布地奈德在耳鼻咽喉的應(yīng)用課件

布地奈德在耳鼻咽喉炎癥性疾病中的應(yīng)用常用布地奈德制劑鼻噴劑 雷諾考特氣道吸入劑：普米克都保信必可（普米克＋福莫特羅(長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑）霧化吸入劑普米克令舒問題：氣道吸入劑與鼻噴劑能否選擇其一？炎癥感染——概念澄清“炎癥”英文：inflammation定義致病機(jī)理：肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞表現(xiàn)：粘膜蒼白水腫 治療：抗炎 概念混淆帶給治療的錯(cuò)誤——濫用抗生素抗“炎癥”！“感染”（炎癥、發(fā)炎）英文：infection定義致病機(jī)理：細(xì)菌感染、中性粒細(xì)胞為表現(xiàn)：紅腫熱痛治療：抗生素（抗菌素）×嗜酸性粒細(xì)胞T炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞肥大細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞樹突狀細(xì)胞糖皮質(zhì)激素上皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞和腺體成纖維母細(xì)胞平滑肌細(xì)胞因子炎性介質(zhì)滲漏分泌數(shù)量轉(zhuǎn)化功能

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子炎性介質(zhì)數(shù)量介質(zhì)釋放增殖趨化游走分泌功能細(xì)胞因子抗原提成細(xì)胞數(shù)量下調(diào)炎癥糖皮質(zhì)激素下調(diào)炎癥進(jìn)程巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子－阻斷一系列轉(zhuǎn)錄因子活化1.炎細(xì)胞數(shù)量減少主要抑制T淋巴細(xì)胞特別是CD4的活化及增殖通過與胞漿內(nèi)的受體蛋白質(zhì)(環(huán)孢親和素）的結(jié)合形成復(fù)合物，后者與alcineurin相結(jié)合并抑制其磷酸酶活性，從而阻斷一系列轉(zhuǎn)錄因子的活化，包括NFAT，抑制了IL2的基因轉(zhuǎn)錄。激素—受體二聚體作用于靶基因上的糖皮質(zhì)激素下調(diào)炎癥過程示意圖具有第二信使的功能是糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎作用的重要條件作用于靶基因上的TOR(targetofRapamycin),一種激酶,在細(xì)胞分裂中起重要的信息傳遞作用.復(fù)合物阻礙了細(xì)胞從G1期至S期DNA的合成,抑制了T細(xì)胞增殖糖皮質(zhì)激素2、炎性介質(zhì)的合成與釋放減少TOR核因子NF－κB通路阻止細(xì)胞分裂糖皮質(zhì)激素受體膜受體70-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉積在肺部吸收胃腸吸收經(jīng)“首過效應(yīng)”失活全身循環(huán)全身性激素副作用吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑30%在鼻部吸收雷諾考特首過代謝90％普米克令舒的應(yīng)用急性喉炎、慢性喉炎、聲音嘶啞聲帶息肉術(shù)后等ENT常使用霧化治療的疾病有那些？ENT常用于霧化的藥物有那些？地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶、強(qiáng)地松龍ENT使用霧化藥物目的有那些？抗炎、抗菌、稀化、霧化的適應(yīng)癥、藥物、目的？以往常用于霧化的藥物是否合理？常用藥物使用意圖是否合理的塞米松消腫慶大霉素抗菌α-糜蛋白酶稀化痰液強(qiáng)的松龍消腫顆粒粘膜難以吸收，無詢征支持ＸＸＸＸ為什么地塞米松霧化不合理？BrannanMD,etal.JAllergyClinImmunol.1996;97(pt3):198020406080100￡0.1%*<2%(USlabeling)11%20%至50%>80%生物利用度（百分比)地塞米松氟尼縮松布地奈德丙酸氟替卡松糠酸莫米松糖皮質(zhì)激素－全身生物利用度藥物 水溶性 相對(duì)親脂性 GSC受體親和力 皮膚變(mg/ml) [logK’(0)] 大鼠 人肺 白作用(強(qiáng)度)周身用氫化可的松 290 2.8 <1 0.13強(qiáng)的松龍 200 2.4 <1 <0.1地塞米松 100 2.6 1* 1 1局部用BDP/BMP 0.1/10 4.9/4.4 2.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德 14 3.7 7.8 9.4 980氟替卡松 0.1 4.5 18 18 1200*以地塞米松的強(qiáng)度為1*卞如濂<<呼吸藥理學(xué)新論>>2004年五月版糖皮質(zhì)激素部分特性比較結(jié)論：令舒局部抗炎強(qiáng)度是地塞米松的1000倍??！1、局部作用弱 ①氣道上皮細(xì)胞中含豐富的11β羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活. ②局部受體親和力弱、時(shí)間短。 ③水溶性大，脂溶性小、霧化吸入后迅速入血?dú)獾纼?nèi)滯留時(shí)間短，氣道、肺組織對(duì)其攝取較低，2、全身副作用大 ①地塞米松水溶性高，霧化吸入經(jīng)吞咽迅速入血，全身作用強(qiáng) ②地塞米松內(nèi)源性干擾大——對(duì)HPA軸有強(qiáng)而持久抑制作用 是全身性長(zhǎng)效激素組織半衰期72小時(shí)（血濃度半衰期190分鐘），體內(nèi) 滯留時(shí)間長(zhǎng)蓄積量大 脂溶性小，肝首過代謝底，體內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)濃度高3、易破吸入裝置破壞 可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用為什么地塞米松霧化欠合理？結(jié)論：——地塞米松局部吸入作用弱－副作用大??！1.霧化吸入慶大霉素氣道藥物濃度過低，達(dá)不到抗感染的目的.2.細(xì)菌長(zhǎng)期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.慶大霉素刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)為什么慶大霉素霧化欠合理？結(jié)論：——慶大霉素局部吸入無意義！1、α-糜蛋白酶無霧化劑型（沐舒坦是唯一可用于霧化）.2、該藥對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷.3、該藥遇血液迅速失活,不能用 于咽部、肺部手術(shù)患者.4、有報(bào)道該藥對(duì)肺組織有損傷.5、喉部疾病是否需要驅(qū)痰？

