內(nèi)科學(xué)6版消化系統(tǒng)

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第一章總論

消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰以及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的

疾病。消化系統(tǒng)疾病屬常見(jiàn)病。在我國(guó)，胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死

率排名中分別位于第二和第三位，近年大腸癌、胰腺癌患病率有上升趨勢(shì)。消化

性潰瘍是最常見(jiàn)的消化系疾病之一，近年來(lái)可能由于根除幽門(mén)螺桿菌

(Helicobacterpylori認(rèn)簡(jiǎn)稱(chēng)H.pylori)治療方法的普及而致復(fù)發(fā)率降

低等原因，就診人數(shù)有所減少。慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我國(guó)一直

相當(dāng)普遍，而酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方國(guó)家相當(dāng)常見(jiàn)。隨著社會(huì)發(fā)展,

疾病譜也在發(fā)生變化。以往在我國(guó)并未引起重視的胃食管反流病和功能性胃腸

病，近年來(lái)已引起我國(guó)消化病學(xué)界的高度重視。炎癥性腸病以往屬西方國(guó)家常

見(jiàn)病，在我國(guó)少見(jiàn)，而近年來(lái)在我國(guó)報(bào)道不斷增加。

［消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系】胃腸道的基本生理功能是攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和消

化食物、吸收營(yíng)養(yǎng)和排泄廢物。這些生理功能的完成有賴(lài)于整個(gè)胃腸道協(xié)調(diào)的

生理活動(dòng)。胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能使攝入的大塊食物變成細(xì)小的食糜并與消化液充分

混合，將食糜不斷向前推進(jìn)并使之與腸道的吸收部位充分接觸，并完成排便。

全身性的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙及胃腸道局部器質(zhì)性或功能性運(yùn)動(dòng)障礙，均可影響胃

腸道運(yùn)動(dòng)功能而發(fā)生相應(yīng)的疾病。食物成分在胃腸道內(nèi)消化有賴(lài)于胃腸道腺體

和胰腺所分泌的各類(lèi)消化酶以及肝所分泌的膽汁成分參與的酶促反應(yīng)，消化后的

小分子物質(zhì)的吸收有賴(lài)于腸粘膜的吸收功能，這些環(huán)節(jié)的障礙會(huì)造成消化吸收

不良。

肝臟是體內(nèi)最大的器官，是機(jī)體代謝的樞紐。肝臟是機(jī)體碳水化合物、蛋白質(zhì)、

脂肪、維生素合成代謝最主要的場(chǎng)所。肝臟又是體內(nèi)主要的解毒器官，許多藥

物和外源性毒物、多種激素、血紅蛋白代謝產(chǎn)物、血氨等物質(zhì)的分解代謝、滅活

和排泄都在肝內(nèi)進(jìn)行。肝臟擔(dān)負(fù)膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌的功能。當(dāng)

肝臟受到各種因素?fù)p害超過(guò)其代償功能時(shí)，將導(dǎo)致機(jī)體--系列的代謝障礙而表現(xiàn)

相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致肝功能衰竭而危及生命。。胃腸道的運(yùn)動(dòng)、

分泌、血流乃至免疫功能受自主神經(jīng)支配。下丘腦是自主神經(jīng)的皮層下中樞:，是

聯(lián)絡(luò)大腦與低位中樞的重要環(huán)節(jié)。而消化道本身還具有腸神經(jīng)系統(tǒng)(°nteriC朋

rvoussystem,ENS)與可以不依賴(lài)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而獨(dú)立行使功能，稱(chēng)之為"腸

之腦”。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和ENS通過(guò)神經(jīng)體液免疫機(jī)制聯(lián)系起來(lái),

稱(chēng)為“腦?腸軸”。ENS的反射傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)

節(jié)，稱(chēng)為“月薩腸互動(dòng)”，以此維持胃腸道功能的協(xié)調(diào)。包括精神因素在內(nèi)的各

種因素，可以通過(guò)影響腦--腸軸而引導(dǎo)起胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)異常，從而導(dǎo)致

胃腸道的功能異常。

在胃腸道和胰腺內(nèi)存在多種能分泌膚類(lèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞，其所分泌的膚類(lèi)激素也存

在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，作為神經(jīng)信息的傳遞物質(zhì)，故稱(chēng)為腦腸膚。這些胃腸道激

素對(duì)消化道正常生理起重要的調(diào)節(jié)作用，胃腸激素分泌紊亂可以導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)和

