jié)腔引起組織損傷和關(guān)節(jié)病變。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，細(xì)菌性痢疾，過敏性紫癜和結(jié)核菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨進行性破壞，形成畸形如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)病變。（四）退行性關(guān)節(jié)病：分原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)性無明顯局部病因，多見于肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關(guān)節(jié)受累。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎(chǔ)病變，并與吸煙、肥胖和重體力勞動有關(guān)。（五）代謝性骨?。壕S生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松；脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節(jié)病，骨膜和關(guān)節(jié)腔組織脂蛋白轉(zhuǎn)運代謝障礙性關(guān)節(jié)炎；嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng)；以及某些代謝內(nèi)分泌疾病如糖尿病性骨?。黄べ|(zhì)醇增多癥性骨??；甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關(guān)節(jié)病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。（六）骨關(guān)節(jié)腫瘤：良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤和骨纖維異常增殖癥。惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。（7）關(guān)節(jié)滑膜炎：由于外傷或過度勞損等因素?fù)p傷關(guān)節(jié)滑膜后產(chǎn)生大量積液，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，并有摩擦發(fā)澀的聲響。3.輔助檢查（一）實驗室檢查：類風(fēng)濕因子（用于確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、紅斑狼瘡細(xì)胞試驗（用于確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、紅細(xì)胞沉降率（用于確診各類風(fēng)濕病及炎癥感染）、抗鏈球菌溶血素“O”試驗（用于確診風(fēng)濕熱）、C反應(yīng)蛋白（了解急性風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動情況）、抗核抗體（用于確診結(jié)締組織病，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、免疫球蛋白和補體測定（用于觀察免疫功能狀況）、HLA-B27的檢測（用于確診強直性脊柱炎）、尿酸（用于確診痛風(fēng)）、關(guān)節(jié)滑液檢查（評估關(guān)節(jié)有無原發(fā)疾病）。（二）器械檢查：X線、CT（可觀察骨骼有無病變）、MRI（在關(guān)節(jié)及軟組織疾患中具有重要的診斷幫助作用）、關(guān)節(jié)鏡等。4.治療（一）一般治療：注意休息，限制受傷腳活動。局部冰敷，傷后24-48小時內(nèi)，用冰袋等冰敷。加壓包扎，有助于減輕腫脹。臨時固定，避免再次受到外力傷害。夜間睡眠墊高患肢，有利于減輕腫脹。（二）藥物治療①非甾體抗炎藥：如布洛芬緩釋膠囊、扶他林口服或外用。一般在數(shù)日內(nèi)即可發(fā)揮作用，疼痛癥狀減輕，但不能控制病情的發(fā)展。②慢作用抗風(fēng)濕藥：如青霉胺、雷公藤多甙等除了改善臨床癥狀外還可以阻止和延緩病情的發(fā)展。③糖皮質(zhì)激素：強的松、得寶松等有抗炎和免疫抑制雙重作用，并可控制疼痛。④免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤等，可以改善病情和延緩病情的發(fā)展，可以防止和延緩關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的破壞。（三）物理治療：對于藥物不能緩解癥狀或不能耐受的，可以用微波治療，微波治療有止痛，消腫，改善局部血液循環(huán)的作用。（四）手術(shù)治療：關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療、關(guān)節(jié)切開引流、關(guān)節(jié)置管術(shù)。（五）日常護理：鼓勵病人晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡疼痛和僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)；或起床前先活動關(guān)節(jié)再下床活動。夜間睡眠戴彈力手套，注意保暖，可減輕晨僵程度。教病人及家屬進行關(guān)節(jié)痛的護理及預(yù)防關(guān)節(jié)廢用。指導(dǎo)和鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具，避免長時間不活動?？勺鲋w屈伸、散步、手部抓握、提舉等活動，也可配合理療、按摩等。（六）心理護理：關(guān)節(jié)痛的患者可能會有出現(xiàn)緊張恐懼，家人應(yīng)細(xì)心、耐心安慰，消除其緊張情緒，使患者配合醫(yī)生治療。醫(yī)生再檢查、治療患者時，動作要輕柔，并給予患者鼓勵和安慰。5.轉(zhuǎn)診指征1．關(guān)節(jié)痛的病因診斷不明。

2．藥物治療效果不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3．多系統(tǒng)表現(xiàn)考慮風(fēng)濕病。