為什么α-糜蛋白酶霧化欠合理？結(jié)論：α-糜蛋白酶吸入氣道內(nèi)加重炎癥并誘發(fā)哮喘普米克令舒（布地奈德吸入混懸液）普米克令舒是FDA批準(zhǔn)用于<12個(gè)月兒童的唯一專用于霧化吸入治療的糖皮質(zhì)激素。普米克令舒同時(shí)是SFDA批準(zhǔn)的國(guó)內(nèi)唯一可以霧化吸入治療的ICS。起始足劑量霧化普米克令舒治療可以快速起效，具有良好的療效及耐受性。唯一專用于霧化吸入治療的糖皮質(zhì)激素！鼻部：兒童重癥鼻炎、鼻－鼻竇炎耳部：滲出性中耳炎咽喉部：急性喉水腫、急性會(huì)厭炎、急性喉 炎、慢性喉炎、聲帶小節(jié)、聲帶息肉、 慢性咽炎、慢性咳嗽、咽淋巴環(huán)炎癥等氣道異物：手術(shù)前后術(shù)中術(shù)后： 全麻插管后、喉部手術(shù)后、內(nèi)鏡手術(shù)普米克令舒的臨床應(yīng)用令舒在兒童過敏性鼻炎和鼻－鼻竇炎中應(yīng)用兒童難以配合使用鼻噴劑鼻炎、鼻竇炎、鼻竇炎+腺樣體肥大急性重癥發(fā)作期用量：1－2mg2次/日中耳炎不干耳用法：加入滴耳劑滲出性中耳炎用法：經(jīng)鼻吸入耳部炎癥的應(yīng)用用量：1－2mg2次/日急性喉水腫急性會(huì)厭炎急性喉炎慢性喉炎聲帶小節(jié)（手術(shù)前后）聲帶息肉（手術(shù)前后）咽喉部炎癥性疾病過敏性咽喉水腫上感后急性失聲過敏性咳嗽過度用嗓后失聲用量：重癥：４mg1次 常規(guī)：1mg1-2次／日氣管插管后或氣管切開后

