外科護(hù)理（第3版）課件 第十三章 胸部損傷病人的護(hù)理

胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)

胸部損傷病人的護(hù)理

最美舍己救人女孩，崔譯文她獨(dú)自與匪徒搏斗，身負(fù)八刀，肝臟被卡刀刺傷，膽囊也被劃傷。胸部和腰部有近17厘米的傷口。她說，她不僅是一名女大學(xué)生，也是一名軍人的女兒。她不能忽視邪惡，應(yīng)該維護(hù)和平。她就是桂林擋刀女孩崔譯文，一名軍人之后。胸部暴露面積較大，容易受到來自外界的損傷。胸腔是心臟、肺等重要臟器所在部位，胸部損傷會導(dǎo)致急性呼吸和循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者會危及生命。1．肋骨骨折(ribfracture)2．氣胸(pneumothorax)3．血胸(hemothorax)常見胸部損傷的類型肋骨骨折的類型1.單根或數(shù)根肋骨單處骨折：其上、下有完整的肋骨支持胸廓，對呼吸功能的影響不大。2.多根多處骨折：因前后端失去支撐，使該部胸廓軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動。連枷胸(flailchest)及后果:缺氧、CO2潴留，呼吸循環(huán)衰竭。反常呼吸運(yùn)動:當(dāng)吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，軟化區(qū)胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，軟化區(qū)胸壁向外凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動”。反常呼吸運(yùn)動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，且使大血管扭曲，并刺激肺門及縱隔神經(jīng)叢，造成反射性胸膜肺休克。骨折并發(fā)癥:氣胸、血胸肋骨骨折的病理生理癥狀:疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、呼吸困難?？┭?。休克、發(fā)紺。體征:反常呼吸運(yùn)動、縱隔擺動。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、臨床表現(xiàn)肋骨骨折的處理措施單根或多根單處骨折重點(diǎn)：解除疼痛；預(yù)防并發(fā)癥多根多處肋骨骨折保持呼吸道通暢，防止休克盡早用厚敷料和胸帶控制反常呼吸運(yùn)動，避免對心肺的干擾范圍大的軟化胸壁，可用體外牽引固定或手術(shù)內(nèi)固定氣胸的分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸氣胸的臨床表現(xiàn)閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸小量氣胸，肺萎陷在30％以下者，對循環(huán)及呼吸功能影響較小，多無明顯癥狀。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

呼吸困難、煩躁、脈細(xì)快、紫紺和休克。傷口有血性氣泡噴出。裂口大于氣管內(nèi)徑時，空氣進(jìn)入量多，裂口處有“嘶嘶”聲。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失。氣管、縱隔向健側(cè)移位。主要表現(xiàn)為極度呼吸因難、大汗淋漓、紫紺、煩躁不安、昏迷、休克。氣胸的治療原則閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸小量氣胸不需治療，可于1～2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流術(shù)，促使肺及早膨脹，且利于觀察有無繼續(xù)積氣，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。治療原則：以凡士林紗布等無菌敷料緊急封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。穿刺胸膜腔，抽氣減壓，解除呼吸困難。清創(chuàng)縫合胸壁傷口并行胸腔閉式引流術(shù)。吸氧、糾正休克、積極控制感染，必要時行剖胸探查術(shù)。急救：立即排氣減壓早期治療：糾正休克，行閉式胸腔引流術(shù)。如不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)剖胸探察，施行修補(bǔ)術(shù)。血胸的分類小量血胸中量血胸大量血胸

小量血胸——積血量＜500ml，X線檢查僅見肋膈角消失。中量血胸——積血量在500～1000ml，X線檢查見血胸上界平面達(dá)肺門水平。大量血胸——積血量＞1000ml，X線可見血平面上界達(dá)肺上野水平。血胸的臨床表現(xiàn)小量血胸可無明顯癥狀中量以上的血胸可產(chǎn)生失血性休克。積血壓迫肺及縱隔可導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙加重，嚴(yán)重缺氧。合并氣胸者上胸部叩診呈鼓音，下胸部呈濁音，呼吸音減弱或消失。繼發(fā)感染時出現(xiàn)膿胸癥狀和體征。血胸的治療原則給予抗生素預(yù)防繼發(fā)性感染。疑有胸內(nèi)進(jìn)行性出血，首先輸入足量血液，以防止低血容量性休克，并積極準(zhǔn)備剖胸探查止血。凝固性血胸在出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，以防感染和機(jī)化。對已感染的血胸應(yīng)按膿胸處理。胸部損傷病人的護(hù)理措施1、保持呼吸道通暢2、止痛：遵醫(yī)囑給予止痛劑，或用利多卡因行肋間神經(jīng)阻滯3、病情觀察

