2020版止血帶在四肢手術(shù)中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)

氣壓止血帶在四肢手術(shù)中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)2020版馬建兵王東信王庚王強(qiáng)王天龍（負(fù)責(zé)人）王秀麗（共同執(zhí)筆人）馮澤國(guó)盧志方（共同執(zhí)筆人）米衛(wèi)東（負(fù)責(zé)人）呂建瑞許鵬孫緒德閔蘇董補(bǔ)懷（負(fù)責(zé)人）張?zhí)m張育民陳紹輝李軍拉巴次仁楊瑞高昌俊高子軍（共同執(zhí)筆人）郝陽(yáng)泉胡彬郭政郭向陽(yáng)（負(fù)責(zé)人）袁紅斌徐懋章放香董海龍舒海華薛榮亮氣壓止血帶（pneumatictourniquet，以下簡(jiǎn)稱(chēng)止血帶）是外科手術(shù)常用的止血裝備，尤以骨科四肢手術(shù)應(yīng)用居多，可阻斷血液流向遠(yuǎn)端肢體，創(chuàng)造“無(wú)血”的清晰手術(shù)視野，減少?lài)中g(shù)期失血量。但常因使用不當(dāng)，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)指南，為規(guī)范臨床管理，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)、我國(guó)實(shí)際情況及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制訂本指南，以期在圍手術(shù)期對(duì)我國(guó)止血帶臨床應(yīng)用的規(guī)范化開(kāi)展起到更好的指導(dǎo)及促進(jìn)作用。一、概述止血帶常用于四肢手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是維持清晰的手術(shù)視野，為手術(shù)創(chuàng)造便利條件，利于操作、縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)約用血。但是，目前對(duì)于部分四肢手術(shù)是否使用止血帶仍存在爭(zhēng)議：例如在一些膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的研究認(rèn)為，術(shù)中使用止血帶不能減少術(shù)后出血，肺栓塞發(fā)生率和總的住院時(shí)間也無(wú)差異，甚至延遲了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1-2]。使用止血帶獲得收益的同時(shí)，也可能造成以下并發(fā)癥及不良反應(yīng)：1.即使限定壓力和時(shí)長(zhǎng)，仍可能導(dǎo)致術(shù)后肌肉腫脹、肌力下降和肌肉萎縮，可能影響術(shù)后肢體、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。2.皮膚、血管、神經(jīng)損傷[4]。3.增加下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)及心、腦、肺栓塞的可能[1,5]。4.肢體的缺血及再灌注損傷，甚至導(dǎo)致遠(yuǎn)處器官——腎臟、肝臟、肺臟等受損[5]。5.增加術(shù)后疼痛程度[6]。6.內(nèi)環(huán)境變化，如乳酸酸中毒、高鉀血癥等。因此手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員包括外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、巡回護(hù)士在內(nèi)，由外科醫(yī)師主導(dǎo)制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的病史、身體狀況及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果等因素，決定手術(shù)過(guò)程中是否使用止血帶。在使用止血帶過(guò)程中如出現(xiàn)并發(fā)癥，麻醉科醫(yī)師和巡回護(hù)士應(yīng)積極協(xié)助外科醫(yī)師進(jìn)行治療。止血帶分類(lèi)及基本結(jié)構(gòu)常見(jiàn)止血帶類(lèi)型：矩形止血帶、輪廓止血帶（錐形）、雙囊止血帶（圖1）。圖1.止血帶常見(jiàn)類(lèi)型示意圖止血帶的基本結(jié)構(gòu)包括：①氣囊袖帶：由塑料、織物或新型的材料覆蓋物及其內(nèi)可充氣的橡膠囊組成，氣囊袖帶分一次性和非一次性袖帶。