第十八章 周?chē)芗膊≌n件

第十八章周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊〉谑苏轮車(chē)芗膊≈車(chē)懿≈饕赴l(fā)生在動(dòng)脈和靜脈的相關(guān)疾病。本類(lèi)病變種類(lèi)繁多，但歸納起來(lái)，主要有狹窄、閉塞、局限性擴(kuò)張、破裂以及靜脈瓣膜功能不全所引起的倒流。下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎。第十八章周?chē)芗膊≈嗅t(yī)：“脫疽”、“血瘤”、“脈痹”、“筋瘤”《內(nèi)經(jīng)》：“發(fā)于足趾，名曰脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，急斬之，不則死矣”。中醫(yī)認(rèn)為脈絡(luò)痹阻、氣滯血瘀為本類(lèi)病變的共同病機(jī)，所以理氣活血、化瘀通絡(luò)為基本治法。第十八章周?chē)芗膊∩械驴。?932～），男，山東中醫(yī)藥大學(xué)外科教授，是中西醫(yī)結(jié)合外科專(zhuān)家，尤其擅長(zhǎng)周?chē)芗膊〉闹委煛Ｆ渲覈?guó)第一部《外科血瘀癥學(xué)》，對(duì)外科血瘀癥的原因、診斷和治療等作了系統(tǒng)地總結(jié)和論述。第十八章周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊〉耐庵委煼?，主要?yīng)用熏洗燥濕洗藥、外用黃柏散、青蛤散、歸甘洗藥、止癢洗藥療法，貼敷療法、摻藥療法，外敷生肌膏等多種治療方法。第十八章周?chē)芗膊≈車(chē)芗膊「饔歇?dú)特的臨床表現(xiàn)和檢查方法，但在它們之間存在著內(nèi)在的聯(lián)系和共同的特點(diǎn)。其共性臨床表現(xiàn)主要有感覺(jué)異常、形態(tài)色澤改變、結(jié)構(gòu)異常和組織破壞。第十八章周?chē)芗膊　靖杏X(jué)異?！浚ㄒ唬┨弁矗?）間歇性疼痛運(yùn)動(dòng)性疼痛（間歇性跛行）體位性疼痛溫差性疼痛（2）持續(xù)性疼痛（靜息痛）動(dòng)脈性靜息痛靜脈性靜息痛第十八章周?chē)芗膊□诵袝r(shí)間——從開(kāi)始行走到出現(xiàn)疼痛的時(shí)間跛行距離——從開(kāi)始行走到出現(xiàn)疼痛時(shí)的行程跛行時(shí)間、跛行距離與肢體供血不足程度成反比，可將其作為估價(jià)供血不足程度的一個(gè)大體指標(biāo)。第十八章周?chē)芗膊。ǘ┢渌杏X(jué)異常溫?zé)岷秃?、倦怠、麻木、麻痹、針刺或蟻行感。第十八章周?chē)芗膊　拘螒B(tài)色澤改變】（1）腫脹：靜脈性、淋巴性回流障礙（2）萎縮：慢性動(dòng)脈供血不足的輔助體征（3）增長(zhǎng)：先天性動(dòng)靜脈瘺（4）腫塊：動(dòng)脈瘤、血管瘤、靜脈曲張第十八章周?chē)芗膊。?）色澤改變——反映肢體循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)情況蒼白或發(fā)紺＋皮溫降低→動(dòng)脈供血不足蒼白＋瘀點(diǎn)瘀斑→失去血供站立后潮紅或發(fā)紺→靜脈返流瘀滯指壓試驗(yàn)→反映缺血情況Buerger試驗(yàn)→反映缺血情況第十八章周?chē)芗膊≈笁涸囼?yàn)：用手指重壓皮膚數(shù)秒后突然放開(kāi)，正常人壓迫后蒼白區(qū)迅速恢復(fù)血流，皮膚呈正常顏色；而缺血者通常在10秒以上慢慢恢復(fù)原色。Buerger試驗(yàn)：平臥時(shí)將患肢抬高70~80度，持續(xù)1分鐘，觀(guān)察足底，正常可見(jiàn)淡紅色或微白；見(jiàn)蒼白或蠟白色提示肢體動(dòng)脈供血不足；再將肢體下垂于床沿呈坐位，正常人足部顏色可于10秒內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時(shí)間超過(guò)45秒，也提示動(dòng)脈供血障礙。第十八章周?chē)芗膊　窘Y(jié)構(gòu)異?！浚?）皮膚和皮膚附件（2）動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常（3）靜脈結(jié)構(gòu)異常第十八章周?chē)芗膊　窘M織破壞】（1）潰瘍（2）壞疽第十八章周?chē)芗膊∫弧渭冃韵轮o脈曲張