分泌的異常，如胃泌素分泌過(guò)多可致Zollinge：-Ellison綜合征。測(cè)定胃腸

道激素的血濃度有助于診斷疾病。尋找人工合成的胃腸道激素(如奧曲膚)和拮

抗劑可為治療某些疾病開(kāi)辟新的途徑。

胃腸道有豐富的淋巴組織，肝有大量的諸如K叩ffer細(xì)胞等的單核一巨噬細(xì)

胞，這對(duì)機(jī)體的免疫功能，特別是局部免疫功能起重要作用，而當(dāng)這些免疫功能

受損會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的疾病狀態(tài)。

【消化系統(tǒng)疾病的診斷」盡管影像學(xué)檢查在消化系統(tǒng)疾病的診斷中起著關(guān)鍵性

的作用，但是，癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查依然十分重要，在全面分析這些資

料的基礎(chǔ)上，才能有針對(duì)性地選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)及有關(guān)特殊檢查以求既能盡快

作出正確的診斷，又能減少各種檢查給患者帶來(lái)的精神負(fù)擔(dān)并節(jié)省醫(yī)療資源。

一、病史與癥狀病史采集在消化系統(tǒng)疾病診斷中占有相當(dāng)重要的地位，不少消化

系統(tǒng)疾病典型癥狀可以為診斷提供重要線(xiàn)索乃至作出臨床診斷；也有不少疾病

雖有明顯癥狀卻不伴有明顯體征。病史采集要掌握消化系統(tǒng)疾病問(wèn)診的要領(lǐng)，務(wù)

求細(xì)致，因?yàn)椴簧侔Y狀幾乎發(fā)生在大多數(shù)消化系統(tǒng)疾病中，但同一癥狀在不同

疾病往往有其不同的特點(diǎn)，腹痛便是典型的例子。因此針對(duì)主要癥狀，要盡可能

了解其起因、起病情況、發(fā)病經(jīng)過(guò)（急性還是慢性、間歇還是持續(xù)等）、用藥的

反應(yīng)等，要詳細(xì)了解其部位、性質(zhì)、程度、時(shí)■間、加劇和緩解的規(guī)律，以及所

伴隨的其他癥狀等。此外，患者的年齡、性別、籍貫、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、精神狀

態(tài)、飲食及生活習(xí)慣、煙酒嗜好、接觸史以及家族史等對(duì)診斷亦有相當(dāng)意義。

消化系統(tǒng)疾病的癥狀很多，包括吞咽困難、惡心、嘔吐、曖氣、反酸、燒心感、

食欲不振、早飽、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、腹塊、里急后重、黃疽、嘔血、

黑糞、便血等。各種癥狀的臨床意義可參閱《診斷學(xué)》有關(guān)章節(jié)。不同消化系

疾病有不同的主要癥狀及不同的癥狀組合，個(gè)別癥狀在不同疾病也有其不同的表

現(xiàn)特點(diǎn)。；二、體格檢查既要重視腹部檢查，又要注意全身系統(tǒng)檢查。如：觀

察面部表情可提示腹痛是否存在及其嚴(yán)重程度；口腔潰瘍及關(guān)節(jié)炎可能與炎癥性

腸病有關(guān)；皮膚粘膜的表現(xiàn)如色素沉著、黃疸、癖點(diǎn)、癖斑、蜘蛛痣、肝掌等

是診斷肝病的重要線(xiàn)索，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于胃腸道癌轉(zhuǎn)移。重點(diǎn)進(jìn)行腹部

檢查，要全面、細(xì)致。視診常能提供重要線(xiàn)索，如腹部膨隆提示腹水或腸脹氣,

腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T(mén)脈高壓（但要查血流方向以與下腔靜脈阻塞鑒別），，胃

腸型和蠕動(dòng)波提示胃腸梗阻等、腹部觸診十分重要，醫(yī)師要訓(xùn)練規(guī)范的手法并通

過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐提高檢查的技術(shù)及積累經(jīng)驗(yàn)。腹壁緊張度、壓痛和反跳痛對(duì)腹痛

的鑒別診斷至關(guān)重要；腹腔臟器的觸診可能發(fā)現(xiàn)臟器的相關(guān)疾病，觸到腹部包

塊時(shí)應(yīng)詳細(xì)檢查其位置、大小、形狀、表面情況、硬度、活動(dòng)情況、觸痛及搏動(dòng)

