第三十二章胰島素及口服降血糖藥課件

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥1第三十二章胰島素及口服降血糖藥11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥2糖尿病：胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足胰島高血糖素過(guò)多，屬于代謝紊亂性疾病

飲食療法藥物治療體力鍛煉11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥3胰島素：insulin來(lái)源：由β細(xì)胞分泌、為51個(gè)AA的小分子蛋白質(zhì)。由A、B鏈，由二硫鍵以共價(jià)鍵相連11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥465年我國(guó)首先合成牛胰島素多由豬、牛胰島提取也可通過(guò)DNA重組技術(shù)利用大腸桿菌獲得體內(nèi)過(guò)程：口服無(wú)效。iH正規(guī)胰島素可iv，余不能。

T1/29-10‘作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)。為延長(zhǎng)時(shí)間，用堿性蛋白與之結(jié)合，再用少量鋅使之穩(wěn)定，注射后→沉淀→緩慢釋放吸收。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥511/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥6藥理作用：

調(diào)節(jié)血糖促進(jìn)合成代謝1.糖代：

1）促進(jìn)組織對(duì)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)與攝取

2）加速糖元合成，抑制分解

3）加速糖的氧化

4）抑制糖元異生

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥72、脂代：促進(jìn)脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)脂肪合成抑制分解3、蛋代：

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制分解

↓游離脂肪酸和酮體生成11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥8作用機(jī)制：

胰島素受體由2個(gè)α，兩個(gè)β亞單位構(gòu)成。為跨膜糖蛋白

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥9臨床應(yīng)用：

1）重癥糖尿?。↖型）

2）非胰島素依賴型糖尿病（II型）

3）發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者

4）合并重度感染、消耗性疾病

5）C內(nèi)低K+者：防治心梗、心肌缺血等的心律失常11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥10不良反應(yīng)：

1、過(guò)敏：牛胰島素發(fā)生率較高

2、低血糖：短效類常見(jiàn)

3、耐受性：11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥11原因復(fù)雜：①血中抗胰島素物質(zhì)↑，血中大量游離脂肪酸，皮質(zhì)素↑，酮體妨礙了組織對(duì)GS的攝取和利用。②抗胰島素受體抗體（ALRA）③受體數(shù)量變化（受體下調(diào)）④靶C膜上GS轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失靈4）注射部位皮下脂肪萎縮或增生：

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥12賴氨酸脯氨酸胰島素

InsulinLysineProline通過(guò)重組DNA技術(shù)合成類似物將氨基酸順序顛倒，將原β鍵中28位脯氨酸變?yōu)橘嚢彼幔?9位賴氨酸變?yōu)楦彼帷⒕哂忻黠@的胰島素類似物生物效應(yīng)為速效類制劑，作用同胰島素隨時(shí)調(diào)整劑量防低血糖反應(yīng)。

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥13口服降血糖藥OralHypoglycemicDrugs磺脲類：根據(jù)發(fā)展分為第一代，第二代（強(qiáng)數(shù)十倍），作用強(qiáng)度和作用時(shí)間不同。雙胍類：

α-葡萄糖苷酶抑制藥胰島素增敏藥餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥14藥理作用和作用機(jī)制：胰島βC上有磺脲受體D+R→DR→阻滯ATP敏感鉀通過(guò)，阻止鉀外流→膜去極化→鈣通道開(kāi)放→鈣內(nèi)流↑→觸發(fā)胞吐作用，↑胰島素釋放11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥151.降血糖作用：對(duì)正常人及胰島功能尚未完全喪失者均有效。

1）刺激胰島βC釋放胰島素

2）↓肝臟對(duì)胰島素的水解速度

3）增敏胰島對(duì)葡萄糖的刺激反應(yīng)11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥164）一胰高血糖素分泌