②連接管：將氣囊袖帶與壓力裝置相連接的管路。③壓力裝置：常見(jiàn)設(shè)備由空氣壓縮機(jī)、壓力設(shè)置按鈕、壓力設(shè)置數(shù)顯和定時(shí)器組成，該加壓裝置是由電力驅(qū)動(dòng)的，因此，該裝置由交流電源供電，有些設(shè)備也包含一個(gè)蓄電池，可以在停電期間供設(shè)備短時(shí)間運(yùn)行。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)證和禁忌證外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、巡回護(hù)士必須了解患者的手術(shù)計(jì)劃是否涉及使用止血帶。對(duì)必須或可能應(yīng)用到止血帶的情況，應(yīng)將手術(shù)過(guò)程中使用止血帶的優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)防治療措施提前告知患者或其代理人（圖2）。(一)適應(yīng)證四肢矯形、切開(kāi)復(fù)位固定手術(shù)；組織間包塊切除；清創(chuàng)、肌腱縫合；截肢手術(shù)；四肢開(kāi)放傷止血；膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)融合、成形或置換手術(shù)。(二)禁忌證1.絕對(duì)禁忌證（1）皮膚移植。使用止血帶可能造成移植皮膚的缺血壞死，以及缺血再灌注損傷[11]。（2）三級(jí)高血壓。使用止血帶過(guò)程中驅(qū)血、止血帶充氣以及止血帶疼痛都會(huì)導(dǎo)致患者血壓明顯上升[7]。（3）顱內(nèi)高壓。使用止血帶導(dǎo)致的PaCO2和血壓增高會(huì)使腦血流增加，加重顱內(nèi)高壓[12]。（4）四肢有透析通道。（5）既往肢體血運(yùn)重建。使用止血帶可能導(dǎo)致肢體血運(yùn)重建失敗。（6）創(chuàng)傷后多個(gè)手指腳趾重建術(shù)[13]。（7）綁扎止血帶部位的皮膚有破潰、水腫者。2.相對(duì)禁忌證對(duì)存在以下情況者應(yīng)給予高度的關(guān)注并謹(jǐn)慎使用：（1）嚴(yán)重的周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病。周?chē)芗膊』颊呤褂弥寡獛Э赡茉斐善つw壞死[7]。（2）鐮刀型紅血球疾病。使用止血帶引起的酸中毒、循環(huán)停滯、低氧血癥可能誘發(fā)鐮刀形紅細(xì)胞貧血[7]。（3）嚴(yán)重?cái)D壓傷。骨骼肌對(duì)缺血的耐受性最差，損傷較其他組織更快，復(fù)合再灌注損傷，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘和水腫[8]。（4）糖尿病神經(jīng)病變患者屬高危人群，易導(dǎo)致神經(jīng)損傷[9]。（5）有深靜脈血栓、癌癥和肺栓塞病史的患者[10]。（6）酸中毒。止血帶使用會(huì)加重患者的酸中毒癥狀[7]。圖2.止血帶適應(yīng)證選擇流程圖四、使用止血帶的原則及方法止血帶使用前評(píng)估在使用止血帶之前應(yīng)評(píng)估患者的總體健康狀況和皮膚情況，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和禁忌證，測(cè)試止血帶系統(tǒng)是否漏氣或故障，選擇適合的氣囊袖帶型號(hào)、放置位置、壓力和持續(xù)時(shí)長(zhǎng)等，老年人、肥胖患者、小兒及周?chē)芗膊』颊吒鼞?yīng)著重關(guān)注。若綁扎止血帶部位離手術(shù)切口較近時(shí)，選擇可滅菌處理的袖帶，在完成切口周?chē)つw消毒后進(jìn)行綁扎，以免污染手術(shù)切口。預(yù)防性使用抗生素需在止血帶充氣前30分鐘滴注完畢。止血帶型號(hào)選擇及固定方法手術(shù)室應(yīng)備存常規(guī)尺寸為20、25、45、60和85cm的矩形、雙囊和輪廓止血帶，根據(jù)患者肢體的周長(zhǎng)及形狀選擇合適的止血帶。止血帶與皮膚之間應(yīng)覆蓋一層保護(hù)襯墊，氣囊袖帶與保護(hù)襯墊都應(yīng)保持平整，因?yàn)槠鸢欛藁蛘郫B會(huì)使施加的壓力不均勻從而引發(fā)皮膚組織損傷。氣囊袖帶應(yīng)放置在肢體的最大圓周點(diǎn)，以提供最大程度的保護(hù)，防止神經(jīng)和組織受損。上臂袖帶應(yīng)放置在肩和肘之間上1/3；應(yīng)用于下肢時(shí)，袖帶放置在大腿近端1/3處。袖帶不應(yīng)直接放在骨頭突出處，避免對(duì)神經(jīng)造成不適當(dāng)?shù)膲浩取Ｊ褂媒壴鷰а叵喾捶较驅(qū)饽倚鋷Ч潭ㄔ谥w上，必要時(shí)在袖帶外部再纏裹一層繃帶防止止血帶崩開(kāi)，也可減少對(duì)袖帶的污染。