（lowerextremityvaricoseveins,LVV）指下肢大隱靜脈或小隱靜脈系統(tǒng)處于過(guò)升狀態(tài)，以蜿蜒、迂曲為主要病變的一類(lèi)疾病。中醫(yī)：筋瘤。第十八章周?chē)芗膊∠轮o脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈組成。淺靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈及其分支。深靜脈：脛前、脛后和腓靜脈、腘靜脈（小腿）、股總靜脈、骼外靜脈、骼總靜脈下肢淺、深靜脈之間，以及大、小隱靜脈之間有許多交通靜脈。下肢淺、深和交通靜脈系統(tǒng)內(nèi)，都有瓣膜存在，阻止靜脈血由近向遠(yuǎn)、由深向淺倒流。第十八章周?chē)芗膊∠轮o脈疾病是常見(jiàn)的多發(fā)病。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化，可以分為二類(lèi)：下肢靜脈倒流性疾病，如單純性下肢靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；下肢靜脈回流障礙性疾病，如下肢深靜脈血栓形成。第十八章周?chē)芗膊　静∫虿±怼浚?）先天因素：先天性靜脈壁或瓣膜薄弱（2）職業(yè)因素：經(jīng)常站立、持久負(fù)重或遠(yuǎn)行的勞動(dòng)者（3）腹內(nèi)壓力增高：腹腔內(nèi)腫物、妊娠子宮等壓迫髂外靜脈致回流障礙第十八章周?chē)芗膊∮捎陟o脈內(nèi)壓力增高，靜脈壁變薄萎縮，逐漸為結(jié)締組織所代替。由于下肢瘀血，血液含氧量降低，毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生下肢水腫、蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞滲出，引起纖維增生和色素沉著。因缺血缺氧而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和潰瘍。第十八章周?chē)芗膊　九R床表現(xiàn)】（1）中青年男性多見(jiàn)，營(yíng)業(yè)員、教師、體力工作者高發(fā)；（2）癥狀：站立較久后感到下肢沉重，發(fā)脹，麻木和隱痛；患肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲；（3）體征：皮膚腫脹、變薄、色素沉著，濕疹樣皮炎和潰瘍形成。（4）下肢靜脈功能試驗(yàn)：了解淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈回流功能。（5）靜脈造影、彩超輔助診斷。第十八章周?chē)芗膊　驹\斷】根據(jù)下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。表現(xiàn)有下肢靜脈曲張的病人，在明確它并非是一個(gè)癥狀，而的確是一個(gè)獨(dú)立的病變前，必須排除下列幾種疾?。海?）原發(fā)性下肢靜脈深靜脈瓣膜功能不全；（2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征；（3）動(dòng)靜脈瘺第十八章周?chē)芗膊　局委煛浚?）非手術(shù)治療：患肢穿彈力襪或用彈力繃帶。非手術(shù)治療僅能使病變暫停進(jìn)展，適用于：①病變局限、程度較輕而無(wú)癥狀者；②妊娠婦女（分娩后癥狀往往自行消失）；③估計(jì)手術(shù)耐受力極差者。第十八章周?chē)芗膊。?）硬化劑注射：適應(yīng)于單純性病變，或作為手術(shù)的輔助療法，以處理剝脫不盡的曲張靜脈。常用的硬化劑為5%的魚(yú)肝油酸鈉。第十八章周?chē)芗膊。?）手術(shù)治療適應(yīng)癥：所有有癥狀的病例。手術(shù)方式：大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。