4．需進一步指導(dǎo)物理治療和功能鍛煉。

5．關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，考慮行手術(shù)治療。第十一節(jié)頭痛1.定義：指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的疼痛。可見于多種疾病，大多無特異性，全身感染發(fā)熱性疾病往往伴有頭痛，精神緊張、過度疲勞也可有頭痛。但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，及時治療。（1）根據(jù)發(fā)病的緩急：急性：2周內(nèi)。亞急性：3個月內(nèi)。慢性：3個月以上。（2）根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度：輕度、中度和重度頭痛，與病情輕重?zé)o平行關(guān)系。（3）根據(jù)病因：原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛。繼發(fā)性頭痛具有明確病因，例如感染、心腦血管疾病、腦腫瘤、顱腦外傷等導(dǎo)致的頭痛，感染、心腦血管疾病、腦腫瘤、顱腦外傷等是原發(fā)疾病，頭痛只是原發(fā)疾病的一個癥狀；約90%的患者無明確病因，這部分頭痛屬于原發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛分為多種類型，如偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)痛及其他（特殊性頭痛、睡眠性頭痛等），其中最常見的是偏頭痛與緊張型頭痛。2.最常見原因（1）頭痛伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。（2）頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足等。（3）頭痛伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。（4）慢性進行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。（5）慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。（6）頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。（7）頭痛伴腦膜刺激征者提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（8）頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲或腦腫瘤等。（9）頭痛表現(xiàn)為一連串密集發(fā)作且有數(shù)月甚至數(shù)年的緩解期者可能為叢集性頭痛。（10）頭痛伴重壓、緊箍感可能為肌收縮性頭痛。（11）頭痛伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功等。（2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇外周血管超聲、頭顱CT或MRI等。4.治療（1）及早明確病因，針對病因治療，不可一味止痛。（2）適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥緩解頭痛癥狀。（3）對于焦慮煩躁者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。（4）針對發(fā)病機理進行治療，若顱高壓者給予脫水利尿劑，低顱壓者給予低滲液。5.轉(zhuǎn)診指征（1）存在提示繼發(fā)性頭痛臨床情況的患者。（2）經(jīng)社區(qū)初步診治，診斷不明確或治療效果欠佳者。（3）疑顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位、顱腦外傷或腦血管病變等急危重病變是。（4）存在嚴(yán)重的全身情況如心肺功能不全、尿毒癥、氣體或金屬中毒等。第十二節(jié)水腫1.定義：指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫不包括內(nèi)臟局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。2.最常見原因：全身性水腫和局部性水腫（1）全身性水腫：①心源性水腫：主要是右心衰，還可見于某些縮窄性心臟疾病，如縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心肌硬化等。②腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。如腎病綜合征、急性腎炎、慢性腎炎。③肝源性水腫：最常見原因是肝硬化。④內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫：如甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、腺垂體功能減退癥、糖尿病。⑤營養(yǎng)不良性水腫。⑥妊娠性水腫。⑦結(jié)締組織疾病所致水腫：可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等。⑧變態(tài)反應(yīng)性水腫。⑨藥物所致水腫：可見于藥物性過敏、藥物致內(nèi)分泌紊亂、藥物性腎損害。⑩經(jīng)前緊張綜合征：育齡婦女在月經(jīng)來潮前7－14天出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫。?特發(fā)性水腫：水腫原因不明，可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)，絕大多數(shù)見于女性，水腫多發(fā)生在身體低垂部位。?功能性水腫：患者無引起水腫的器質(zhì)性疾病，而在環(huán)境、體質(zhì)、體位等因素的影響下，使體液循環(huán)功能發(fā)生改變而產(chǎn)生的水腫，稱為功能性水腫。包括高溫環(huán)境引起的水腫、肥胖性水腫、老年性水腫、旅行者水腫、久坐椅者水腫。（2）局部性水腫①炎癥性水腫：蜂窩織炎、癰介、癤腫、丹毒、高溫及化學(xué)灼傷等。