避免氣囊袖帶與襯墊被消毒劑、水或血液等液體浸濕，以防會(huì)對(duì)皮膚造成損傷。壓力和時(shí)間設(shè)定原則及方法目前對(duì)止血帶壓力的設(shè)定沒(méi)有統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定止血帶壓力值的方法主要有2種：其一、基于收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)設(shè)定，上肢充氣壓力為SBP+50mmHg，使用時(shí)長(zhǎng)為60min；下肢充氣壓力為SBP+100mmHg，使用時(shí)長(zhǎng)為90min，上、下肢再次使用止血帶中間間隔時(shí)長(zhǎng)均為15min[14]。其二、基于肢體閉塞壓力(limbocclusionpressure，LOP)設(shè)定。LOP是最近在骨科學(xué)及麻醉學(xué)等領(lǐng)域提出的一個(gè)新概念，是指在特定的時(shí)間肢體的特定部位使用特定的止血帶，通過(guò)氣囊阻斷動(dòng)脈血流入肢體末端的最小壓力值，有兩種設(shè)定方法。（1）借助超聲監(jiān)測(cè)下設(shè)定LOP，止血帶充氣前，在下肢手術(shù)患者腘窩處垂直股骨掃描獲得該處最佳超聲圖像，找到腘動(dòng)脈搏動(dòng)，緩慢向止血帶氣囊充氣，當(dāng)超聲圖像中不能顯示腘動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)并且在彩色多普勒模式下無(wú)血流顯像時(shí)停止充氣，記錄此刻的止血帶氣壓值即是LOP。（2）借助脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)設(shè)定LOP，將多功能監(jiān)護(hù)儀的血氧飽和度探頭夾于將要手術(shù)肢體的手指或腳趾上，止血帶氣囊開(kāi)始充氣，觀察監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度的動(dòng)脈波形，當(dāng)動(dòng)脈波形變成一條直線(xiàn)后停止充氣，記錄此刻的止血帶氣壓值即是LOP。當(dāng)LOP≤130mmHg時(shí)，止血帶充氣壓力為L(zhǎng)OP+40mmHg；當(dāng)131mmHg<LOP≤190mmHg時(shí)，充氣壓力為L(zhǎng)OP+60mmHg；當(dāng)LOP>190mmHg時(shí)，充氣壓力為L(zhǎng)OP+80mmHg；兒童均為L(zhǎng)OP+50mmHg。止血帶上肢使用時(shí)長(zhǎng)為60min，下肢使用時(shí)長(zhǎng)為90min，再次使用中間間隔時(shí)長(zhǎng)均為15min[15]。國(guó)外有專(zhuān)家推薦初次使用止血帶時(shí)長(zhǎng)可到120min，但再次使用中間間隔時(shí)長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)家都推薦為10~15min[16-17]。為減少并發(fā)癥，建議在LOP基礎(chǔ)上設(shè)定止血帶壓力，上肢使用60min，下肢使用90min，如需再次使用，中間間隔15min，并縮短再次使用時(shí)間（Ⅰa）。充氣放氣注意事項(xiàng)（1）袖帶保持整潔干凈，每次使用前檢查氣囊和連接處是否漏氣，連接是否牢固，使用前先充氣觀察一段時(shí)間無(wú)漏氣后再使用。（2）在止血帶充氣之前外科醫(yī)師負(fù)責(zé)抬高肢體并由遠(yuǎn)向近端驅(qū)血，讓血液回流。傷口感染、血栓或腫瘤患者避免驅(qū)血。（3）肥胖患者使用止血帶所需充氣壓力較高，可能與肢體的周徑較寬，收縮壓相對(duì)較高有關(guān)[18]。（4）止血帶充氣期間如有報(bào)警應(yīng)立即查明原因，及時(shí)處理。（5）止血帶需要放氣之前，巡回護(hù)士應(yīng)與外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師確認(rèn)后方可緩慢放氣，過(guò)快放氣會(huì)使大量血液快速分布到肢體，引起血壓快速下降，甚至發(fā)生低血容量性休克。放氣前麻醉科醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況給予適量血管活性藥物，減輕或避免發(fā)生上述情況。過(guò)快放氣也會(huì)使患肢缺血組織乳酸等代謝產(chǎn)物快速進(jìn)入體循環(huán)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境突然變化，也可能產(chǎn)生缺血-再灌注損傷。