減輕喉部水腫，炎性疼痛普米克令舒在在手術(shù)后的應(yīng)用用量：1－2mg2次/日喉部疾病手術(shù)后咽淋巴環(huán)手術(shù)后普米克令舒在手術(shù)后的應(yīng)用止痛：氟比絡(luò)芬止痛劑50MGX2＋100ML生理鹽水1次/日消腫、止痛用量：1－2mg2次/日鼻內(nèi)鏡術(shù)中： 代替地塞米送用于填塞物中鏡內(nèi)鏡術(shù)后： 術(shù)腔圍手術(shù)處理 （局部留置）普米克令舒在在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用插管：氣道痙攣、誘發(fā)哮喘、氣道高反應(yīng)性等氣管異物手術(shù)前后普米克令舒在重癥搶救的應(yīng)用４mg1次雷諾考特在過敏性鼻炎中的應(yīng)用食物過敏過敏性眼?。ńY(jié)膜炎）過敏性鼻炎過敏性哮喘藥物性過敏變應(yīng)性疾?。硐到y(tǒng)性疾病異位性皮炎總發(fā)病率20%-30%4.6~11.8%/PRC鼻-骨髓-肺效應(yīng)通路異位性皮炎過敏性鼻炎是發(fā)展成哮喘的危險(xiǎn)因素發(fā)病率：各地調(diào)查結(jié)果差別較大3%-13.13%-26.169%現(xiàn)今將異位性皮炎從特應(yīng)性皮炎（濕疹）中劃分出去之后這個(gè)數(shù)字會(huì)減少。在生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病者占89.125%，主要集中在6個(gè)月以內(nèi)。父親-母親過敏史，優(yōu)勢(shì)比為8~10，母親的影響比父親稍大,單親或雙親有各種過敏史,占65.2%1998-2000年：英國(guó)和愛爾蘭，嚴(yán)重食物過敏反應(yīng)的發(fā)病率比較低約為0.89/10萬。該研究重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)烈的喘鳴是食物過敏嚴(yán)重反應(yīng)的突出特征過敏性疾病的進(jìn)展過程遺傳因素特性應(yīng)濕疹胃腸疾患過敏性鼻炎過敏性哮喘慢性/復(fù)發(fā)性中耳炎鼻癢流涕Th2Th1Th0APC嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞上皮細(xì)胞趨化因子炎癥介質(zhì)組胺白三烯前列腺素腫瘤壞死因子細(xì)胞因子變應(yīng)性炎癥粘附因子B炎癥持續(xù)狀態(tài)!鼻塞噴嚏IgE骨髓——Th2變應(yīng)性疾病

Th細(xì)胞亞群比例失調(diào)或功能紊亂

變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理觀點(diǎn)變應(yīng)性疾病(Allergicdisease)發(fā)病率低——？衛(wèi)生環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件不斷改善過敏性鼻炎和哮喘發(fā)病率逐年增加？來自大家庭的孩子早期入托的孩子曾感染結(jié)核和麻疹的孩子問題背景 T-b敲除衛(wèi)生學(xué)說(Hypothesis)

Th1

anti-bacterialactivity

anti-viralactivity

Th2

allergicreactionTh-1優(yōu)勢(shì)應(yīng)答細(xì)胞免疫和中性粒細(xì)胞性炎癥Th-2優(yōu)勢(shì)應(yīng)答體液免疫——炎性和變應(yīng)性疾病INF-