感等。叩診發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音提示已有中等量的腹水。、聽(tīng)診時(shí)注意腸鳴音的特

點(diǎn)對(duì)急腹癥的鑒別診斷及消化道活動(dòng)性出血的診斷有幫助（腹部的血管雜音有時(shí)

會(huì)有特殊的診斷價(jià)值。須強(qiáng)調(diào)肛門(mén)直腸指檢在胃腸道疾病診斷中的重要性，尤

其對(duì)便血、腹瀉、便秘、下腹痛的患者更是必要，這能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的直腸腫瘤及

胃腸道惡性腫瘤的盆腔轉(zhuǎn)沈｛,

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）化驗(yàn)檢查血液常規(guī)檢查可反映有無(wú)脾功能亢進(jìn)、有無(wú)惡性貧血等、糞便常

規(guī)檢查是胃腸追疾病的一項(xiàng)重要常規(guī)檢查，糞便的肉眼觀、隱血試驗(yàn)、顯微鏡下

檢查可為診斷提供重要資料，對(duì)腸道感染、某些寄生蟲(chóng)病有確診價(jià)值，必要時(shí)

可作細(xì)菌培養(yǎng)以確定致病菌，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性是消化道出血的重要證據(jù)。血沉可作

為炎癥性腸病、腸或腹膜結(jié)核的活動(dòng)性指標(biāo)。包括血清酶學(xué)側(cè)定在內(nèi)的肝功能

試驗(yàn)可從某i側(cè)面反映肝損害的情況。血、尿膽紅素檢查可初步鑒別黃疸的性質(zhì)。

血、尿淀粉酶測(cè)定對(duì)急性胰腺炎診斷有重要價(jià)值。各型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可

確定肝炎類(lèi)型。甲胎蛋白對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌有較特異的診斷價(jià)值，而癌胚抗原

等腫瘤標(biāo)志物對(duì)結(jié)腸癌和胰腺癌具有輔助診斷和估計(jì)療效的價(jià)值。某些血清自

身抗體測(cè)定對(duì)惡性貧血、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等有重要的輔助

診斷價(jià)值。消化道激素如胃泌素測(cè)定對(duì)某些內(nèi)分泌腫瘤引起的消化系疾病有診

斷價(jià)值。腹水常規(guī)檢查可大致判斷出腹水系滲出性抑或漏出性，結(jié)合生化、細(xì)胞

學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)鑒別肝硬化合并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹膜結(jié)核和腹腔惡性腫

瘤很有價(jià)值。幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)可采用血清學(xué)、胃粘膜活檢標(biāo)本作尿素酶試驗(yàn)、

組織學(xué)檢查、培養(yǎng)、涂片革蘭染色鏡下觀察，以及招c或'℃一尿素呼氣試驗(yàn)

等。

（二）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是20世紀(jì)消化病學(xué)革命性的進(jìn)展，現(xiàn)已成為消化系疾

病診斷的一項(xiàng)極為重要的檢查手段。應(yīng)用內(nèi)鏡可直接觀察消化道腔內(nèi)的各類(lèi)病

變，并可取活組織作病理學(xué)檢查，還可將之?dāng)z影、錄像留存?zhèn)浞治?。根?jù)不同部

位檢查的需要分為胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡、胰

管鏡等。其中，以胃鏡和結(jié)腸鏡最為常用，可檢出大部分的常見(jiàn)胃腸道疾病。胃

鏡或結(jié)腸鏡檢查時(shí)鏡下噴灑染色劑，即染色內(nèi)鏡，可判別輕微改變的病變，提

高早期癌的診斷。應(yīng)用十二指腸鏡插至十二指腸降段可進(jìn)行逆行胰膽管造影

（ERCP）,是膽系、胰管疾病的重要診斷手段并可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。經(jīng)內(nèi)

鏡導(dǎo)人超聲探頭，即超聲內(nèi)鏡檢查，可了解粘膜下病變的深度、性質(zhì)、大小，及

周?chē)闆r，并可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取樣活檢。新近發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡，受檢

者吞服膠囊大小的內(nèi)鏡后，內(nèi)鏡在胃腸道進(jìn)行拍攝并將圖像通過(guò)無(wú)線(xiàn)電發(fā)送到體

外接收器進(jìn)行圖像分析，該檢查對(duì)以往不易發(fā)現(xiàn)的小腸病變?cè)\斷有特殊價(jià)值，

如小腸出血、早期克羅恩?。–rohn病）等。

（三）影像學(xué)檢查

1.超聲檢查B型實(shí)時(shí)超聲普遍用于腹腔內(nèi)實(shí)體臟器檢查，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)性且檢查

