附屬醫(yī)院腸外營養(yǎng)管理制度

一、腸外營養(yǎng)藥物使用管理制度為加強(qiáng)臨床合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)藥物，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本制度。1.腸外營養(yǎng)藥物的使用（1）營養(yǎng)支持應(yīng)有適宜的適應(yīng)證。（2）應(yīng)針對患者的疾病與營養(yǎng)狀態(tài)，選擇合適的營養(yǎng)治療方案。（3）根據(jù)腸外營養(yǎng)藥物的臨床治療效果調(diào)整治療方案，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的原因，采取相應(yīng)的措施。2.腸外營養(yǎng)藥物的配置腸外營養(yǎng)藥物的配制的操作規(guī)程應(yīng)按照規(guī)范的操作規(guī)程配置，保障靜脈用藥安全。3.腸外營養(yǎng)藥物的管理3.1定期對胃腸外營養(yǎng)藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。3.2藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會同醫(yī)務(wù)部每年1-2次對各臨床科室的胃腸外營養(yǎng)藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，并在辦公網(wǎng)上通報(bào)檢查結(jié)果。3.3定期對臨床科室上報(bào)的關(guān)于胃腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并在辦公網(wǎng)上公示。二、腸外營養(yǎng)藥物臨床使用規(guī)范一、總則1、腸外營養(yǎng)藥物使用科室較多、臨床應(yīng)用較廣。為規(guī)范其臨床使用，保障患者用藥安全，參考《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版，中華醫(yī)學(xué)會編）》及相關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)范。2、臨床營養(yǎng)支持（nutritionsupport，NS）是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）支持和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）支持。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道給以較全面的營養(yǎng)素；腸外營養(yǎng)是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋自的功能。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。3、按照循證醫(yī)學(xué)原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，按照系統(tǒng)和規(guī)范方法，對臨床營養(yǎng)支持按A、B、C、D四級進(jìn)行推薦使用。最高等級（A）的推薦至少有一項(xiàng)隨機(jī)對照研究；最低等級（D）的推薦以專家觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，包括無研究證據(jù)的共識意見（附表一）。三、確定毎天的營養(yǎng)素需要量，是營養(yǎng)支持的基本要求。腸外營養(yǎng)因缺乏人體自身調(diào)節(jié)的過程，使用不當(dāng)可造成營養(yǎng)素過量；但若補(bǔ)充過少，則又可能導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化。故應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評估。成人營養(yǎng)素需要量推薦意見如下：1、確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評估，制定合理化配方。（B）

2、大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）

3、在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）

4、允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）

5、水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）

6、無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）

7、重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可參照美國FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）

四、對于住院患者可行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002，2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會大會推出，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表見附表二）。對于總評分大于等于3分的住院患者結(jié)合臨床要求制定營養(yǎng)支持計(jì)劃；對評分暫時(shí)低于3分者，可以定時(shí)進(jìn)行再次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。推薦意見如下：1、NRS2002采用評分的方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床隨機(jī)對照的支持。（A）

2、在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護(hù)士都可以進(jìn)行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）

五、常用腸外營養(yǎng)藥物推薦使用意見（一）氨基酸

1、對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。（C）

2、對于需要腸外營養(yǎng)支持的外科術(shù)后患者，推薦在腸外營養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽。（A）3、接受腸外營養(yǎng)支持的重癥患者，腸外營養(yǎng)配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽。（A）

（二）脂肪乳1、應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。2、但對于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3、重度高甘油三酯血癥（＞4～5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳。（D）4、脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的20%～50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳（D）

5、魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)患者的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）六、腸外營養(yǎng)輸注途徑

用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTP），輸液港（port）。選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計(jì)腸外營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等。推薦意見如下：1、經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10～4天。（C）

2、如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）

3、腸外營養(yǎng)支持時(shí)間預(yù)計(jì)>10～14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）

4、成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）

5、若靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外營養(yǎng)，通常不推薦采用輸液港。（D）

6、成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）

7、PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免選擇接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。（C）