生命體征、神志、面色，胸部體征，胸腔閉式引流液的量和性質(zhì)4、胸腔閉式引流的護(hù)理5、心理護(hù)理6、健康指導(dǎo)第二節(jié)

肺癌病人的護(hù)理商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校胡寶玉原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥肺癌發(fā)病率占男性腫瘤的第一位，女性為第二位，肺癌死亡率男女均占癌癥死亡首位發(fā)病率及死亡率都有明顯增高趨勢，總的5年生存率為30-40%概述肺癌的病因1.吸煙是公認(rèn)肺癌的危險因素?zé)熿F中含有20多種致癌物質(zhì)（苯并芘）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）吸煙量越大，年限越長，吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高鱗癌45%2/3中央型男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好腺癌20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差小細(xì)胞癌20－35%4/5中央型青壯年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差大細(xì)胞癌1%多為中央型青壯年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差肺癌的病理分型肺癌的轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺癌的轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺癌的臨床表現(xiàn)早期1.咳嗽（最常見的癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰，抗炎無效腫瘤增大----阻塞支氣管------肺部感染-----可有膿痰，痰量多2.咯血通常是痰中帶血，少量咯血，大量咯血較少癥狀:疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、呼吸困難?？┭?。休克、發(fā)紺。體征:反常呼吸運(yùn)動、縱隔擺動。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、臨床表現(xiàn)3.胸痛多為輕度鈍痛侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳胸痛累及肋骨--固定壓痛4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致5.發(fā)熱癌腫壞死---癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響癌腫阻塞支氣管---支氣管肺炎----發(fā)熱晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯壓迫癥狀聲嘶-----壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹-----同側(cè)膈神經(jīng)壓迫，呼吸受損靜脈壓增高----上腔靜脈受壓吞咽困難----壓迫或侵犯食管交感神經(jīng)綜合癥壓迫交頸感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化關(guān)節(jié)病綜合征：多見于鱗癌男性乳腺增大：多見于小細(xì)胞癌肺癌的治療原則手術(shù)治療切除范圍：周圍型：肺段或肺葉切除術(shù)中央型：肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)常見手術(shù)類型肺葉切除全肺切除楔形切除袖狀切除綜合治療1、免疫治療2、放射線治療3、化學(xué)藥物治療4、中醫(yī)中藥治療肺癌病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素糾正營養(yǎng)減輕焦慮術(shù)后護(hù)理合適體位、維持生命體征穩(wěn)定維持呼吸道通暢減輕疼痛維持體液平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)活動與休息胸腔閉式引流及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理第三節(jié)

食管癌病人的護(hù)理商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校胡寶玉概述食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。中國：食管癌高發(fā)地區(qū)之一分布：華北山區(qū)、河南、河北、山西、江蘇高發(fā)區(qū)：河南林縣食管癌的病因化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等生物性病因：黃曲霉菌毒素等微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等維生素類缺乏：VitA、B2、C等飲食習(xí)慣不良：煙、酒、熱食熱飲等

遺傳易感因素髓質(zhì)型：約占70%，惡性程度高蕈傘型：約占10%縮窄型(硬化型)：約占4.4%潰瘍型：約占2.8%食管癌的病理分型食管癌的轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移比較常見，約占病例的2/3血行轉(zhuǎn)移食管癌的輔助檢查食管吞鋇X線雙重對比造影纖維食管鏡檢查+活檢+病理學(xué)檢查脫落細(xì)胞學(xué)檢查其他食管癌的治療原則首選手術(shù)根治性：適于全身情況好、無轉(zhuǎn)移征象者姑息性：適于晚期、進(jìn)食有困難者放療化療食管癌的護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入或加腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)保持口腔衛(wèi)生：口腔清潔、治療口腔疾病呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理監(jiān)測并記錄生命體征呼吸道護(hù)理：觀察呼吸狀態(tài)、加強(qiáng)護(hù)理妥善固定胃腸減壓和胸腔引流保持引流通暢，觀察和記錄量和性狀飲食護(hù)理預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺第四節(jié)

二尖瓣狹窄病人的護(hù)理商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校胡寶玉概念二尖瓣狹窄(mitralstenosis，MS)指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄，導(dǎo)致左心房血流受阻。二尖瓣狹窄的病因二尖瓣狹窄主要由風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作并侵及二尖瓣后，在瓣膜交界處附著融合，造成瓣口狹窄，瓣葉增厚、痙攣收縮、變硬和鈣化等都進(jìn)一步加重瓣口狹窄，并限制瓣葉活動。二尖瓣狹窄的病理生理