（6）止血帶放氣后應(yīng)對(duì)患者的全身反應(yīng)和失血量進(jìn)行評(píng)估，包括生命體征、皮溫、皮膚、遠(yuǎn)端脈搏、手術(shù)傷口部位以及失血量。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)盡快解除止血帶和袖套，長(zhǎng)時(shí)間留在患者肢體上可能導(dǎo)致靜脈回流受阻而引起靜脈血液瘀滯和血栓形成。止血帶維護(hù)清潔注意事項(xiàng)（1）如果氣囊袖帶無(wú)法充分清潔，應(yīng)將其丟棄。（2）氣囊袖帶、管路和壓力裝置應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行清洗、消毒和干燥，防止交叉污染，同時(shí)避免縮短止血帶的壽命。（3）清潔和干燥后，氣囊袖帶和導(dǎo)管都應(yīng)立即連接到止血帶系統(tǒng)，并進(jìn)行泄漏測(cè)試。（4）止血帶組件應(yīng)放置在手術(shù)室無(wú)塵清潔區(qū)域內(nèi)，溫度和濕度應(yīng)符合產(chǎn)品保管相關(guān)要求。（5）止血帶應(yīng)由專(zhuān)門(mén)的工作人員定期維護(hù)與檢測(cè)，避免在使用過(guò)程中發(fā)生意外。五、止血帶使用的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則止血帶疼痛止血帶疼痛是最常見(jiàn)的止血帶并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，高達(dá)66%的患者在止血帶充氣大約30~60min后出現(xiàn)疼痛[19]，在止血帶放置部位有一種鈍性疼痛的感覺(jué)，最常發(fā)生在下肢手術(shù)中[7]，病理生理學(xué)尚未完全了解，有學(xué)者認(rèn)為是由包括皮膚神經(jīng)機(jī)制在內(nèi)的多種因素組合引起[20]。止血帶疼痛的預(yù)防：手術(shù)允許條件下，使用較寬的袖帶，降低設(shè)置壓力，減少使用時(shí)間。已經(jīng)研究了許多技術(shù)包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉藥、靜脈注射藥物來(lái)試圖降低疼痛的發(fā)生率和/或嚴(yán)重程度，但唯一有效的方法是止血帶放氣[21]（Ⅰb）。皮膚損傷皮膚損傷是使用止血帶較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在止血帶及袖套部位出現(xiàn)皮膚瘀血、紅腫，甚至水皰形成[22]。應(yīng)用止血帶引起皮膚損傷的外在因素包括壓力、摩擦力、剪切力[23]，在壓力一定的情況下，減少其他兩項(xiàng)壓力，都可以減輕皮膚損傷的發(fā)生。止血帶皮膚損傷的預(yù)防：高分子吸收樹(shù)脂保護(hù)袖套對(duì)減輕皮膚損傷有一定效果[24]（Ⅱb）。應(yīng)用液體敷料或護(hù)手霜預(yù)防處理受壓部位皮膚，效果較好[25]（Ⅱb）。神經(jīng)損傷止血帶引起的神經(jīng)損傷多發(fā)生于袖帶邊緣剪切力最大的地方，上肢神經(jīng)較下肢神經(jīng)更易受損，上肢最易受損神經(jīng)為橈神經(jīng)，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)次之[26]。神經(jīng)損傷共分為五型[27]：A神經(jīng)失用；B軸突連續(xù)性喪失而不破壞神經(jīng)纖維內(nèi)神經(jīng)鞘；C神經(jīng)纖維連續(xù)性喪失；D神經(jīng)膜和神經(jīng)束受累；E神經(jīng)干連續(xù)性喪失。止血帶引起的神經(jīng)損傷最常見(jiàn)于A和B型二種情況。神經(jīng)損傷的預(yù)防：一般情況下止血帶性神經(jīng)損傷均可自行恢復(fù)，個(gè)別患者較為嚴(yán)重，要及時(shí)判斷及處理，行肌電圖檢查并需要相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診和治療（Ⅲb）。每個(gè)患者恢復(fù)的時(shí)間從幾個(gè)小時(shí)到幾個(gè)月不等，因此，止血帶應(yīng)綁扎在肢體肌肉豐富的部位，以減輕神經(jīng)受壓程度，同時(shí)掌握個(gè)體化止血帶的壓力設(shè)定。根據(jù)年齡、應(yīng)用部位、肢體周徑等選用合適規(guī)格的止血帶并固定好。