醫(yī)院培訓課件：《腦卒中護理查房》

護理查房

腦卒中現(xiàn)病史:患者楊素碧，女，74歲。于2019-11-7入院3小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、黑蒙，暈厥約30秒鐘，醒后對當時情況不能回應，感身軟乏力，心累，氣喘，不能行走。既往史：高血壓、糖尿病10年+，院外未正規(guī)口服藥物治療，未監(jiān)測血壓及血糖。病例介紹

T36.3℃,P73次／分，R20次／分,BP154／78mmhg。神志清楚，神差，，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。四肢肌力正常。風險評估：BI：70

VTE：7分跌倒、墜床：50分體格檢查輔助檢查：心電圖示：竇性心律

頭顱CT示：1.雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。2.腦萎縮。彩超示：右側鎖骨下動脈起始部粥樣斑塊、左側頸動脈分叉處后壁粥樣斑塊、雙腎囊腫。診療措施：一級護理，低流量氧氣吸入，糖尿病飲食PO：阿司匹林抗血小板聚集IV：丹參酮改善心肌血供、血塞通改善腦血供。

什么是中風突發(fā)的腦血管被血栓堵塞所引起的中風叫腦梗死。占全部中風的80％因血管破裂導致出血滲入腦組織所引起的中風叫腦出血。占中風的20%。

什么是腦卒中

以下癥狀突然發(fā)生1單側肢體活動不靈活或感覺異常2說話不清楚或說不出話來3口角歪斜，喝水容易嗆，單側面部感覺異常4視覺障礙，單側眼視物不清；或眼球運動不靈活5理解能力下降，或突然記憶力減退6平衡功能失調，站立不穩(wěn)

腦卒中常見的癥狀很多人都知道中風后會留下很多后遺癥，如半身不遂、說話不清等。但很多人卻不知道如果積極預防和治療，就完全可以避免中風發(fā)生或復發(fā)?？芍委煹奈ｋU因素

種族中國人的中風發(fā)病率較西方高。地理位置緯度越高，越靠北，中風發(fā)生率越高。腦中風史曾經(jīng)有過中風癥狀的患者，再發(fā)腦中風的機率為正常人4倍。家族遺傳家族中有中風直系親屬的人，中風機率比沒有中風家族史的人增加3倍。

不可治療的危險因素

定期監(jiān)測血壓，堅持服藥ACEI/ARB、CCB為一線用藥盡可能選用長效降壓藥物，平穩(wěn)降壓，盡量使24小時內(nèi)血壓的波動幅度在20/8mmHg以內(nèi)一般高血壓人群降壓的目標值為<140/90mmHg高血壓合并糖尿病或腎病時血壓<130/80mmHg注意：血壓降的過低也容易引起腦缺血高血壓的管理定期檢測血糖，以早期發(fā)現(xiàn)血糖異常嚴格控制飲食，加強體育鍛煉合理選用降糖藥血糖目標值：理想：空腹血糖:4.4～6.1mmol/L

餐后血糖:4.4～8mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:＜6.5%

良好：空腹血糖:≤7.0mmol/L

餐后血糖:≤10.0mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:6.5～7.5%控制血糖的方法

應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病的患者，應積極找專科醫(yī)師治療對非瓣膜病性房顫患者，可使用華法令抗凝治療冠心病高?；颊咭矐眯┝堪⑺酒チ?5～150mg/d

心臟病治療

戒煙者發(fā)生中風的危險性可減少50％戒煙小竅門想抽煙時可用別的東西代替，如口香糖、瓜子、喝茶等盡可能讓自己忙碌一些閑時可陪家人逛公園、做有氧運動或家務適量飲用紅酒會減少中風的發(fā)生對于從不飲酒的患者，不推薦用飲酒來預防心腦血管病戒煙限酒少吃富含飽和脂肪酸的食物－少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品－每人每天烹調用油少于半兩選擇不飽和脂肪酸多的食物－用橄欖油或菜籽油烹飪－每周吃兩次魚減少鹽的攝入每日食鹽少于6克合理飲食、控制體重移至安靜通風處，室內(nèi)光線不要太亮病人平臥，或上半身稍墊高解除束緊的衣物，如領帶、皮帶意識欠清者頭側向一邊，保持呼吸道通暢不要隨便移動病人，如需移動，應由一人托住頭部，與身體保持水平吸氧，血壓顯著升高且患者清醒者可口服降壓藥盡早送至醫(yī)院進行檢查和治療腦中風救護要點II護理診斷措施評價P1肢體活動障礙：與患者右側肢體活動不利有關IOII護理診斷措施評價P2肺部感染：與患者長期臥床有關IOP3二便失禁：與患者偏癱有關I