②淋巴回流障礙性水腫：非特異性淋巴管炎、淋巴結(jié)切除后、絲蟲病等。③靜脈回流障礙性水腫：靜脈曲張、靜脈血栓和血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征等。④血管神經(jīng)源性水腫。⑤局部黏液性水腫。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血、尿常規(guī)及肝腎功能測定、24小時尿蛋白定量、尿濃縮和稀釋試驗等。（2）器械檢查：X線胸片、心臟彩超、胸部及腹部CT等。4.治療（1）心源性水腫：改善心肌收縮：主要為洋地黃類藥物，如西地蘭、地高辛等；利尿劑，如氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等；適當(dāng)限鹽。（2）腎性水腫：首要積極治療原發(fā)病，對癥治療：利尿、低蛋白血癥可輸入白蛋白、嚴(yán)重水腫經(jīng)利尿等處理效果不佳的可行血液透析治療。（3）肝源性水腫：限鹽限水的攝入；糾正低蛋白血癥，可補充白蛋白；放腹水，每次2000－3000ml。利尿劑治療。（4）特發(fā)性水腫：減輕負(fù)擔(dān)、減少刺激，避免緊張和過長時間站立；控制體重，減少鹽的攝入；可短期使用利尿劑。（5）急性下肢靜脈血栓性水腫：抬高患肢、絕對臥床休息；抗凝：低分子肝素、利伐沙班；溶栓可用尿激酶；手術(shù)取栓。5.轉(zhuǎn)診指征（1）嚴(yán)重的心力衰竭、經(jīng)治療后呼吸困難或水腫無明顯好轉(zhuǎn)時。（2）腎源性水腫患者出現(xiàn)腎衰竭時。（3）肝硬化患者出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫，伴有大量腹水或出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征時。（4）水腫推測是由腫瘤、靜脈血栓等原因引起，無法確診或進一步治療。（5）病因不明的水腫患者。第十三節(jié)嘔吐1.定義:嘔吐是通過胃強烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。2.最常見原因（1）反射性嘔吐①咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。②胃、十二指腸疾病：急慢性胃炎、消化潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴張、幽門梗阻及十二指腸潰瘍壅泄癥等。③腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。④肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作或胰腺炎等。⑤腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ住＂奁渌膊。好谀蛳到Y(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正，頸椎病等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。（2）中樞性嘔吐①神經(jīng)系統(tǒng)疾?。篈.顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。B.腦血管疾?。耗X出血、各種缺血性腦病、高血壓腦病及偏頭痛等。C.顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。D.癲癇：特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)。②全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病胃輕癱、甲狀腺危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。③藥物：某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。④中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。⑤精神因素：胃神經(jīng)官能癥、癔癥、神經(jīng)性厭食、周期性嘔吐等。（3）前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病、耳石癥等，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發(fā)生。輔助檢查實驗室檢查：嘔吐物隱血試驗（判斷有無消化道出血）、血常規(guī)（判斷是否感染）、生化（評價機體一般情況）。器械檢查：立位腹平片（判斷是否有腸梗阻）、腹部超聲/CT（判斷是否有腫瘤、膽結(jié)石、梗阻）、胃鏡（判斷上消化道是否有病變）、頭顱CT（判斷是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?。4.治療：止吐、維持電解質(zhì)平衡、清理口腔防止誤吸，盡快明確病因針對病因進一步診治。5.轉(zhuǎn)診指征（1）中樞性嘔吐需急診轉(zhuǎn)院。

（2）由腫瘤所致嘔吐。

（3）考慮消化道畸形或外科急腹癥，需要手術(shù)治療。

（4）嘔吐嚴(yán)重及全身感染中毒癥狀重、代謝紊亂或考慮先天代謝性疾病。

（5）嘔吐原因較復(fù)雜、診斷困難者。第十四節(jié)抽搐1.定義：指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運動和強直。（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)形式：全身性抽搐：以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，多伴有意識喪失，如癲癇大發(fā)作、癔癥性發(fā)作。局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，大多見于口角、眼瞼、手足等。（2）根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號來源：大腦功能障礙：如癲癇大發(fā)作等。非大腦功能障礙：如破傷風(fēng)、低鈣血癥性抽搐等。