費(fèi)用較低，在我國(guó)被用作首選的初篩檢查。B超可顯示肝、脾、膽囊、胰腺等，

從而發(fā)現(xiàn)這些臟器的腫瘤、囊腫、膿腫、結(jié)石等病變，并可了解有無(wú)腹水及腹水

量，對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)等的判斷也有一定價(jià)值。B超對(duì)靠

近腹壁的結(jié)構(gòu)觀察較理想，如膽囊結(jié)石診斷的敏感度可達(dá)90腸以上，觀察膽總

管有無(wú)擴(kuò)張可初步作出肝內(nèi)、外梗阻的判斷。但B超信號(hào)易受腹壁脂肪及胃腸

氣體影響，因此對(duì)肥胖者、胃腸脹氣明顯者檢查準(zhǔn)確性受影響，尤其對(duì)腹膜后結(jié)

構(gòu)如胰腺影響最大。此外，B超還能監(jiān)視或引導(dǎo)各種經(jīng)皮穿刺，進(jìn)行診斷和治療。

彩色多普勒超聲可觀察肝靜脈、門(mén)靜脈、下腔靜脈，有助于門(mén)靜脈高壓的診斷與

鑒別診斷。2.X線(xiàn)檢查普通X線(xiàn)檢查依然是診斷胃腸道疾病的常用手段。腹部

平片可判斷腹腔內(nèi)有無(wú)游離氣體，.鈣化的結(jié)石或組織以及腸曲內(nèi)氣體和液體的

情況。通過(guò)胃腸鋼劑造影、小腸鋼灌造影、鋼劑灌腸造影等X線(xiàn)檢查，可觀察全

胃腸道；氣一鋼雙重對(duì)比造影技術(shù)能更清楚地顯示粘膜表面的細(xì)小結(jié)構(gòu)，從而提

高微小病變的確診率。通過(guò)這些檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥、靜脈曲

張、結(jié)構(gòu)畸形以及運(yùn)動(dòng)異常等，對(duì)子隔病和胃粘膜脫垂的診斷優(yōu)于內(nèi)鏡檢查?？?/p>

服及靜脈注射X線(xiàn)膽系造影劑可顯示膽系結(jié)石和腫瘤、膽囊濃縮和排空功能障

礙，以及其他膽道病變，但黃疸明顯者顯影不佳，因此應(yīng)用受到限制。經(jīng)皮肝

穿刺膽管造影術(shù)，在肝外梗阻性黃疸時(shí)可鑒別膽管的梗阻部位和病因，尤其適用

于黃疸較深者。近年數(shù)字減影血管造影技術(shù)的應(yīng)用提高了消化系疾病的診斷水

平，如門(mén)靜脈、下腔靜脈造影有助于門(mén)靜脈高壓的診斷及鑒別診斷、選擇性腹腔

動(dòng)脈造影有助肝和胰腺腫瘤的診斷和鑒別診斷以及判斷腫瘤范圍，并可同時(shí)進(jìn)

行介人治療，此外，對(duì)不明原因消化道出血的診斷也有相當(dāng)重要的價(jià)值。3.電

子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層顯像（CT）和磁共振顯像（MRI）該類(lèi)檢查因其敏感度和分

辨力高，可反映輕微的密度改變，對(duì)病灶的定位和定性效果較佳，因此在消化系

病的診斷上越來(lái)越重要。CT對(duì)腹腔內(nèi)病變，尤其是肝、胰等實(shí)質(zhì)臟器的占位性

病變及膽系的病變?nèi)缒[瘤、囊腫、膿腫、結(jié)石等有重要診斷價(jià)值；對(duì)彌漫性病變

如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等也有較高診斷價(jià)值。對(duì)于空腔臟器的惡性腫瘤性病

變，CT能發(fā)現(xiàn)其壁內(nèi)病變與腔外病變并明確有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)腫瘤分期也有一