8、CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）

9、超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）

10、中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）

11、PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）

12、中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）

13、穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）

14、紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）

15、如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）

16、敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（C）

17、不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）

18、小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）

19、頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對預(yù)防血栓發(fā)生無影響。（A）

20、PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）

21、長期腸外營養(yǎng)建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。（C）

22、CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時(shí)間尚無明確報(bào)道。美國AVA曾建議不超過1年，但未成文件。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）

七、常見疾病營養(yǎng)支持推薦意見（一）術(shù)后糖電解質(zhì)輸液

1、推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者結(jié)合臨床分析，用糖電解質(zhì)輸液（一般是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體，為患者提供一定的能量底物，維持水電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定）（A）。2、術(shù)后應(yīng)給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。（A）

3、成人（以體重60kg為例）糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案：水必需量為2000～2500ml，電解質(zhì)Na+為50mmol，Cl-為50mmol，K+為20～50mmol（A）。配方合理、輸注安全和使用方便的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液（參見本部分“表1、表2”）。（D表1：人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡便方案Water（ml）Na╋（mmol/L）K╋mmol/L）60kg成人生理需要量2100～240080～12040復(fù)方糖電解質(zhì)輸液2000100405％葡萄糖鹽水2000308－10％葡萄糖2000－－表2：幾種補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案Na╋（mmol/L）K╋（mmol/L）Cl╋（mmol/L）Ca2╋（mmol/L）HCO3-（mmol/L）血漿14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25－復(fù)方電解質(zhì)輸液602549－25（二）圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)

1、圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10天無法經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，給予腸外營養(yǎng)支持。（A）2、圍手術(shù)期需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）。（A）

3、圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素：ω-3脂肪酸。（C）（四）危重病

1、對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定——包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。（A）

2、危重病患者既往健康評分-Ⅱ（APACHEII）>10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。（A）

3、早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。（A）4、在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者在入ICU后24～72小時(shí)開始。（C）

5、只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

6、經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）

7、存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力。（C）

8、危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持熱量目標(biāo)為20～25kcal/（kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當(dāng)增加至25～30kcal/（kg·d）。（D）

（五）成人燒傷1、燒傷患者應(yīng)該接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，尤其是燒傷面積大于20%～30%或重度燒傷患者。（B）2、接受營養(yǎng)支持的燒傷患者，應(yīng)定期評估營養(yǎng)狀況，若有可能應(yīng)采用間接測熱法每周1～2次測定患者的熱能需要量來調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（B）3、需要營養(yǎng)支持的燒傷患者優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）4、燒傷早期血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)不宜腸內(nèi)營養(yǎng)。（D）5、對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)還是延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的療效，目前缺乏證據(jù)支持，但專家認(rèn)為早期給子腸內(nèi)營養(yǎng)利益更多。（D）6、燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)而愈合前可給予蛋白質(zhì)2g/（kg·d），靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg/（kg·d）。（B）7、嚴(yán)重?zé)齻颊卟还苣c內(nèi)還是腸外補(bǔ)充谷氨酞胺都可能有益。（B）8、重度以上燒傷患者在監(jiān)測、控制好血糖水平的條件下，傷后1～2周起應(yīng)用重組人生長激素也可能是安全有效的。（B）9、燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用短肽制劑更有利腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。（C）10、添加益生元和益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。（B）11、燒傷患者手術(shù)中給予腸內(nèi)營養(yǎng)（十二指腸）是安全有效的。（B）12、腸外營養(yǎng)若采用中心靜脈置管，同一部位置管時(shí)間不得超過7天（PICC除外）；如通過無感染創(chuàng)面置管，則不得超過3天。（D）（六）胰腺炎

1、輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持）。（B）

2、在起病初2～5天應(yīng)禁食，并給予糖、電解質(zhì)輸液以維持水、電解質(zhì)平衡，第5～7天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）

3、對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）

4、急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以營養(yǎng)支持。（A）

5、急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）6、推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

7、只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足時(shí)，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）