（3）根據(jù)病因：特發(fā)性：常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性：腦部疾?。猴B腦感染、外傷、腫瘤、血管疾病、寄生蟲病、先天性腦發(fā)育障礙、大腦變性等。全身性疾病：局部或全身感染、中毒、心血管疾病、代謝障礙、風(fēng)濕免疫性疾病、熱射病、溺水、觸電、突然撤停安眠藥或抗癲癇藥等。神經(jīng)官能癥：如癔癥發(fā)作，亦稱假性抽搐。2.最常見原因（1）伴發(fā)熱者多見于小兒的急性感染，也見于胃腸功能紊亂、重度失水等。（2）伴血壓增高者見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。（3）伴腦膜刺激征者見于腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。（4）伴瞳孔擴大與蛇咬傷者見于癲癇大發(fā)作。（5）伴劇烈頭痛者見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等。（6）伴意識喪失者見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、腦脊液等。（2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇腦電圖、頭顱CT或MRI等。4.治療（1）急診處理：側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，減少不必要刺激，防治舌咬傷。（2）迅速控制抽搐：抗癲癇藥物，首選地西泮，其次氯硝西泮、苯妥英鈉等，小于6月嬰兒慎用，注意劑量。（3）明確病因，針對病因治療。注意：（1）問診方面：必須詳細(xì)詢問病史，發(fā)作的年齡、病程、誘因、持續(xù)時間、是否孕婦、部位呈全身性或局限性、性質(zhì)持續(xù)性強直還是間歇性陣攣性，發(fā)作時有無意識障礙，有無二便失禁、舌咬傷、肌痛等；有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸史、外傷病史等；有無發(fā)熱、高血壓、腦膜刺激征、瞳孔大小等；病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育異常史。（2）一時難以明確診斷時，應(yīng)根據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理。（3）根據(jù)臨床特征進行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動態(tài)觀察。5.轉(zhuǎn)診指征（1）任何抽搐發(fā)作或可疑抽搐發(fā)作者，在檢查血糖排除低血糖抽搐后均需立即轉(zhuǎn)診。（2）癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者在保證生命征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，在院前急救人員監(jiān)護下轉(zhuǎn)診。（3）反復(fù)抽搐，病因未明者。（4）合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)病者。第二篇常見內(nèi)科疾病第一章心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié)心力衰竭1.定義：心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，定義為由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。分類：根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀和體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。2.臨床表現(xiàn)（1）危險因素：識別患者是否有心衰的危險因素，病史中是否存在冠心病、心肌梗死、瓣膜心臟病、高血壓、心肌病、2型糖尿病、心臟毒性藥物、放射線暴露史等。（2）臨床癥狀：心衰常見的癥狀為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、運動耐量降低、疲勞、夜間咳嗽、腹脹、納差等。（3）體征：心衰主要體征有頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音奔馬律、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。3、輔助檢查（1）實驗室檢查：①利鈉肽，臨床上常用BNP及NT-proBNP；②心肌損傷標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白（cTn）。（2）器械檢查：心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖。（3）其他：6min步行試驗，用于評估患者的運動耐力。6min步行距離<150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。4.診斷：心力衰竭須綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷。主要診斷依據(jù)為原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血表現(xiàn)。5.治療急性心衰急診處理：（1）一般治療：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。立即高流量吸氧。靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管等。（2）藥物治療：鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射，老年患者可減量或肌注?？焖倮颍哼蝗?0-40mg靜脈注射，4小時候可重復(fù)一次。氨茶堿：解除支氣管痙攣，并有一定的增強心肌收縮、擴張外周血管作用。洋地黃類藥物：毛花苷C靜脈給藥，每次0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射（注意禁忌癥）。6.