注意事項(xiàng)：高位結(jié)扎大隱靜脈時(shí)，一定要將其所有匯集支切斷結(jié)扎，否則易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。第十八章周?chē)芗膊。?）中醫(yī)藥治療對(duì)下肢靜脈曲張引發(fā)的濕疹樣皮炎、潰瘍等有一定療效，尤其是中藥外治（熏洗和外敷），但很難根本解決問(wèn)題。第十八章周?chē)芗膊　静l(fā)癥及其處理】（1）血栓性靜脈炎：穿彈力襪，維持正常行走。（2）濕疹和潰瘍：控制感染，對(duì)癥處理。（3）急性出血：加壓或縫扎止血。第十八章周?chē)芗膊《?、下肢深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，又稱(chēng)血栓性深靜脈炎。好發(fā)于下肢，多為手術(shù)、分娩或外傷后遺癥。中醫(yī)：股腫。第十八章周?chē)芗膊　静∫颉?846年，Virchow提出了靜脈血栓形成的三大因素（1）靜脈壁損傷；（2）血流滯緩；（3）血液高凝狀態(tài)。第十八章周?chē)芗膊　静±怼浚?）血栓形態(tài)：頭部（白血栓：纖維素、血小板和白細(xì)胞，極少紅細(xì)胞）＋頸部（混合血栓：白血栓和紅血栓混合體）＋尾部（血小板和白細(xì)胞散在分布于紅細(xì)胞和纖維素的網(wǎng)狀塊內(nèi)）。（2）血栓轉(zhuǎn)歸：血栓可向遠(yuǎn)、近端滋長(zhǎng)和蔓延。血栓形成后，除非自動(dòng)溶化，都將經(jīng)過(guò)擴(kuò)展、繁衍、機(jī)化、管化和內(nèi)膜化。第十八章周?chē)芗膊　九R床分型】（1）中央型：發(fā)生于髂-股靜脈部位的血栓形成；（2）周?chē)停喊l(fā)生于股-腘靜脈以及小腿深靜脈處血栓形成。（3）混合型：臨床最為常見(jiàn)。周?chē)偷南蚪鼈?cè)擴(kuò)展或中央型的向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)展，最后致全下肢深靜脈血栓形成。第十八章周?chē)芗膊　九R床表現(xiàn)】（1）起病急，有外傷、手術(shù)病史；（2）患肢疼痛；（3）患肢腫脹。第十八章周?chē)芗膊⊙ú课慌袛啾盱o脈血栓形成部位肢體腫脹范圍骼股靜脈整個(gè)下肢股靜脈大腿下部或膝關(guān)節(jié)以下腘靜脈足和踝部第十八章周?chē)芗膊　驹\斷】周?chē)脱ㄐ纬?，癥狀不明顯，早期診斷困難；中央型病變，根據(jù)病史和體征，不難診斷。鑒別診斷：（1）動(dòng)脈栓塞；（2）淋巴水腫；（3）心源性水腫。第十八章周?chē)芗膊〖毙詣?dòng)脈栓塞：是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流停頓在口徑相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成血流障礙。特點(diǎn)是起病突然，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重。主要臨床表現(xiàn)可以概括為5“P”：（1）疼痛（pain）（2）感覺(jué)異常（paresthesia）（3）麻痹（paralysis）（4）無(wú)脈（pulselessness）（5）蒼白（pallor）第十八章周?chē)芗膊×馨退[與深靜脈血栓形成鑒別表淋巴水腫深靜脈血栓形成病史發(fā)病緩慢，有多年病史發(fā)病快，多有手術(shù)、創(chuàng)傷史疼痛無(wú)急性期脹痛，以后逐漸減輕顏色無(wú)變化可有青紫或發(fā)白淺靜脈無(wú)變化可有擴(kuò)張潰瘍濕疹很少發(fā)生后期多有發(fā)生皮膚晚期明顯增厚不增厚水腫硬韌性柔軟，常為凹陷性抬高患肢腫脹消退甚慢腫脹消退較快第十八章周?chē)芗膊　局委煛垦焊吣⒀鳒徍脱鼙趽p傷是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治療本病的三大原則。（1）溶栓療法適應(yīng)癥：病程＜72小時(shí)的患者UK8萬(wàn)Uivgtt，Bid5%Gluse250ml第十八章周?chē)芗膊。?）抗凝療法肝素50mg，ih，st!華法林15mg，ih，st!以凝血時(shí)間延長(zhǎng)至正常的2倍為宜。第十八章周?chē)芗膊。?）祛聚療法阿司匹林100mg