定價(jià)值。MRI因所顯示的圖像反映組織的結(jié)構(gòu)而不僅是密度的差異，因此對(duì)占位

性病變的定性診斷尤佳。近年，應(yīng)用螺旋CT圖像后處理可獲得類(lèi)似內(nèi)鏡在管腔

臟器觀察到的三維和動(dòng)態(tài)圖像，稱(chēng)為仿真內(nèi)鏡；MRI圖像后處理可進(jìn)行磁共振胰

膽管造影術(shù)（MRCP）用于膽、胰管病變的診斷；磁共振血管造影術(shù)（MRA）可

顯示門(mén)靜脈及腹腔內(nèi)動(dòng)脈。上述CT或MRI圖像后處理技術(shù)為非創(chuàng)傷性檢查，具

有誘人的應(yīng)用前景，其中MRCP已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，臨床上可代替侵入性的

逆行胰膽管造影（ERCP）用于胰膽管病變的診斷。

4.放射性核素檢查99mTc—PMT肝腫瘤陽(yáng)性顯像可協(xié)助原發(fā)性肝癌的診斷。

靜脈注射黝Tc標(biāo)記紅細(xì)胞對(duì)不明原因消化道出血診斷有特殊價(jià)值。放射核素檢

查還可用于研究胃腸運(yùn)動(dòng)如胃排空、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等。

5.正電子發(fā)射體層顯像（PET）PET反映生理功能而非解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)示蹤

劑的攝取水平能將生理過(guò)程形象化和數(shù)量化，近年用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷和鑒

別診斷、分級(jí)均有重要價(jià)值，可與CT和MRI互補(bǔ)提高診斷的準(zhǔn)確性。

（四）活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查

1.活組織檢查取活組織作組織病理學(xué)檢查具有確診價(jià)值，對(duì)診斷有疑問(wèn)者尤應(yīng)

盡可能作活檢。消化系統(tǒng)的活組織檢查主要是內(nèi)鏡窺視下直接取材;如胃鏡或結(jié)

腸鏡下對(duì)食管、胃、結(jié)一直腸粘膜病變組織，或腹腔鏡下對(duì)病灶取材。超聲或

CT引導(dǎo)導(dǎo)下細(xì)針穿刺取材也是常用的方法，如對(duì)肝、胰或腹腔腫塊的穿刺。也

可較盲目地穿刺取材，如采用1秒鐘穿刺吸取法作肝穿刺活檢，經(jīng)口導(dǎo)人活檢

囊盲目鉗取小腸粘膜等。手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)檢查也屬此范疇。2.脫落細(xì)胞檢

查沖洗或擦刷胃腸道，尤其是食管和胃的管腔粘膜，最好在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，檢

查所收集的脫落細(xì)胞，有利于發(fā)現(xiàn)該處的癌瘤。收集腹水找癌細(xì)胞也屬此范疇。

（五）臟器功能試驗(yàn)胃液分泌功能檢查、小腸吸收功能檢查、胰腺外分泌功能檢

查、肝臟儲(chǔ)備功能檢查等分別用于有關(guān)疾病的輔助診斷。

（六）胃腸動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)胃腸道動(dòng)力障礙性疾病的診斷有相當(dāng)價(jià)值。目前臨床上

常做的有包括食管、胃、膽道、直腸等處的壓力測(cè)定、食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、

胃排空時(shí)間及胃腸經(jīng)過(guò)時(shí)間測(cè)定等。

（七）剖腹探查對(duì)疑及重癥器質(zhì)性疾病而各項(xiàng)檢查乂不能肯定診斷者可考慮剖腹

探查。汁肖化系統(tǒng)疾病的防治原則】消化系統(tǒng)包括消化道、肝、膽、胰、腹膜

等器官組織，不同部位的不同疾病，病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理過(guò)程有很大不同，

治療亦各異，但也有一些共同的特點(diǎn)。消化系統(tǒng)疾病的治療一般分為一般治療、

藥物治療、手術(shù)或介人治療三大方面，下面就一些臨床共性的問(wèn)題作簡(jiǎn)要的提示。

一、一般治療

（■）飲食營(yíng)養(yǎng)消化系統(tǒng)是食物攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、消化、吸收及代謝的重要場(chǎng)所，消

化系統(tǒng)病變影響上述生理功能，而不當(dāng)?shù)娘嬍秤謺?huì)加重疾病過(guò)程，因此飲食和

營(yíng)養(yǎng)在治療中占相當(dāng)重要地位。應(yīng)視疾病部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度決定限制飲食甚

至禁食，有梗阻病變的還要給予胃腸減壓。由疾病引起的食欲下降、嘔吐、腹

瀉、消化吸收不良，再加上飲食限制，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙以及水、電解質(zhì)、酸堿平