IL-12BCGorBCG-PSNTh1/Th2失平衡學(xué)說Th1/Th2失平衡學(xué)說仍有諸多不能自圓其說之處??！南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科變應(yīng)性鼻炎與下氣道疾病共發(fā)病機(jī)制1．IgE依賴性機(jī)制2．非IgE依賴性機(jī)制變應(yīng)原直接活化鼻粘膜和氣道粘膜上皮細(xì)胞而產(chǎn)生Th2免疫反應(yīng)，釋放細(xì)胞因子和趨化因子，產(chǎn)生非IsE依賴性氣道炎癥。環(huán)境變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生過量的IgE。并合成變應(yīng)原特異性IgE，引起AR和哮喘患者氣道黏膜中出現(xiàn)肥大細(xì)胞聚集而特異性變應(yīng)原介導(dǎo)的IsE與受體的結(jié)合，導(dǎo)致多種炎細(xì)胞產(chǎn)生并生成(組胺、白三烯等)癥狀取決于變應(yīng)原作用的靶器官鼻眼部出現(xiàn)癢、噴嚏、流涕和鼻堵肺部則由于平滑肌收縮而出現(xiàn)支氣管收縮和哮鳴骨髓循環(huán)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科BraunstahlGJ,HellingsPW.Nasobronchialinteractionmechanismsinallergicairwaysdisease.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg2006;14:176–182.吸入神經(jīng)反射淋巴結(jié)攝取經(jīng)口呼吸經(jīng)鼻呼吸系統(tǒng)性起源－骨髓網(wǎng)絡(luò)變應(yīng)性鼻炎與下氣道疾病共發(fā)病機(jī)制“原位造血”是上、下氣道炎癥的系統(tǒng)性起源上可能存在的另一個(gè)重要機(jī)制變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜炎癥組織中產(chǎn)生的造血因子，產(chǎn)生一個(gè)特別的局部“微環(huán)境”，從而促進(jìn)位于鼻和支氣管粘膜中的嗜酸性粒細(xì)胞祖細(xì)胞的分化和成熟，使局部嗜酸性炎癥發(fā)生和持續(xù)。AbkowitzJL,RobinsonAE,KaleS,LongMW,ChenJ.Mobilizationofhematopoieticstemcellsduringhomeostasisandaftercytokineexposure.Blood2003;102:1249–1253..系統(tǒng)性起源－原位造血變應(yīng)性鼻炎與下氣道疾病共發(fā)病機(jī)制南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科中國(guó)哮喘和鼻炎門診患者致敏原多中心流行病學(xué)研究北區(qū)東區(qū)西南區(qū)N=6304沿海南區(qū)Allergy2009

中國(guó)哮喘和鼻炎門診患者致敏原多中心流行病學(xué)研究N=6304010203040506070粉塵螨屋塵螨熱帶螨狗毛貓毛美國(guó)大蠊德國(guó)大蠊艾蒿豚草草花粉樹花粉霉菌I組霉菌IV組男性女性持續(xù)性AR的致敏原: 螨、霉菌、蟑螂、動(dòng)物毛發(fā)等間歇性AR的致敏原:花粉鐘南山Allergy2009

01020304050607080粉塵螨屋塵螨熱帶螨狗毛貓毛美國(guó)大蠊德國(guó)大蠊艾蒿豚草草花粉樹花粉霉菌I組霉菌IV組兒童成人中國(guó)哮喘和鼻炎門診患者致敏原多中心流行病學(xué)研究N=6304過敏性鼻炎的患病率中國(guó)11個(gè)大城市開展了一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的橫截面研究通過隨機(jī)法，按照標(biāo)準(zhǔn)問卷內(nèi)容進(jìn)行電話抽樣調(diào)查。中國(guó)11個(gè)大城市患者自我匯報(bào)過敏性鼻炎的患病情況IntArchAllergyImmunol2009;149:47–57結(jié)論中國(guó)大陸11個(gè)城市自我報(bào)告的AR患病率存在較大差異，由10％以下到20％以上自我報(bào)告的AR患者中，26％為持續(xù)性。 74.4％為間歇性。IntArchAllergyImmunol2009;149:47–57我國(guó)哮喘和/或鼻炎患者50%以上在皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)中可找到明確的吸入性致敏原常見的致病性致敏原為95%.塵螨（包括屋塵螨、粉塵螨和熱帶螨）按年齡對(duì)患者分層后，各類致敏原的過敏情況均有其獨(dú)特的特點(diǎn)65%以上的患者存在多重過敏現(xiàn)象哮喘合并鼻炎的患者皮試陽性率和多重致敏率顯著較高屋塵螨、粉塵螨與熱帶螨的皮膚指數(shù)與哮喘的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)；艾蒿、豚草的皮膚指數(shù)與鼻炎的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科鐘南山Allergy2009經(jīng)過年齡和性別調(diào)整后，自我報(bào)告的AR患病率最低的城市為北京（8.7％），最高為烏魯木齊（24.1％）在自我報(bào)告AR的受試者中，25.6％為持續(xù)性，74.4％為間歇性。