在周?chē)窠?jīng)損傷的早期治療中，應(yīng)首先考慮疼痛的控制,疼痛是典型的神經(jīng)性疼痛，以灼熱和感覺(jué)障礙為特征，需要針對(duì)性應(yīng)用神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療（Ⅱb）。血流動(dòng)力學(xué)影響使用止血帶會(huì)影響心血管系統(tǒng)，從止血帶驅(qū)血開(kāi)始到放氣，ASA評(píng)級(jí)越低的患者受血流動(dòng)力學(xué)改變的影響越小，心功能不全的患者可能有較大影響。在止血帶驅(qū)血后會(huì)引起中心靜脈壓升高[28]，特別是止血帶充氣30~60min后，舒張壓、收縮壓和心率增加，并持續(xù)到止血帶放氣[7]。止血帶放氣期間監(jiān)測(cè)患者生命體征至關(guān)重要，放氣會(huì)導(dǎo)致中心靜脈壓和動(dòng)脈壓迅速下降[7，19]，短期低血壓甚至可能會(huì)導(dǎo)致心肌抑制和心臟驟停[29]，原因是由于血液容量分流到四肢，以及四肢中積聚的代謝產(chǎn)物迅速進(jìn)入體循環(huán)所致。對(duì)于老年患者術(shù)中血壓的劇烈變化有可能會(huì)導(dǎo)致心腦組織局部缺血，繼發(fā)于低血壓的腦灌注不足可以導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，甚至卒中等嚴(yán)重后果[30-31]。止血帶對(duì)循環(huán)影響的預(yù)防處理：松止血帶前及時(shí)告知外科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師，此時(shí)應(yīng)抬高肢體，緩慢降至零，嚴(yán)禁在沒(méi)有放氣時(shí)直接拆除止血帶[32]。盡量縮短止血帶的使用時(shí)間，若需再次使用止血帶，應(yīng)間隔15min后再充氣。雙側(cè)肢體使用止血帶，應(yīng)先一側(cè)放氣，10~15min后再另一側(cè)放氣。松止血帶前若收縮壓在90mmHg以下，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量后再松止血帶，必要時(shí)給予血管活性藥物，以維持循環(huán)穩(wěn)定[33]，若血壓正常，也可預(yù)防使用適量血管活性藥物（Ⅱb）。深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)在使用止血帶期間，外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注深靜脈血栓、肺栓塞和外周動(dòng)脈疾病等。據(jù)報(bào)道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40%~84%，致死性肺栓塞的發(fā)生率<1%[34]。栓子的發(fā)生與止血帶充氣時(shí)長(zhǎng)之間存在重要的相關(guān)性[35]?；颊咴谛g(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可能引起深靜脈血栓，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的可能[36]。卵圓孔未閉的患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，栓子可經(jīng)心房通過(guò)卵圓孔最終進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[37]。盡管發(fā)生深靜脈血栓的幾率很小，然而栓子的發(fā)生與止血帶充氣的時(shí)長(zhǎng)之間存在重要的相關(guān)性，因此應(yīng)盡可能縮短止血帶使用時(shí)間，一旦患者在術(shù)中出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救。缺血再灌注對(duì)腎臟損傷及內(nèi)環(huán)境的影響臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均發(fā)現(xiàn)使用止血帶后導(dǎo)致腎臟損傷的報(bào)道[38]。肢體的擠壓和缺血會(huì)引起代謝變化，包括乳酸積累、PaCO2和血鉀增加，PaO2和pH值下降[7]。止血帶放氣后，無(wú)氧代謝產(chǎn)物會(huì)引起“肌腎病代謝綜合征”，也可引起高鉀血癥、低血壓、代謝性酸中毒、肌紅蛋白尿、肌紅蛋白血癥和腎衰竭[39]?！凹∧I病代謝綜合征”的嚴(yán)重程度取決于患者的年齡和身體狀況、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)及肢體的周徑[19]。