轉(zhuǎn)診指征（1）當(dāng)患者表現(xiàn)為急性肺水腫和急性呼吸困難甚至是心源性休克時。（2）急性患者需要使用機械輔助治療措施，如主動脈內(nèi)球囊反搏和臨時心肺輔助系統(tǒng)特殊治療手段者。（3）急性心衰經(jīng)治療已穩(wěn)定，無法確定急性心衰病因診斷者。（4）已確定急性心衰病因診斷并擬針對病因行介入治療或外科手術(shù)治療者。（5）擬行心臟移植者：嚴(yán)重急性心衰已知其預(yù)后不良可考慮心臟移植，且經(jīng)過輔助裝置或人工泵幫助病情穩(wěn)定。第二節(jié)心律失常1.定義：心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。正常竇性心律起源于右心房上部的竇房結(jié)。在竇性心律情況下，心率處于正常范圍內(nèi)，心電圖P波正常且心率穩(wěn)定。分類：根據(jù)心律失常發(fā)生部位和發(fā)生機制、心律失常是心率快慢可分為沖動形成異常和沖動傳到異常。（1）沖動形成異常①竇性心律失常：包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏。②異位心律失常：A、被動性異位心律：房性逸搏及房性逸搏心律；交界區(qū)逸搏及交界區(qū)逸搏心律；室性逸搏及室性逸搏心律。B、主動性異位心律：期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。（2）沖動傳導(dǎo)異常①生理性：干擾及干擾性房室分離。②病理性：A、心臟傳導(dǎo)阻滯:竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度和三度房室阻滯）；束支或分支阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。B、折返性心律：陣發(fā)性心動過速（常見房室結(jié)折返、房室折返和心室內(nèi)折返）。C、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。2.臨床表現(xiàn)心律失常引起的癥狀可與其他疾病引起的癥狀相似，包括心悸、頭暈、頭暈?zāi)垦?、暈厥、胸部不適、頸部不適、呼吸困難、乏力及焦慮等；也可表現(xiàn)為不常見的癥狀，如耳鳴、視力改變、尿頻、腹部不適、外周水腫，這可能與心律失常導(dǎo)致交感和迷走神經(jīng)張力改變、激素水平改變、靜脈壓升高及心輸出量降低有關(guān)。3.輔助檢查心電圖或動態(tài)心電圖。4.診斷雖然患者年齡、病史和體格檢查可強烈提示診斷，例如有頭暈?zāi)垦：托穆山^對不齊（房顫）時，但確診需要使用心電圖或動態(tài)心電圖等。很多疑似心律失常的患者呈陣發(fā)性發(fā)作模式，因此，在無癥狀時記錄的心電圖正常不能提示某種特定的心律失常。5.治療無癥狀患者：無癥狀心律失常極少需要緊急治療，但需根據(jù)基礎(chǔ)疾病來認(rèn)識心律失常，如偶發(fā)無癥狀室性期前收縮對平素體健的年輕人無特殊意義，但是心力衰竭和心肌病患者的不良預(yù)后因素。有癥狀患者：對于任何有意識的患者，無需行緊急心臟復(fù)律，除非血流動力學(xué)受損。但若患者耐受不良，則需緊急心臟復(fù)律。6.轉(zhuǎn)診指征社區(qū)醫(yī)生對其診斷或處理不自信的任何心律失?；颊摺５谌?jié)高血壓1.定義：高血壓是以體循環(huán)動脈收縮期和（或）舒張期血壓持續(xù)升高（≥140/90mmHg）為特點的全身性疾病。分類：（1）原發(fā)性高血壓（高血壓?。┮圆幻髟蜓獕荷邽橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合征，占高血壓的90%。（2）繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）指一些確定的疾病或病因引起的血壓升高。2.臨床表現(xiàn)（1）血壓變化：呈波動性，與情緒激動、緊張、焦慮、體力活動等相關(guān)，休息或去除誘因血壓可有所下降。（2）癥狀：大多起病隱匿，癥狀不明顯，僅體檢時發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)并發(fā)癥時可出現(xiàn)各臟器功能損害的相應(yīng)癥狀。（3）高血壓急癥：持續(xù)血壓≥180/110mmHg，伴或不伴心腦腎并發(fā)癥（頭暈、頭痛、意識改變、胸痛、下肢水腫、呼吸困難等）。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：尿常規(guī)、血氣分析、血脂、腎功能等。（2）器械檢查：監(jiān)測血壓、動態(tài)血壓、常規(guī)心電圖（可出現(xiàn)ST段、T波等反映心肌缺血等表現(xiàn)）、頸動脈超聲（可出現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜增厚或動脈斑塊形成）、心臟超聲（可室間隔增厚）、胸片（可出現(xiàn)心影增大）等。測量血壓：安靜放松（測量前休息至少休息5分鐘以上，排空膀胱，測量前30分鐘禁煙酒，坐位，自然放松，雙腳觸地），位置規(guī)范（右上臂，與心臟水平，松緊合適），讀數(shù)精準(zhǔn)。4.診斷18歲以上成人在未服用降壓藥物的情況非同日三次診室血壓≥140/90mmHg可診斷。5.治療：一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物治療（1）一般治療：戒煙限酒、控制體重，適當(dāng)、規(guī)律運動，低鹽、低脂飲食，規(guī)律作息，保持睡眠質(zhì)量，保持穩(wěn)定的情緒。（2）降壓藥物①使用原則：小劑量起步，個體化，聯(lián)合降壓，選擇證據(jù)明確、長效且可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即A（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑ARB）、B（β受體阻滯劑）、C（鈣通道拮抗劑CCB）、D（噻嗪類利尿劑）。②經(jīng)驗選用A、無合并癥：＜160/100mmHg，可單藥（A、C、D），2-4周血壓控制欠佳，可原藥加量或更換藥物或聯(lián)合；＞160/100mmHg，可考慮小劑量聯(lián)合用藥，2-4周降壓效果欠佳，可原藥加量或更換藥物或聯(lián)合，甚至三聯(lián)至四聯(lián)降壓藥物，以2-4周為觀察療效周期。