1低鹽低脂飲食，清淡易消化，可進食益氣活血的食物，如：大棗，枸杞，山楂，瘦肉

2觀察排便的次數(shù)，量，質及有無里急后重感，尿液的色，質，量，有無尿頻，尿急，尿痛感

3保持會陰部皮膚清潔干燥，保持床單位整潔，經(jīng)常更換內(nèi)衣褲。O

患者二便失禁已解決，并未發(fā)生感染護理診斷措施評價P4有飲食調養(yǎng)的需要：與患者納差有關I

1向病人講解飲食治療的重要性，督促病人及家屬嚴格執(zhí)行并長期堅持飲食計劃。

2注意飲食的色，香，味，可進食健脾養(yǎng)胃益腎食物，如：山藥，薏苡仁，小米，南瓜，胡蘿卜等。

3關心病人飲食情況，經(jīng)常檢查病人是否按計劃飲食，注意觀察患者體重變化，注意休息。O

患者保持良好的飲食習慣護理診斷措施評價P5有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關I

1保持患者局部皮膚清潔、干燥，避免持續(xù)受壓；

2協(xié)助病人按時交換體位，保持衣褲、床單位柔軟、平整、干燥、清潔無渣

3指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如：海綿墊、氣墊。O

患者營養(yǎng)均衡，可主動變換體位，全身皮膚完好護理診斷措施評價P6語言功能障礙：與患者腦部出血有關I1指導病人語言功能的訓練，利用手語、唇語獲得病人要表達的信息。

2與患者交談時要有耐心，態(tài)度親切，鼓勵病人多與人交談，鼓勵家屬多陪伴。

3觀察病人語言功能恢復情況，隨時給予鼓勵和指導。O

患者能用肢體語言與之進行有效溝通護理診斷措施評價P7缺乏正確用藥知識：與缺乏健康宣教，理解相關藥物知識有關。I

1詳細向病人說明所用藥物的作用、副作用及與疾病的關系，要嚴格掌握使用原則，使用方法。

2指導患者可遵醫(yī)囑使用開塞露或口服乳果糖用于二便失禁，觀察患者用藥過程中有無過敏現(xiàn)象，如出現(xiàn)丘疹，局部腫脹等過敏現(xiàn)象時，應立即停藥。

3密切觀察治療時效果反應，根據(jù)用藥后的變化及時進行調整，直至效果最好和副作用最小為止。O

患者家屬能復述主要藥物的作用，患者雖失語，但能配合治療和護理。護理診斷措施評價相關專業(yè)知識

肌力根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動。Ⅴ級肌力正常，運動自如。

肌張力

肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎，并表現(xiàn)為多種形式。如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續(xù)、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關鍵:抓住治療時機掌握適應癥選擇適當?shù)乃幬锶芩ㄖ委煶缙谌芩寡“寰奂渲袉卧l(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者適應癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常絕對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等4.其他：正在應用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等相對禁忌癥rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管溶栓用藥溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞應選擇粗大、直或深靜脈1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天溶栓前對病情的監(jiān)測與評估1、生命體征的監(jiān)測：密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。發(fā)病12h內(nèi)每15~30min測1次，24h內(nèi)每1h測1次，48h內(nèi)每2h測1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測1次。每4h測量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。溶栓后的觀察及護理2、病情變化監(jiān)測：NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫(yī)生；仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。

3、觀察出血征象：皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）4、防止損傷及出血：避免不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管；盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應及時處理。

顱內(nèi)出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克5、并發(fā)癥康復訓練

1、肢體功能鍛煉

(1)按摩

從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次15－20min，上肢從手指開始至前臂、肩關節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。對肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。(2)

在床上活動癱肢

鼓勵患者家屬鍛煉患肢，做各種活動。運動訓練

恢復和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動，預防關節(jié)攣縮，運動訓練由易到難。肩關節(jié)活動

臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關節(jié)活動

肘關節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關節(jié)背伸，掌指關節(jié)向各個方向活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。手的靈活性、協(xié)調性和精細動作訓練

用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動作來訓練手指。關節(jié)的運動

反復屈伸關節(jié)、髖關節(jié)及活動足指關節(jié)，逐漸達到上抬癱瘓肢體。健肢的主動運動

健肢的主動運動是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預防并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法。2、站、立、走的指導

隨著肌力恢復，首先選取半坐臥位，以后逐步增加角度，適應后協(xié)助患者坐于床邊，床邊