雙側(cè)同時(shí)應(yīng)用止血帶時(shí)，代謝產(chǎn)物增加更為明顯[7]。通常在止血帶放氣后的30min內(nèi)，代謝變化因機(jī)體自我調(diào)節(jié)或代償而逐漸逆轉(zhuǎn)至正常[19]。腎臟損傷和內(nèi)環(huán)境紊亂的處理：高鉀血癥、代謝性酸中毒持續(xù)存在提示預(yù)后不良，應(yīng)給予利尿、靜脈輸注堿性藥物,糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,加速肌紅蛋白從尿中排出,減少急性腎功能衰竭的發(fā)生。持續(xù)血液濾過(guò)能有效祛除去除？肌紅蛋白,可以預(yù)防伴有肌紅蛋白血尿的腎功能衰竭，擁有血液濾過(guò)條件的單位應(yīng)優(yōu)先考慮使用該方法[40]（Ⅰa）。預(yù)防的重點(diǎn)是根據(jù)規(guī)范要求使用止血帶，對(duì)年老體弱患者和小兒患者要注意生命體征的變化，注意患者有無(wú)躁動(dòng)不安、出汗等情況，必要時(shí)應(yīng)檢查動(dòng)脈血?dú)庖赃M(jìn)一步判定。去除？缺血再灌注對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響肺臟作為高灌注器官，是機(jī)體與外界接觸面積最大的內(nèi)臟器官，又是血液回流入左心的通路，也是肢體缺血再灌注后最常受累的臟器之一，其換氣功能常因此受損，嚴(yán)重者臨床可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫。血丙二醛、IL-6、IL-8升高，肺換氣功能障礙常提示發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和肺損傷[41]。止血帶放氣后，酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基及炎癥因子等會(huì)迅速進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，同時(shí)過(guò)氧化物系統(tǒng)性釋放破壞肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜完整性損失、肺表面活性物質(zhì)減少并功能受損，最終導(dǎo)致肺泡塌陷與氣體交換受損[42]。止血帶放氣后，呼氣末二氧化碳(ETCO2)增加[7，19]，機(jī)械通氣患者ETCO2恢復(fù)到正常基線(xiàn)可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間[7]。腦循環(huán)因ETCO2增加的影響致顱內(nèi)高壓，尤其對(duì)顱腦損傷的患者可能會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[43]。在止血帶引起的缺血前進(jìn)行預(yù)處理可減輕缺血再灌注引發(fā)的肺換氣功能障礙[44]（Ⅰb）。麻醉科醫(yī)師應(yīng)盡可能將患者的ETCO2維持在正常范圍，減少腦血流量改變。核心體溫變化驅(qū)血、充氣導(dǎo)致閉塞肢體因缺血而局部溫度降低[19]，因表面積減少而致核心體溫升高的原因是從核心部位向身體外圍轉(zhuǎn)移的熱量減少。止血帶放氣時(shí)，熱量會(huì)被釋放到外圍，從四肢返回的低溫血液會(huì)進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致核心體溫降低，在此期間應(yīng)保持核心體溫穩(wěn)定[45]。加強(qiáng)肢體保溫措施：術(shù)中及術(shù)后注意肢體保溫，防止血管痙攣的發(fā)生[46]，術(shù)中要注意局部皮膚的保護(hù)；同時(shí)，避免應(yīng)用止血帶時(shí)保溫導(dǎo)致的肢體熱損傷。在松開(kāi)止血帶前給予地塞米松5mg可減少因止血帶性缺血缺氧而出現(xiàn)寒顫的現(xiàn)象[47]（Ⅱb）。此外，預(yù)防性靜脈注射右美托咪定可降低術(shù)后寒顫發(fā)生率[48]（Ⅰb）。結(jié)語(yǔ)綜上所述，在使用止血帶前應(yīng)綜合評(píng)估患者全身情況，權(quán)衡利弊，把握好適應(yīng)證和禁忌證，設(shè)定適合的壓力和時(shí)間值，按規(guī)范操作，降低止血帶使用并發(fā)癥。建議盡可能選擇寬幅袖帶，基于LOP設(shè)定止血帶壓力，上肢使用時(shí)長(zhǎng)60min，下肢使用時(shí)長(zhǎng)90min，如需再次使用，中間間隔15min，并縮短再次使用時(shí)間，有條件的醫(yī)院可以選擇使用基于LOP的智能化止血帶儀器。