在自我報(bào)告AR的受試者中，就診率不到半數(shù)。既往由醫(yī)生診斷為AR者占37.3％。，33.1％曾接受過治療。合并癥包括哮喘（9.2％）、鼻竇炎（13.3％）和變應(yīng)性皮炎（16.4％）。2004年南京市9歲兒童AR發(fā)病率的調(diào)查：發(fā)病率5.7%2000例皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（治療前）單純螨和以螨為主94.5%張羅Allergy2009王秋萍：2004王秋萍2009過敏性鼻炎流行性調(diào)查的質(zhì)疑變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)調(diào)查方法定義以往用于變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)研究的問卷1960英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)鼻部卡他？存在的共同問題1962英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)春季流涕？夸大癥狀、忽視疾病、無法區(qū)分變應(yīng)性與非變應(yīng)性、至病原因不清、與許多鼻部疾病如鼻竇炎混淆，流行性很難確定、無法區(qū)分鼻炎和感冒、“是”或“否”難確定2000歐洲共同體呼吸健康調(diào)查試卷（ECRHS）你曾有過季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎嗎？2001電話問題調(diào)查ARIA2008推薦的評(píng)分法評(píng)分方法診斷有效性評(píng)價(jià)陽性預(yù)測(cè)值主要內(nèi)容以醫(yī)生的診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)問卷、查體、吸入物變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)84％臨床癥狀、發(fā)作季節(jié)、誘因、家族史、個(gè)人藥物史、已知變應(yīng)原以客觀檢查作為標(biāo)準(zhǔn)皮膚點(diǎn)刺、血清IgESIgE皮膚點(diǎn)刺48.7％、血清IgE31.6％SIgE43.5％AR流行病學(xué)調(diào)查目標(biāo)：1、致病原因？2、疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律？3、治療效率分類與分度－ARIA2008的更新ARIA2001ARIA2008update南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)程依據(jù)患者癥狀是否影響生活質(zhì)量變應(yīng)性鼻炎診斷依據(jù)典型的過敏癥狀病史（鼻漏、噴嚏、鼻塞、鼻癢）+與其一致的診斷檢測(cè)結(jié)果（體外試驗(yàn)體內(nèi)試驗(yàn)）變應(yīng)性鼻炎定義接觸致敏源后，由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生鼻粘膜炎癥，而表現(xiàn)出一系列鼻部臨床癥狀的疾病。體外試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)黏膜激發(fā)

鼻、支氣管、口腔、結(jié)膜

體內(nèi)試驗(yàn)sIgE組胺－釋放嗜堿粒細(xì)胞－激活觀點(diǎn)1、血總IgE對(duì)變應(yīng)性鼻炎診斷無價(jià)值2、無癥狀的可能皮試陽性3、持續(xù)性AR或中-重度的患者需要進(jìn)行詳細(xì)的變態(tài)反應(yīng)診斷4、變應(yīng)原黏膜激發(fā)主要用于研究變應(yīng)性鼻炎診斷過敏性鼻炎治療的作用點(diǎn)0基因治療？1避免接觸致敏原★免疫治療★2抗IgE3抗神經(jīng)介質(zhì)？手術(shù)？4抗炎治療★5對(duì)癥治療減充血?jiǎng)?聯(lián)合治療ARIAGINA7疫苗？基因過敏原IgE介導(dǎo)神經(jīng)源性炎癥變應(yīng)性炎癥