（七）短腸綜合征與胃腸道瘺

1、急性期腸瘺及短腸綜合征患者（經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法達(dá)到營養(yǎng)需要量時(shí)），應(yīng)予腸外營養(yǎng)支持（B）。

2、腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營養(yǎng)。（A）

（八）炎性腸?。↖BD）炎癥性腸病

1、炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)行營養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評估。（B）

2、炎性腸病及生長延遲患兒應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)，以幫助患兒正常生長發(fā)育。（A）

3、需要特殊營養(yǎng)支持（SNS）的克羅恩病患者應(yīng)該使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）

4、不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（A）

5、對于長期臨床緩解（>1年）且無營養(yǎng)缺乏的克羅恩病，沒有證據(jù)顯示腸內(nèi)營養(yǎng)（口服營養(yǎng)補(bǔ)充或管飼）或者維生素及微量元素等營養(yǎng)素補(bǔ)充劑有益。（B）

6、不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的炎性腸病患者，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持。（B）

7、合并瘺的克羅恩病患者應(yīng)該嘗試短期腸道休息聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)支持治療。（B）

8、嚴(yán)重營養(yǎng)不良炎性腸病患者是圍手術(shù)期SNS的適應(yīng)證。（B）

9、SNS和腸道休息不應(yīng)該作為潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的基礎(chǔ)治療。（A）

10、活動(dòng)期克羅恩病患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方。（A）

11、活動(dòng)期克羅恩病患者使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方［長鏈脂肪乳或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）]與普通配方腸內(nèi)營養(yǎng)相比，對結(jié)局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方。（A）

（九）肝臟疾病1、推薦采用NRS工具對肝臟疾病患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）

2、肝臟疾病患者經(jīng)腸道攝入的目標(biāo)是：熱量35～40kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～1.5g/（kg·d）。（D）

3、存在營養(yǎng)攝入不足的患者，優(yōu)先考慮給以腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

4、存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應(yīng)給以含有支鏈氨基酸（BCAA）的腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

5、由于存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在肝臟疾病患者應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管。（D）

6、對腸內(nèi)營養(yǎng)難以達(dá)到營養(yǎng)攝入目標(biāo)的患者，推薦給以腸外營養(yǎng)。（B）

7、存在肝性腦病，且需要接受腸外營養(yǎng)的患者可考慮經(jīng)靜脈補(bǔ)充BCAA。（C）

8、不推薦在沒有肝性腦病或肝功能不全的患者常規(guī)使用靜脈BCAA。（D）

（十）心血管疾病1、對于存在心功能不全、心源性惡病質(zhì)及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）2、對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評定，并制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。（B）3、極化液可用于有心功能不全及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者。（D）4、心血管疾病患者，不常規(guī)推薦使用腸外營養(yǎng)。（D）5、需要營養(yǎng)支待的患者，若腸道有功能，則優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（D）（十一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病1、腦卒中急性期合并吞咽困難的患者，推薦7天內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦鼻胃管喂養(yǎng)。（A）2、外傷性腦損傷患者推薦早期（7天內(nèi)）腸外營養(yǎng)支持。（A）3、癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營養(yǎng)支持。（C）4、癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。（B）5、任何原因引起的神經(jīng)性吞咽困難患者（包括腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養(yǎng)。長期吞咽困難（超過1個(gè)月）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A）6、任何原因引起的昏迷患者，短期（1個(gè)月以內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長期（超過1個(gè)月）昏迷〔如持續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)。（D）（十二）糖尿病

1、糖尿病患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)檢測和營養(yǎng)評估。糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者無區(qū)別。（D）

2、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

3、在血糖檢測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，一些非糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)配方可用于糖尿病患者，但要避免過量過快地提供糖類，應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，有條件時(shí)，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵緩慢持續(xù)滴入。（C）

4、對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的糖尿病患者，有條件時(shí)，可選用糖尿病適用性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（A）

5、給予糖尿病患者營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖，根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法與用量。（A）