B、伴合并癥：血壓控制更嚴(yán)格，聯(lián)合藥物控制血壓、改善預(yù)后為主，或轉(zhuǎn)診。③給藥途徑：多可口服，嚴(yán)重并發(fā)癥或持續(xù)血壓＞180/110mmHg不降將需要靜脈給藥或轉(zhuǎn)診。④療程評估：啟動降壓治療后2-4周應(yīng)對血壓情況進行評價，符合以下指標(biāo)提示病情控制。心率≤80次／分，血壓維持在120/80mmhg可減少并發(fā)癥發(fā)生概率。6.轉(zhuǎn)診指征：起病急，癥狀重，難控制，可疑繼發(fā)。（1）血壓≥180/110mmHg，短期處理無法控制，經(jīng)三聯(lián)以上降壓仍無法控制，血壓波動明顯。（2）懷疑出現(xiàn)新發(fā)嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥（心梗、腦梗、心衰、心律失常等）或難以處理臨床情況。（3）妊娠、哺乳期女性。（4）非利尿劑所致反復(fù)低血鉀、難以糾正。（5）伴蛋白尿或血尿。（6）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心悸、冷汗、面色潮紅。（7）雙上肢收縮期血壓相差20mmHg以上。（8）考慮出現(xiàn)與降壓藥相關(guān)等難以處理不良反應(yīng)。第四節(jié)冠心病1.定義：指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起官腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能改變即冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)一稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。常見危險因素：飲食、職業(yè)、吸煙、肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、家族史或其他。分型（1）慢性冠脈病：穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病。（2）急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、猝死。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀①胸痛：發(fā)作性胸痛，多為主胸骨下段或心前區(qū)。②胃腸道癥狀：疼痛劇烈可有惡心、嘔吐、腹痛。③全身癥狀：可出現(xiàn)心悸、大汗、皮膚濕冷、煩躁、血壓升高，嚴(yán)重者可有呼吸困難。（2）體征①心臟：一般無特殊體征，發(fā)作時可出現(xiàn)各種心律失常，一旦出現(xiàn)心律失常，常持續(xù)存在。②其他：除早期可出現(xiàn)血壓升高，幾乎所有人可出現(xiàn)低血壓，若疼痛緩解血壓收縮壓仍低于80mmHg，可出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、神志遲鈍、脈搏細(xì)而快，甚至出現(xiàn)休克，可導(dǎo)致猝死。3、輔助檢查（1）實驗室檢查：心血管損傷物質(zhì)，如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。（2）器械檢查：動態(tài)心電圖可幫助診斷，根據(jù)異常程度和范圍評估冠心病預(yù)后及嚴(yán)重程度，可提高心肌缺血、心律失常等診斷率，心臟超聲、胸片、CTA均有不同臨床意義，冠脈造影具有明確的診斷意義。4.診斷根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)、年齡、相關(guān)危險因素，結(jié)合相關(guān)輔助檢查，如心電圖、心血管損傷標(biāo)志物、超聲心電圖、冠脈CTA、冠脈造影等綜合評估，冠脈造影提示冠脈狹窄程度＞50%即可診斷。5.治療：恢復(fù)血供、預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)（心肌梗死、再發(fā)心梗、猝死等）、保護心功能，及時預(yù)防各種并發(fā)癥。（1）一般治療：監(jiān)測心率、血糖、血壓、血脂等并盡可能達(dá)標(biāo)，休息，保持平靜，建立靜脈通道，避免各種誘發(fā)因素，積極處理可能心肌氧耗增加疾病。（2）冠心病治療①抗心肌缺血治療：硝酸酯類、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑。②預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后治療：抗血小板聚集藥物、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊藥物、ACEI、ARB等。③抗凝治療：常規(guī)用于高危不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死病人。④血運重建：冠脈支架植入、溶栓、冠脈搭橋等治療。6.轉(zhuǎn)診指征（1）診斷明確者，出現(xiàn)心率、血壓、血糖、血脂難以達(dá)標(biāo)或反復(fù)心絞痛發(fā)作無法控制時。（2）初診疑似者，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院明確診斷及完善相關(guān)風(fēng)險評估。（3）診斷明確者，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、氣促、下肢浮腫等心功能不全表現(xiàn)時。（4）診斷冠心病明確者合并糖尿病、高血壓、腦梗等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)普通感冒1.定義：大部分普通感冒是由病毒感染引起的，最常見的是鼻病毒，其他病毒包括冠狀病毒、呼吸道合胞病毒等。常在季節(jié)交替、冬春季節(jié)發(fā)病，起病急。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：早期表現(xiàn)主要有流清鼻涕、鼻塞、噴嚏，初期也有咽部不適，如咽干、咽癢、咽部燒灼感，2－3天后變?yōu)槌硖?