鼻部臨床癥狀氣道炎癥癥狀“最輕持續(xù)性炎癥反應(yīng)”狀態(tài)與“最低治療維持量”

持續(xù)性過敏性鼻炎

該類鼻炎由于致敏原不易確定或者難以避免，即便某一時(shí)期因接觸致敏原少而沒有臨床癥狀，鼻粘膜仍會(huì)長(zhǎng)期處于

糖皮質(zhì)激素鼻噴劑－抗炎一線用藥??！“最輕持續(xù)性炎癥反應(yīng)”

最低維持治療量需要

40％60％長(zhǎng)期用藥中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性

避免接觸變應(yīng)原和刺激物鼻用減充血?jiǎng)?lt;10天）或口服減充血?jiǎng)?通常不推薦用于兒童)第二代無鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑鼻用色酮

輕度間歇性免疫治療鼻用皮質(zhì)類固醇過敏性鼻炎的階梯治療方案（ARIA-08）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科診斷哮喘評(píng)估，特別是重度和（或）持續(xù)性鼻炎患者持續(xù)性改善失敗降級(jí)治療一個(gè)月以上增加鼻用糖皮質(zhì)激素的使用量流涕：異丙托溴銨鼻塞加用減充血?jiǎng)┗蚨唐诳诜瞧べ|(zhì)激素失敗持續(xù)性：2-4周復(fù)診按順序選擇鼻用糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥或白三稀受體拮抗劑不按順序選擇抗組胺口服或者鼻噴減充血鼻用糖皮質(zhì)激素白三稀受體拮抗劑（色銅）治療失?。荷?jí)治療如有改善：繼續(xù)治療一個(gè)月不按順序選擇抗組胺口服或鼻噴減充血白三稀受體拮抗劑輕度中－重度輕度中－重度間歇性2-4周復(fù)診2-4周復(fù)診回顧診斷評(píng)價(jià)依從性詢問是否有感染或其它原因請(qǐng)專家會(huì)診變應(yīng)性鼻炎階梯治療方法南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科避免接觸致敏原有結(jié)膜炎加用口服或者眼內(nèi)抗組胺藥或眼用色銅或生理鹽水考慮特異性免疫治療對(duì)發(fā)展中國(guó)家AR推薦的簡(jiǎn)易治療方案南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科治療方案：根據(jù)藥物的可承受性、可利用性、文化差異選擇依據(jù)：療效水平 多數(shù)人對(duì)低價(jià)藥物的承受性 藥物在WHO的基本藥物目錄中（目前只有撲爾敏和倍氯米松） 只有控制急性癥狀的要求，沒有長(zhǎng)期治療的計(jì)劃輕度IAR服Hl抗組胺藥中重度IAR鼻用糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于倍氯米松300～400“g／d)，如有必要在治療后1周后町加用口服H1抗組胺藥和(或)口服糖皮質(zhì)激素輕度PER服H1抗組胺藥或低劑量鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)倍氯米松100～200ug／d)，治療已足夠中重度PER高劑量鼻用精皮質(zhì)激素(相當(dāng)倍氯米松300～400ug,／d)，癥狀嚴(yán)重時(shí)可在治療開始時(shí)加用口服Hl抗組胺藥和(或)口服糖皮質(zhì)激素南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科藥物流涕噴嚏鼻癢鼻塞眼部癥狀口服抗組胺藥+++++++++鼻用抗組胺藥++++++++鼻用激素++++++++++++++減充血?jiǎng)?--++++-鼻用色酮++++-抗膽堿能藥++----白三稀拮抗IgE抗體變應(yīng)原特異免疫治療ARIA對(duì)各種藥物的用法和評(píng)價(jià)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科ARIA對(duì)各種藥物的評(píng)價(jià)藥物流涕噴嚏鼻癢鼻塞眼部癥狀口服抗組胺藥+++++++++鼻用抗組胺藥++++++++鼻用激素++++++++++++++減充血?jiǎng)?--++++-鼻用色酮++++-抗膽堿能藥++----白三稀拮抗IgE抗體變應(yīng)原特異免疫治療抗組胺藥：H1抗組胺藥物（H1阻滯劑）在H1受體水平阻斷組胺的藥物用法：睡前一次療程：組胺癥狀消失口服：