6、對于合并糖尿病的術(shù)后患者，如果需要腸外營養(yǎng)支持，推薦采用“允許性低攝入”方案。（B）（十三）惡性腫瘤1、惡性腫瘤非終末期患者（預(yù)計(jì)生存期超過3月）（1）至今尚無證據(jù)表明腸外腸內(nèi)營養(yǎng)對惡性腫瘤生長有何影響，因此，腫瘤不應(yīng)影響患者接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的抉擇。（D）（2）惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應(yīng)證：①已存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足），或預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間長于7天；②預(yù)計(jì)日服攝入不足（小于預(yù)計(jì)能量消耗的60%）長于10天；③對于營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的近期內(nèi)體重下降超過5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征。（D）（3）藥物治療：惡性腫瘤有惡病質(zhì)的患者，給予孕激素可能改善食欲并提高其生活質(zhì)量（A）。（4）惡性腫瘤患者的營養(yǎng)制劑可采用標(biāo)準(zhǔn)配方。（D）（5）圍手術(shù)期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持的適應(yīng)證可參照圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)支持。（A）（6）患者放療期間不推薦常規(guī)使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（D）但對頭頸部癌或食管癌患者，在放療或放化療期間，應(yīng)給患者詳細(xì)的飲食咨詢和口服營養(yǎng)補(bǔ)允（ONS），以增加攝入。（A）2、惡性腫瘤終末期患者（1）如患者同意，可以提供腸內(nèi)營養(yǎng)，以盡可能減少體重丟失。（C）（2）在接近生命終點(diǎn)時(shí)，大部分病人僅需極少量食物及水來減少饑渴感。（B）（3）很少量水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂。（B）（十四）腎功能不全1、腎功能不全患者常存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。推薦用NRS2002方法進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。（A）2、存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合臨床判斷是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。如需要，應(yīng)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（A）3、不推薦常規(guī)給以急性腎損傷（AKI）患者以腸外營養(yǎng)支持。（D）4、透析治療可能導(dǎo)致微量營養(yǎng)素（包括卡尼?。┑膩G失增加，需要加以補(bǔ)充，但需避免過量補(bǔ)充導(dǎo)致不良反應(yīng)。（D）5、對住加強(qiáng)病房的AKI的成年患者，給以1500～2000kal/d的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)，通常已可滿足其對電解質(zhì)的需求。但仍需對患者進(jìn)行個(gè)別評估，以使治療個(gè)體化。在腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）開始后應(yīng)密切檢測血電解質(zhì)變化。（D）6、AKI患者的蛋白質(zhì)（包括必需和非必需氨基酸）需求如下述。（D）保守治療：0.6～0.8g/（kg·d）血液透析：1.0～1.5g/（kg·d）合并高代謝的患者：1.5～2.5g/（kg·d）7、對AKI患者，若膳食營養(yǎng)和日服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）不能滿足要求，應(yīng)考慮管飼。對于通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求的病例，需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。（C）8、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足大多數(shù)AKI患者的需求。（C）9、腎臟病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于防止AKI患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（D）10、對于穩(wěn)定的慢性腎功能不全，其體重在正常范圍者，經(jīng)腸道熱量攝入達(dá)到35kcal/（kg·d）有助于改善氮平衡，超重或低體重的患者可能需要能量供給的調(diào)整。（A）11、慢性腎功能衰竭（CRF）非替代治療患者，其攝入氨基酸/蛋白質(zhì)的目標(biāo)是：0.55～0.60g/（kg·d），其中2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白。（B）12、慢性腎功能衰竭患者的電解質(zhì)攝入需要量為：磷0.6～1.0g/d，鉀1.5～2.0g/d，鈉1.8～2.5g/d。