，可有咽痛、聲嘶、咳嗽、少痰、呼吸困難等癥狀，一般低熱或無發(fā)熱及全身癥狀。無并發(fā)癥的普通感染一般5－7天后可痊愈。（2）體征：可表現(xiàn)為鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞可正常、偏高或偏低）。（2）器械檢查：胸部X線檢查陰性。4.治療：原則治療以對癥治療為主。（1）一般治療：戒煙、注意休息、多飲水，食用富含維生素飲食，保持室內(nèi)空氣流通。（2)藥物：偽麻黃堿、對乙氨基酚、止咳化痰藥（氨溴索等）。5.轉(zhuǎn)診指征（1）嬰幼兒、高齡、多種基礎(chǔ)病、心肺功能差的患者以感冒為誘因，出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭、心功能衰竭、低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥者。（2）經(jīng)治療后病情仍有進展者應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。第二節(jié)肺炎1.定義：肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：咳嗽、咳痰（膿痰或血痰），或原有呼吸道癥狀加重，多數(shù)伴有發(fā)熱（多為持續(xù)高熱），可伴有胸痛，嚴(yán)重者可有呼吸困難。（2）體征：體溫升高，呼吸頻率加快，鼻翼煽動，紫紺；肺實變體征：患部叩診實音，語顫增強，支氣管呼吸音，濕性啰。嚴(yán)重病例可有意識改變，低血壓等。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī):白細(xì)胞＜4×10*9/L或＞20×10*9/L；血氣分析：氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH值降低。（2）器械檢查：X線胸片（常用且很重要）可確立診斷。4.診斷（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰痰，伴或不伴胸痛。（2）發(fā)熱。（3）肺實變體征或/和濕性啰音。（4）血常規(guī):白細(xì)胞＜4×10*9/L或＞20×10*9/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。（5）胸片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上（1）－（4）項中任何一項加第（5）項，除外非感染性疾病可作出診斷。5.治療（1）一般治療：監(jiān)測體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征，有低氧血癥者應(yīng)予吸氧，口腔或靜脈補液，以糾正脫水，退熱，化痰。（2）抗生素使用①使用原則：根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整使用。②經(jīng)驗選用：青霉素類藥（阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀）、第一代頭孢霉素、呼吸喹諾酮（如左氧氟沙星）或大環(huán)內(nèi)酯類。嚴(yán)重病例需選用第二代或第三代頭孢霉素，必要時同時使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。③給藥途徑：輕癥者可口服，嚴(yán)重或有嘔吐者需要靜脈給藥。體溫、血象正常3日后靜脈抗炎可改口服抗炎。④療程評估：抗菌藥物治療后48-72小時應(yīng)對病情進行評價，符合以下指標(biāo)提示病情控制。體溫≤37.8℃，心率≤100次／分，血壓：收縮壓≥90mmHg。6.轉(zhuǎn)診指征（1）當(dāng)患者出現(xiàn)重癥肺炎即需轉(zhuǎn)出。（重癥肺炎：①意識障礙；②呼吸頻率＞30次/分；③Pa02＜60mmHg,Pa02/Fi02＜300,需進行機械通氣治療；④血壓：＜90/60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。）(2)經(jīng)抗炎治療72小時后癥狀無改善，需轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院明確原因，尋找病原菌等進一步診治。第三節(jié)支氣管哮喘1.定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)刺激、病毒上呼吸道感染及運動有關(guān)。（2）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反復(fù)運動和發(fā)紺。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、痰液檢查、動脈血氣分析、特異性變應(yīng)原的檢測等。（2）器械檢查：呼吸功能檢查、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗、胸部X線檢查等。4.診斷（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性:①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；③呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。5.治療（急診處理）：治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，防止并發(fā)癥。（1）脫離變應(yīng)原（2）藥物治療：緩解哮喘發(fā)作：茶堿類（口服茶堿緩釋片，嚴(yán)重時可在5%葡萄糖溶液250ml中加入氨茶堿0.25g，靜脈滴注，每日用量一般不超過1g）；抗膽堿藥（異丙托溴銨霧化吸入）、β2激動劑（沙丁胺醇霧化吸入）；控制哮喘發(fā)作：糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍80－160mg/d或地塞米松10－30mg/d，靜脈滴注。（3）密切檢測生命征。（4）聯(lián)系急救車轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。6.