對(duì)組胺介導(dǎo)的癥狀有效（流涕、噴嚏、鼻癢、眼部癥狀）

能改善患者的QOL

有良好的費(fèi)用-效果比

兒童口服是安全和有效的

和安慰劑相比可以延緩甚至在某些病例可預(yù)防哮喘的發(fā)生發(fā)展鼻用：

對(duì)流涕、噴嚏、鼻癢、眼部癥狀20分鐘起效，但需要一日2次用

對(duì)眼部癥狀無改善

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科ARIA對(duì)各種藥物的評(píng)價(jià)藥物流涕噴嚏鼻癢鼻塞眼部癥狀口服抗組胺藥+++++++++鼻用抗組胺藥++++++++鼻用糖皮質(zhì)激素++++++++++++++減充血?jiǎng)?--++++-鼻用色酮++++-抗膽堿能藥++----白三稀拮抗IgE抗體變應(yīng)原特異免疫治療鼻用糖皮紙激素有效性： 治療變應(yīng)性鼻炎和非變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物

鼻用時(shí)，鼻黏膜的受體部位可以聚集高濃度的藥物，

對(duì)鼻炎所有癥狀以及眼部癥狀都有改善

鼻塞持續(xù)存在鼻用糖皮紙激素是最適合的一線藥物，比其它任何藥物更有效鼻用糖皮紙激素安全性 全身不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相同

長(zhǎng)期使用不產(chǎn)生黏膜萎縮

兒童鼻用倍氯米松超過一年，生長(zhǎng)速度輕度減緩 其它年隨訪研究沒有生長(zhǎng)遲滯發(fā)生

使用丙酸氟地卡松和康酸莫米松對(duì)眼壓有影響，但在正常范圍。

老人推薦劑量不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法：早晨使用、噴向鼻外側(cè)壁間歇性：前后兩周持續(xù)性：最低維持量療程：持續(xù)性：需長(zhǎng)期使用藥物流涕噴嚏鼻癢鼻塞眼部癥狀口服抗組胺藥+++++++++鼻用抗組胺藥++++++++鼻用激素++++++++++++++減充血?jiǎng)?--++++-鼻用色酮++++-抗膽堿能藥++----白三稀拮抗劑IgE抗體變應(yīng)原特異免疫治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科白三稀拮抗劑 癥狀和結(jié)膜炎、生活質(zhì)量療效好明顯于安慰劑。 能改善哮喘合并鼻炎的鼻部和氣管癥狀。 花粉季節(jié)前6周開始使用孟魯斯特+西替立嗪可預(yù)防鼻炎癥狀和減輕鼻 粘膜炎癥。但治療效果不如鼻用糖皮質(zhì)激素，僅與抗組胺藥相似。 白三稀聯(lián)合使用氯雷他定效果不比各自單獨(dú)使用好 白三稀治療對(duì)皮膚點(diǎn)刺結(jié)果無影響ARIA對(duì)各種藥物的評(píng)價(jià)使用建議：鼻塞、慢性咳嗽、哮喘、鼻用糖皮質(zhì)激素難減量用法：每日一片療程：>3個(gè)月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科藥物流涕噴嚏鼻癢鼻塞眼部癥狀口服抗組胺藥+++++++++鼻用抗組胺藥++++++++鼻用激素++++++++++++++減充血?jiǎng)?--++++-鼻用色酮++++-抗膽堿能藥++----白三稀拮抗IgE抗體變應(yīng)原特異免疫治療重組人抗IgE單克隆抗體： 可與游離IgE結(jié)合，阻斷肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞相互作用， 降低血液循環(huán)中游離IgE水平