5）↑靶C對(duì)胰島素的敏感性

6）↑胰島素受體數(shù)目和親和力。2.抗利尿作用：

格列本脲和氯磺丙脲能促進(jìn)抗利尿素分泌，對(duì)尿崩癥有效。

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥17體內(nèi)過(guò)程：

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥18臨床應(yīng)用：

1、糖尿?。?/p>

2、尿崩癥：氯磺丙脲能促進(jìn)抗利尿素釋放

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥19不良反應(yīng)：

1、消化道：

2、C.N.S：氯磺丙脲大劑量時(shí)

3、肝損：

4、粒C減少；

5、持久性低血糖：氯磺丙脲多見(jiàn)

老年人及肝、腎功能不良者不宜11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥20雙胍類：甲福明(二甲雙胍)metformin丁福明(丁雙胍)buformin

苯乙福明(苯乙雙胍)phenformin11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥21機(jī)理：

1）減少食物吸收

2）減少糖原異生

3）促進(jìn)組織攝取G.S

4)增加胰島素與受體的結(jié)合能力

5)減少高血糖素的釋放11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥22臨床應(yīng)用:

輕、中度Ⅱ型糖尿病，尤為有胰島素耐受的肥胖者。與磺酰胺類合用于中、重度病人。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥23不良反應(yīng)：

發(fā)生率高、少用

1）抑制β1、2吸收-原、幼細(xì)胞性貧血

2）乳酸型酸中毒嚴(yán)格掌握適用癥并限制用量，不超過(guò)75mg/日。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥24α-葡萄糖苷酶抑制藥

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇作用：弱抑制小腸中各種α-G.S苷酶的活性→淀粉分解為G.S的速度減慢，吸收延緩，同時(shí)不↑胰島素分泌。

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥25

應(yīng)用：

1）輕II型在飲食治療基礎(chǔ)上加用；

2）采用磺脲類治療，餐后高血糖控制不理想的II型者。

3）胰島素治療而血糖波動(dòng)大的I型者。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥26胰島素增敏藥羅格列酮rosiglitazone

環(huán)格列酮pioglitazone

吡格列酮ciglitazone

恩格列酮englitazone11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥27羅格列酮rosiglitazone作用：增加肌肉及脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性而發(fā)揮降糖作用。

1）增加脂肪細(xì)胞數(shù)量，改善對(duì)胰島素的敏感性。

2）增加胰島素受體數(shù)量

3）抑制腫瘤壞死因子的表達(dá)

4）改善BC功能

5）增加基礎(chǔ)G.S的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥28臨床應(yīng)用：用于有胰島素抵抗者

II型患者可與其他口服降糖藥合用

6—12周產(chǎn)生最大效應(yīng)不良反應(yīng)：活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶明顯↑者禁用應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)肝功能11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥29餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥瑞格列奈Repaglinide特點(diǎn)：

快15‘起效，1h達(dá)峰值。

T1/21h。餐前用藥。應(yīng)用：

II型老年人但18歲以下，75歲以上不用。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥30

肥胖發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥31肥胖是一種慢性疾病。1948年肥胖被國(guó)際疾病分類體系定義為一種疾病。1997年世界衛(wèi)生組織肥胖問(wèn)題報(bào)告：肥胖是一嚴(yán)重公共衛(wèi)生及醫(yī)療問(wèn)題?，F(xiàn)代觀點(diǎn)：肥胖=糖尿?。ㄌ桥植。?冠心病=“代謝綜合征”。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥32肥胖發(fā)病機(jī)制遺傳：多基因（種族、性別）單基因節(jié)儉基因環(huán)境：生活方式飲食習(xí)慣心理、社會(huì)形態(tài)醫(yī)源性：（藥物、疾?。?1/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥33食欲促進(jìn)因子NPY（神經(jīng)肽Y）GAL（甘丙肽）EPO（內(nèi)源性鴉片樣肽）MCH（黑色素凝集素）Glu（谷氨酸）GABA（--氨基丁酸）Orexins（OX）11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥34食欲抑制因子LeptinCRHUrocortinNT（神經(jīng)降壓素）GLP-1MC（促黑皮素）AGRP（黃毛信號(hào)蛋白）CART（可卡因及安非他命調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄子）11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥35體脂恒定