轉(zhuǎn)診指征（1）嚴(yán)重哮喘發(fā)作。（2）哮喘并發(fā)氣胸、肺不張、縱隔氣腫等。（3）哮喘長期反復(fù)發(fā)作和感染并發(fā)COPD、肺纖維化、肺源性心臟病而處理困難者。第四節(jié)慢性阻塞性肺疾病1.定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：起病緩慢，病程較長。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。（2）體征：視診及觸診：桶狀胸，部分患者呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺語顫減弱。叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性或濕性啰音。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血氣檢查等。（2）器械檢查：胸片、肺部CT，肺功能檢查（吸入支氣管舒張劑后，1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比FEV1/FVC<70%及FEV1/<80%預(yù)計值，提示為不能完全可逆的氣流受限，不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必要條件。有少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%，而FEV1/≥80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。）等。4.診斷凡有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰癥狀，和（或）有危險因素接觸者，均應(yīng)考慮到COPD可能。做出COPD診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限即可診斷COPD。5.治療（急診處理）（1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最常見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。（2）支氣管舒張藥：主要包括β2激動劑、抗膽堿能藥及茶堿等藥物。首先吸入治療。短效制劑適用于各級COPD患者，按需使用；長效制劑用于中度以上患者，可預(yù)發(fā)和減輕癥狀，增加運動耐力。β2激動劑：短效（SABA）主要有沙丁胺醇、特布他林等氣霧劑；長效（LABA）主要有沙美特羅、福莫特羅等，每日吸入2次，每12小時一次?？鼓憠A能藥：短效抗膽堿能藥（SAMA）主要有異丙托溴胺氣霧劑，每日3－4次；長效抗膽堿能藥主要有噻托溴銨，每日一次。茶堿類藥物：氨茶堿、茶堿緩釋片。（3）控制性吸氧：持續(xù)低流量吸氧。（4）抗生素：頭孢類、青霉素類、呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）。（5）糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍30－40mg/d或靜滴甲潑尼龍40－80mg，每日一次，連續(xù)5－7天。6.轉(zhuǎn)診指征（1）初始治療方案失敗，病情加重。（2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫或合并氣胸等。（3）氣道分泌物多，隨時可能發(fā)生窒息，需要建立人工氣道。（4）嚴(yán)重呼吸衰竭，需要進行呼吸機通氣治療。（5）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡、昏迷。（6）新近發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。第三章消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)慢性胃炎1.定義：慢性胃炎為不同致病損傷因子長期作用于胃粘膜引起的慢性炎性改變或萎縮性的改變，其中Hp感染是一個很重要的因素。慢性胃炎的病因、臨床癥狀多種多樣，用藥治療亦要個體化治療，尤其要注意精神、心理因素。2.臨床表現(xiàn)多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣和惡心等非特異性的消化不良癥狀。癥狀無明顯節(jié)律性，進食可加重或減輕。消化不良癥狀的有無及其嚴(yán)重程度、慢性胃炎的胃鏡所見和組織學(xué)分級無明顯肯定的相關(guān)性。胃黏膜糜爛者可有上消化道出血，長期少量出血患者可伴有貧血表現(xiàn)、乏力、胃體胃炎嚴(yán)重者可有舌炎和貧血。慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)不僅缺乏特異性，而且與病變程度并不完全一致。3.輔助檢查（1）實驗室檢查：胃液測定、Hp檢測。（2）器械檢查：胃鏡及活組織檢查是最可靠的診斷方法，可分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎及特殊類型胃炎。亦可根據(jù)炎癥分布的部位，再分為胃竇胃炎、胃體胃炎和全胃炎。無法耐受胃鏡檢查者可完善上消化道造影。4.治療（1）一般治療：保持精神愉快、生活規(guī)律，戒煙戒酒，避免使用損害胃粘膜的藥物（如非甾體類藥等），忌食用過酸、過辣、刺激性及生冷不易消化食物。飲食要細(xì)嚼慢咽，飲食宜規(guī)律、營養(yǎng)豐富，多食富含維生素A、維生素B、維生素C及葉酸食物，少食油炸、煙熏、腌制食物，忌服用濃茶、濃咖啡等刺激性飲料。（2）藥物治療：①根除Hp(方案見消化潰瘍篇)，Hp感染病人如有明顯黏膜糜爛、中-重度萎縮、中-重度腸化、異形增生的慢性胃炎、有胃癌家族史者、消化不良癥狀明顯、常規(guī)治療療效差者可根除Hp治療。②抑酸、抗酸治療（詳見消化潰瘍篇）。③保護胃黏膜（詳見消化潰瘍篇）。④促胃動力：多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西沙比利等。5.轉(zhuǎn)診指征（1）有出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）懷疑有癌變可能。（3）重度異型增生需手術(shù)患者。（4）對嚴(yán)重萎縮性胃炎伴中度貧血、腸上皮化