對(duì)季節(jié)性鼻炎研究，降低了血游離IgE，臨床療效呈劑量依賴性

鼻炎、哮喘生活質(zhì)量、鼻部癥狀，減少哮喘就診次數(shù)

與激素和抗組胺藥物的療效相比－還需研究ARIA對(duì)各種藥物的評(píng)價(jià)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科藥物流涕噴嚏鼻癢鼻塞眼部癥狀口服抗組胺藥+++++++++鼻用抗組胺藥++++++++鼻用激素++++++++++++++減充血?jiǎng)?--++++-鼻用色酮++++-抗膽堿能藥++----白三稀拮抗IgE抗體變應(yīng)原特異免疫治療皮下：

療效：

對(duì)哮喘和鼻炎的療效已經(jīng)明確

低劑量特異性免疫治療是無效的

通常治療3年，以保證停用后顯示長(zhǎng)期療效，最長(zhǎng)研究9年85％仍有效安全性：

有全身副作用的危險(xiǎn)，治療鼻炎的危險(xiǎn)比較治療哮喘少的多

在誘導(dǎo)期，治療前口服抗組胺藥物可減少發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度舌下：療效:

美國(guó)認(rèn)可度很小。爭(zhēng)議很大，無效？值得關(guān)注？有效？

最近對(duì)兒童大型研究未發(fā)現(xiàn)效果，成人療效也未被證實(shí) 一項(xiàng)針對(duì)1706例哮喘SLIT薈萃分析，明顯減輕了哮喘的嚴(yán)重程度ARIA對(duì)各種藥物的評(píng)價(jià)AR抗炎治療與脫敏治療脫敏治療是針對(duì)病因的治療——逐漸產(chǎn)生對(duì)螨的耐受性，最終達(dá)到對(duì)螨無過敏反應(yīng)?？寡字委熓轻槍?duì)癥狀的治療——減輕和控制因過敏性炎癥反應(yīng)所引起的臨床癥狀。問題： 抗炎治療&脫敏治療——誰更好？ 抗炎治療&脫敏治療——誰先后？ 抗炎治療&脫敏治療——始與止如何選擇？南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科藥物流涕噴嚏鼻癢鼻塞眼部癥狀口服抗組胺藥+++++++++鼻用抗組胺藥++++++++鼻用糖皮質(zhì)激素++++++++++++++減充血?jiǎng)?--++++-鼻用色酮++++-抗膽堿能藥++----白三稀拮抗劑IgE抗體變應(yīng)原特異免疫治療聯(lián)合用藥的評(píng)價(jià)

雷諾考特療效明顯優(yōu)于西替立嗪+孟魯斯特， 丙酸氟地卡松+西替立嗪、+孟魯斯特聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用無優(yōu)勢(shì)

抗組胺藥+白三稀拮抗劑，效果不如鼻用糖皮質(zhì)激素

治療鼻漏聯(lián)合使用抗膽堿能藥比單一用藥有效

ARIA對(duì)聯(lián)合用藥的評(píng)價(jià)1、持續(xù)性過敏性鼻炎由于持續(xù)接觸致敏原，藥物治療目的是控制癥狀療效在停藥后難以維持，對(duì)PER患者需長(zhǎng)期治療過敏性鼻炎藥物治療基本觀點(diǎn)1449.WeinerJM,AbramsonMJ,PuyRM.IntranasalcorticosteroidsversusoralH1receptorantagonistsinallergicrhinitis:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials.BMJ2008;317:1624–1629.2、持續(xù)性維持治療，不發(fā)生快速耐藥性ManagementofAllergicRhinitisintheWorking-AgePopulation.Agencyforhealthcareresearchandquality.Evidencereport/technologyassessmentnumber67AHRQPublicationNo.03-E015.Availableat:wwwahrqgov,2003.3、比較各種藥物療效，鼻用糖皮質(zhì)激素最有效的ManagementofAllergicandNonallerg