正常成人二尖瓣瓣口的橫截面積為4.0～6.0cm2。當(dāng)瓣口面積縮小為1.5～2.0cm2為輕度狹窄，可能出現(xiàn)心臟雜音，但無明顯臨床癥狀；當(dāng)瓣口面積為1.0～1.5cm2為中度狹窄，可出現(xiàn)血流動力學(xué)改變和臨床癥狀；當(dāng)瓣口面積小于1.0cm2時為重度狹窄，跨瓣壓差顯著增加，血流障礙明顯，出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀；此時左心房壓力升高，導(dǎo)致肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，影響肺內(nèi)氣體交換，發(fā)生勞力性呼吸困難；當(dāng)肺毛細(xì)血管壓力增高超過正常血漿膠體滲透壓30mmHg(4.0kPa)時，即可發(fā)生急性肺水腫，晚期右心室排血負(fù)擔(dān)加重，右心室逐漸肥厚、擴(kuò)大，最終引起右心衰竭。二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)癥狀：因肺淤血和肺水腫病人出現(xiàn)勞力性呼吸困難、咳嗽、咯血、端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難；并可出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力等心排量不足的表現(xiàn)。體征：二尖瓣面容，表現(xiàn)為面頰和口唇輕度發(fā)紺；心尖部可捫及舒張期震顫；聽診時，心尖部第一心音亢進(jìn)及舒張中期隆隆樣雜音；在胸骨左緣第3、4肋間可聞及二尖瓣開放的拍擊音。右心衰竭者可見頸靜脈怒張、肝大、腹水及雙下肢水腫。二尖瓣狹窄的輔助檢查心電圖輕度狹窄者心電圖正常；而中、重度狹窄者表現(xiàn)為電軸右偏、P波增寬、呈雙峰，即二尖瓣型P波；肺動脈高壓者可出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥大；病程長者可見房顫。(2)胸部x線病變輕者無明顯異常，而中度以上狹窄者可見左心房和右心室擴(kuò)大，心臟影呈梨形。(3)超聲心動圖可顯示出二尖瓣狹窄的程度。二尖瓣狹窄的治療原則非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：無癥狀或心功能I級的病人；

注意休息，避免劇烈體力活動，控制鈉鹽攝入，并積極預(yù)防感染，定期（6～12個月）復(fù)查；呼吸困難者口服利尿藥，避免和控，制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。手術(shù)治療

適應(yīng)證：①心功能Ⅱ級以上且瓣膜病變明顯者，需擇期手術(shù)；②心功能Ⅳ級、急性肺水腫、大咯血、風(fēng)濕熱活動和感染性心內(nèi)膜炎等病人，在積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，盡早手術(shù)；若內(nèi)科治療無效，應(yīng)急診手術(shù)，挽救生命；③合并心房顫動者，心功能進(jìn)行性減退，易發(fā)生血栓栓塞，應(yīng)盡早手術(shù)。

手術(shù)方式：常用手術(shù)方式包括：①二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)：目前多采用經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)；②二尖瓣替換術(shù)：在體外循環(huán)直視下進(jìn)行二尖瓣交界切開，行二尖瓣置換術(shù)。臨床上使用的人工瓣膜有機(jī)械瓣膜、生物瓣膜2種。二尖瓣狹窄的護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理注意休息限制病人活動，避免情緒緊張和激動。2．改善循環(huán)功能密切觀察生命體征的變化；吸氧，改善缺氧情況；限制液體的輸入量；遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥及適量補(bǔ)鉀。3．加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白及豐富維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)耐受力，限制鈉鹽攝入。低蛋白血癥和貧血者，給予白蛋白、新鮮血輸入。4．預(yù)防感染指導(dǎo)病人戒煙；注意保暖，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染；保持口腔和皮膚衛(wèi)生，避免黏膜和皮膚損傷；積極治療感染灶，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后護(hù)理維持循環(huán)功能穩(wěn)定①血流動力學(xué)監(jiān)測②觀察心率和心律變化，警惕出現(xiàn)心律失常；⑤觀察體溫、皮膚溫度和色澤，了解外周血管充盈情況。③按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀和血管活性藥物，應(yīng)用輸液泵或注射泵控制輸液速度和輸液量；觀察藥物療效和副作用，出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師；④觀察尿量，記錄每小時尿量和24小時出入水量，術(shù)后24小時出入水量應(yīng)基本呈負(fù)平衡；2．加強(qiáng)呼吸道護(hù)理①對有氣管插管者，及時吸痰和濕化氣道；②氣管插管拔除后定期協(xié)助病人翻身、拍背，指導(dǎo)病人咳嗽咳痰，保持氣道通暢。3．行瓣膜置換術(shù)者抗凝治療，術(shù)后24～48小時遵醫(yī)囑即給予華法林抗凝治療，抗凝血酶原時間活動度保持在2.0～2.5之間為宜。機(jī)械瓣置換術(shù)后者，須終生抗凝治療；生