對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的CRF患者，使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一般不超過一周，需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，使用腎臟病專用配方為宜。（D）13、必需氨基酸、α酮戊二酸與極低蛋白入量[0.3g/（kg·d）］的聯(lián)合應(yīng)用，有助于延緩CRF患者的腎功能惡化的進(jìn)展。（B）八、腸外營養(yǎng)藥物的配制1、腸外營養(yǎng)藥物應(yīng)在設(shè)備和環(huán)境條件符合要求的場所配制，按規(guī)定由培訓(xùn)過的專業(yè)人員負(fù)責(zé)。抽吸時(shí)盡量減少空氣吸入，減少營養(yǎng)液的污染機(jī)會。2、盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，室溫（15℃-24℃）條件下輸注腸外營養(yǎng)藥物應(yīng)在24h3、采用3L營養(yǎng)袋輸注，應(yīng)用輸液泵使?fàn)I蕎養(yǎng)液均勻恒速地持續(xù)輸入，不宜中斷，以防止污染。九、腸外營養(yǎng)藥物的儲存藥房、病區(qū)儲存腸外營養(yǎng)藥物，應(yīng)分別按各類藥品的要求，避光、陰涼、冷藏集中儲存，并注意控制環(huán)境溫度、光線。每天定時(shí)做好溫度記錄。十、腸外營養(yǎng)藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理1、醫(yī)院定期對腸外營養(yǎng)藥物進(jìn)行合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。2、藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)部每年1-2次對各臨床科室的腸外營養(yǎng)藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，并在辦公網(wǎng)上通報(bào)檢查結(jié)果。3、藥學(xué)部定期對臨床科室上報(bào)的關(guān)于腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并在辦公網(wǎng)上公示。附表1：臨床營養(yǎng)支持推薦意見（牛津循證醫(yī)學(xué)中心推薦意見）推薦意見證據(jù)級別描述A1a基于多個(gè)RCT（有同質(zhì)性）1b單個(gè)RCT研究1c“全或無”證據(jù)（有治療以前所有患者全部死亡，有治療之后有患者能存活）（或在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無患者死亡）B2a基于多個(gè)隊(duì)列研究（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT，如＜80％隨訪率）3a基于多個(gè)病例對照研究（有同質(zhì)性）3b單個(gè)病例對照研究C4病例報(bào)道（包括低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5專家意見或評論附表2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表（NRS2002）適用對象：18～90歲，住院1天以上，次日8時(shí)前未行手術(shù)者，神志清者（是□，否□）不適用對象：18歲以下，90歲以上，住院不過夜，次日8時(shí)前行手術(shù)者，神志不清者入院日期____________病房____________病床____________姓名____________性別__________年齡____________歲病歷號____________聯(lián)系電話____________（一）主要診斷（三個(gè)以內(nèi)）1.____________2.____________3.____________如果患者有以下疾病請?jiān)凇醮颉啊獭?，并參照?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分（無下列疾病名稱向類似的情況靠攏）小結(jié)：疾病有關(guān)評分0分□1分□2分□3分□（二）營養(yǎng)狀態(tài)：1.人體測量：身高m（免鞋）實(shí)際體重kg（空腹、病房衣服、免鞋）BMI（kg/m2）（小于18.5，3分）小結(jié)：分注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用白蛋白替代（按ESPEN2006）g/L（＜30g/L，3分）2.近期（1~3個(gè)月）體重是否下降？（是□，否□）；若是，體重下降kg體重下降>5%是在：□3個(gè)月內(nèi)（1分）□2個(gè)月內(nèi)（2分）□1個(gè)月內(nèi)（3分）小結(jié)：分3.一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？（是□，否□）如減少，較從前減少□25%～50%（1分）□50%～75%（2分）□75%～100%（3分）小結(jié)：分綜合：營養(yǎng)受損評分□0分□1分□2分□3分（注：上述3個(gè)小結(jié)評分取1個(gè)最高值）年齡評分：超過70歲為1分，否則為0分。（三）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分：分（疾病有關(guān)評分＋營養(yǎng)狀況評分＋年齡評分）（四）應(yīng)用營養(yǎng)支持情況調(diào)查（入院2周時(shí)或2周內(nèi)出院時(shí)）A.經(jīng)口普通膳食（是□，否□）經(jīng)口勻漿膳食（是□，否□）B.僅輸注葡萄糖（鹽）水（輸液處理）（是□，否□）C.腸外營養(yǎng)（是□，否□）脂肪乳劑瓶/