調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)傳入信號(hào)：瘦素體脂恒定中樞調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)-下丘腦：

瘦素受體、NPY受體傳出信號(hào)：神經(jīng)肽Y及其Y5受體通路、POMC產(chǎn)物及黑色皮質(zhì)素受體通路作用：

3腎上腺素受體，解偶聯(lián)蛋白11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥36中國(guó)部分省市肥胖率%1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥37中國(guó)肥胖人口急劇增加的原因飲食成份的改變：高碳水化合物高脂肪食物飲酒和高糖飲料

進(jìn)食無(wú)限制，食物易得性11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥38生活方式改變：汽車或助動(dòng)車代自行車或步行電梯代替樓梯家用電器的普及電視收看增加而休閑活動(dòng)卻不斷減少

“gameboy”11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥39肥胖的后果心血管危險(xiǎn)因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常高尿酸血癥和痛風(fēng)

糖尿病

中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥40代謝綜合癥（X綜合癥）ReavenGM.AnnuRevMed1993;44:121~31肥胖動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素胰島素抵抗糖尿病脂代謝紊亂高血壓11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥41體重指數(shù)=體重(kg)

身高(m2)亞太地區(qū)肥胖防治指南，2000分類體重指數(shù)(kg/m2) 相關(guān)疾病危險(xiǎn)度正常范圍 18.5-22.9 平均水平超重 23－24.9 輕度增高肥胖 25-29.9 中度增高嚴(yán)重肥胖 >30.0 嚴(yán)重增高亞太地區(qū)肥胖防治指南診斷建議11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥42腹型肥胖-內(nèi)臟脂肪堆積

是2型糖尿病和冠心病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。內(nèi)臟脂肪堆積的患者，無(wú)論有無(wú)肥胖，均存在胰島素抵抗即表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量異常，從而導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。內(nèi)臟脂肪組織堆積與脂蛋白異常有關(guān)，表現(xiàn)為高甘油三脂血癥,apoB升高，高LDL和低HDL血癥。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥43

腹型肥胖中胰島素抵抗的簡(jiǎn)單標(biāo)志

指標(biāo)

判斷

腰圍腹型肥胖的標(biāo)志，便宜、簡(jiǎn)單甘油三脂與小的、致密的LDL顆粒相關(guān)

ApoB動(dòng)脈硬化脂蛋白濃度的最好標(biāo)志（也可以測(cè)定CH/CH-HDL比值）胰島素在非糖尿病個(gè)體中胰島素抵抗大概判斷，較實(shí)用

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥44體重減低和維持的策略提倡綜合療法：

……飲食治療

……運(yùn)動(dòng)療法

……行為療法

……“聯(lián)合”治療

……藥物治療

……外科手術(shù)減肥11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥45肥胖的長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期減重治療的療效取決于：患者的自身動(dòng)力患者的期望患者治療的滿意度最佳的治療方法是三管齊下：低脂飲食適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)安全有效的藥物11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥46飲食指導(dǎo)食物選擇：谷類>蔬菜>畜禽肉、魚蝦、蛋類

>奶類、豆類>油烹調(diào)：簡(jiǎn)、不煎不炸、低熱卡進(jìn)食：少、慢、剩減少水鈉潴留：少鹽，藥物、流質(zhì)過(guò)多11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥47飲食成份指導(dǎo)

牛奶:

抑制人體內(nèi)膽固醇合成酶的活性。葡萄:

含有白黎蘆醇能降低膽固醇,抑制血小板聚集。蘋果：蘋果富含果膠、纖維素和維生素C。大蒜：是含硫化合物的混合物，減少血中膽固醇和阻止血栓形成，增加高密度脂蛋白。

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥48韭菜：含鈣、磷、鐵、糖和蛋白、維生素A、C，還含有胡蘿卜素和大量的纖維等，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，排除腸道中過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)包括多余的脂肪。洋蔥：含前列腺素A，舒張血管、降低血壓。