如何設(shè)置最佳的個(gè)體化止血帶壓力值，既能提供術(shù)中良好的手術(shù)視野，又可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而提高止血帶在臨床使用中的安全性和可靠性，尚需進(jìn)一步深入研究明確。參考文獻(xiàn)：JiangFZ,ZhongHM,HongYC,etal.Useofatourniquetintotalkneearthroplasty:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JOrthopSci,2015,20(1):110-123.DOI:10.1007/s00776-014-0664-6.Eoin,McCarthy,DeeringE,etal.DoesTourniquetUseinTKAIncreasePostoperativePain?ASystematicReviewandMeta-analysis[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch.2018,publishaheadofprint.DOI:10.1097/CORR.0000000000000572.DreyerHC.TourniquetUseDuringKneeReplacementSurgeryMayContributetoMuscleAtrophyinOlderAdults[J].ExercSportSciRev,2016,44(2):61-70.DOI:10.1249/JES.0000000000000076.FDAProductClassification.2018./scripts/cdrh/cfdocs/cfPCD/classification.cfm?ID=KCY.AccessedFebruary27,2018.WuQF,WangDX.Tourniquet-InducedIschemia-ReperfusionInjuryduringTotalKneeArthroplasty[J].JAnesthPerioperMed,2018,5:41-47.DOI:10.24015/JAPM.2018.0011.TaiTW,LinCJ,JouIM,etal.Tourniquetuseintotalkneearthroplasty:ametaanalysis[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2011,19:1121-1130.DOI:10.1007/s00167-010-1342-7.KumarK,RailtonC,TawficQ.Tourniquetapplicationduringanesthesia:“whatweneedtoknow?”JournalofAnaesthesiology[J].ClinicalPharmacology,2016,32(4):424-430.DOI:10.4103/0970-9185.168174.Shadgan,Babak.Hemodynamicandoxidativemechanismsoftourniquet-inducedmuscleinjury:near-infraredspectroscopyfortheorthopedicssetting[J].JournalofBiomedicalOptics,2012,17(8):081408.DOI:10.1117/1.JBO.17.8.081408.Mingo-RobinetJ,Casta?Eda-CabreroC,AlvarezV,etal.Tourniquet-RelatedIatrogenicFemoralNervePalsyafterKneeSurgery:CaseReportandReviewoftheLiterature[J].CaseReportsinOrthopedics,2013,2013:368290.DOI:10.1155/2013/368290.SongJE,ChunDH,ShinJH,etal.Pulmonarythromboembolismaftertourniquetinflationunderspinalanesthesia-Acasereport[J].KoreanJAnesthesiol,2010,59(Suppl):S82–85.DOI:10.4097/kjae.2010.59.S.S82.NolteD,Menger,M.D,MessmerK.Microcirculatorymodelsofischaemia-reperfusioninskinandstriatedmuscle[J].InternationalJournalofMicrocirculation,1995,15(1):9-16.DOI:10.1159/000179088.PaneraiRB,SaeedNP,RobinsonTG.Cerebrovasculareffectsofthethighcuffmaneuver[J].AmericanJournalofPhysiologyHeart&CirculatoryPhysiology,2015,308(7):H688.DOI:10.1152/ajpheart.00887.2014.DucicI,ChangS,DellonA.UseoftheTourniquetinReconstructiveSurgeryinPatientswithPreviousIpsilateralLowerExtremityRevascularization:IsitSafe?ASurvey[J].JournalofReconstructiveMicrosurgery,2006,22(3):183-190.DOI:10.1055/s-2006-939964.LiuHY,GuoJY,ZhangZB,etal.Developmentofadaptivepneumatictourniquetsystemsbasedonminimalinflationpressureforupperlimbsurgeries[J].BioMedicalEngineeringOnLine,2013,12(1):1-10.DOI:10.1186/1475-925X-12-92.ReillyCW,McewenJA,LeveilleL,etal.Minimizingtourniquetpressureinpediatricanteriorcruciateligamentreconstructivesurgery:ablinded,prospectiverandomizedcontrolledtrial[J].JPediatrOrthop,2009,29(3):275-280.DOI:10.1146/annurev.phyto.40.120601.125310.中華護(hù)理學(xué)手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì).手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南.2019,147-150.GuidelineQuickView:PneumaticTourniquet[J].AORNJournal.2019;109(2):266-269.TuncaliB,BoyaH,KayhanZ,etal.Obesepatientsrequirehigher,butnothighpneumatictourniquetinflationpressuresusinganoveltechniqueduringtotalkneearthroplasty[J].EklemHastalikCerrahisi,2018,29:40-45.SharmaJP,SalhotraR.Tourniquetsinorthopedicsurgery[J].IndianJournalofOrthopaedics,2012,46(4):377-383.DOI:10.4103/0019-5413.98824.PyatiS,CobertJ,JabreJF,etal.EffectsofTourniquetsintheDevelopmentofPainStates:aNovelClinicalPilotStudyandReviewofUtilizationofTissueOximetrytoMeasureNeuralIschemia[J].CurrentPainandHeadacheReports,2020,24(6).DOI:10.1007/s11916-020-00855-x.KuoLT,YuPA,ChenCL,etal.Tourniquetuseinarthroscopicanteriorcruciateligamentreconstruction:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials[J].BmcMusculoskeletDisord,2017,18(1):358.DOI:10.1186/s12891-017-1722-y.沈曉青．電動(dòng)止血帶不同壓力值對(duì)患者關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中的影響[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2015,24(5):9-10.DOI:10.14033/ki.cfmr.2015.24.005.王銀珊，林瑾純，林潔芬．膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用血氧檢測(cè)儀調(diào)節(jié)充氣止血帶壓力的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