香菇：能明顯降低血清膽固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平，經(jīng)常食用可使身體內(nèi)高密度脂蛋白質(zhì)有相對(duì)增加趨勢(shì)。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥49冬瓜：去除身體多余的脂肪和水分，起到減肥作用。胡蘿卜：富含果膠酸鈣，與膽汁酸磨合后從大便中排出。海帶：富含牛黃酸、食物纖維藻酸，可降低血脂及膽汁中的膽固醇。11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥50燕麥：含有豐富的亞油酸和皂甙素等，可防治動(dòng)脈粥樣硬化。玉米：含有豐富的鈣、磷、硒和卵磷脂、維生素E等。牡蠣：富含微量元素鋅及牛黃酸等。其他新鮮綠色蔬菜、水果和海藻，如：芹菜、甘藍(lán)、青椒、山楂、鮮棗、柑橘以及紫菜、螺旋藻等。

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥51肥胖的藥物治療11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥52一、減肥藥物的分類及作用特點(diǎn)四大類：食欲抑制藥增加能量消耗的藥物抑制腸道消化吸收的藥物其他治療肥胖的藥物11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥53食欲抑制藥擬兒茶酚胺（CA）類藥物

作用機(jī)理

療效

不良反應(yīng)及成癮性

常見(jiàn)制劑：安非拉酮11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥54

影響5-羥色胺（5-HT）類藥物

作用機(jī)理對(duì)內(nèi)分泌及代謝的影響

適應(yīng)征

不良反應(yīng)及成癮性

制劑：芬氟拉明、氟西丁

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥55同時(shí)影響兒茶酚胺和5-羥色胺類藥物吲哚類及其衍生物

作用機(jī)理對(duì)內(nèi)分泌及代謝的影響

不良反應(yīng)及成癮性

禁忌癥

制劑：?jiǎn)徇胚?、西布曲明（sibutramine）11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥56藥理作用及應(yīng)用：*具兩個(gè)活性代謝物*刺激產(chǎn)熱，降脂降糖用法與療程：5－30mg/日，療程8－24周不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：口干、失眠及食欲減退等藥物評(píng)價(jià)：減肥療效明顯西布曲明（Sibutramine）:諾美亭、曲美、可秀西部曲明－新型減肥藥物影響兩種神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和５－羥色胺與以往中樞作用的減肥藥物完全不同再攝取抑制劑，非促釋放劑雙重作用機(jī)制增加飽腹感加速機(jī)體代謝常見(jiàn)不良反應(yīng)口干，便秘，失眠 不良反應(yīng)發(fā)生在治療的初期（四周內(nèi)），嚴(yán)重程度和頻率隨治療時(shí)間而減退并消失。

較輕微，耐受性良好，一般不會(huì)導(dǎo)致停止治療。

11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥59增加能量消耗的藥物1、中樞興奮藥麻黃堿（ephedrine）茶堿咖啡因2、β3-腎上腺素能受體激動(dòng)劑

CL316，24311/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥603.激素類甲狀腺激素小劑量T3（如60ug/d）同化激素類苯丙酸諾龍脫氫表雄酮生長(zhǎng)激素胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）

50-150ug/kg/d11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥61

抑制腸道消化吸收的藥物

1、脂肪酶抑制劑：orlistat塞尼可*作用機(jī)理*對(duì)內(nèi)分泌代謝的影響*療效*適應(yīng)征2、其它影響腸道吸收的藥物*蘇－氯檸檬酸及其衍生物*食用纖維成份11/21/2024第三十二章胰島素及口服降血糖藥62其它治療肥胖的藥物1、胰島素增敏劑（insulinenhancer）

噻唑烷二酮類：作用機(jī)理對(duì)內(nèi)分泌及代謝的影響制劑：曲格列酮（troglitazone）