衡紊亂，因此支持療法相當(dāng)重要，注意給予高營(yíng)養(yǎng)而且易消化吸收的食物，必要

時(shí)靜脈補(bǔ)液及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，甚至全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（要素飲食）。

煙、酒、某些刺激性食物、某些引起過(guò)敏的食物會(huì)誘發(fā)或加重病情，在一些疾病

中應(yīng)避免之。

（二）生活安排與精神心理治療一方面因?yàn)楣δ苄晕改c病相當(dāng)常見(jiàn)；另一方面不

少器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病在疾病過(guò)程中亦會(huì)引起功能性癥狀，而精神緊張或生活

紊亂又會(huì)誘發(fā)或加重器質(zhì)性疾病。因此，精神心理治療相當(dāng)重要，措施包括向患

者耐心解釋病情、消除緊張心理，必要時(shí)予心理治療，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥等。還

要教育患者注意勞逸結(jié)合、合理安排作息生活。二、藥物治療

（一）針對(duì)病因或發(fā)病環(huán)節(jié)的治療有明確病因的消化系統(tǒng)疾病多為感染性疾病如

細(xì)菌引起的胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎等，這類(lèi)疾病

予以抗菌藥物治療多可被徹底治愈。大多數(shù)消化系統(tǒng)疾病病因未明，治療上主要

針對(duì)發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，打斷病情發(fā)展的惡性循環(huán)，促進(jìn)病情緩解、改善癥狀和

預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。如抑酸藥物或促胃腸動(dòng)力藥治療胃食管反流病、抑酸藥或粘

膜保護(hù)劑治療消化性潰瘍、抑制炎癥反應(yīng)藥物治療炎癥性腸病、抗纖維化藥物治

療早期肝硬化、血管活性藥物治療門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張出血等。

這類(lèi)治療有兩個(gè)要點(diǎn)應(yīng)予注意，一是由于發(fā)病機(jī)制及病理生理涉及多方面，因此

強(qiáng)調(diào)綜合治療及不同時(shí)期治療措施的合理選擇；二是由于病因未被根本去除，

因此緩解期往往需要維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。

（二）對(duì)癥治療許多消化系統(tǒng)疾病的癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等不但令患者經(jīng)受

難以忍受的痛苦，而且會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能及代謝紊亂，從而進(jìn)一步加劇病情發(fā)展,

因此在基礎(chǔ)治療未發(fā)揮作用時(shí)往往要考慮予以對(duì)癥治療。鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止瀉

藥及抗膽堿能藥物是常用的對(duì)癥治療藥物。但應(yīng)注意，藥物使用應(yīng)權(quán)衡利弊，

酌情使用，否則會(huì)影響基礎(chǔ)治療，如過(guò)強(qiáng)的止瀉藥用于急性胃腸感染會(huì)影響腸道

有毒物質(zhì)的排泄，在治療重癥潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)會(huì)誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。還要注意對(duì)

'癥治療有時(shí)因掩蓋疾病的主要臨床表現(xiàn)而影響臨床判斷，甚至延誤治療，如急

腹癥病因診斷未明者用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥、結(jié)腸癌用止瀉藥等可能導(dǎo)致漏診。

三、手術(shù)治療或介入治療手術(shù)治療是消化系統(tǒng)疾病治療的重要手段。對(duì)經(jīng)內(nèi)科治

療無(wú)效、療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，手術(shù)切除病變部位常常是疾病治

療的根本辦法或最終途徑，如腫瘤應(yīng)及早切除，合并穿孔、嚴(yán)重大出血不止、器

質(zhì)性梗阻的消化道疾病常需要手術(shù)治療，各種晚期肝病可考慮肝移植等。手術(shù)

指征的掌握，應(yīng)從病情出發(fā)，結(jié)合患者手術(shù)耐受的能力，考慮手術(shù)可能引起并發(fā)

癥和術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，綜合考慮。近年在消化內(nèi)鏡下進(jìn)行的“治療內(nèi)

鏡”技術(shù)發(fā)展迅速，涉及食管狹窄擴(kuò)張術(shù)及食管支架放置、消化道息肉切除術(shù)、

食管胃底靜脈曲張止血（硬化劑注射及皮圈套扎術(shù)）以及非靜脈曲張上消化道出

血止血治療（局部藥物噴灑、局部藥物注射、微波、激光、熱探頭止血、血管

夾鉗夾等）、早期胃癌和早期食管癌粘膜切除術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、

膽道碎石和取石術(shù)、膽管內(nèi)、外引流術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘩術(shù)等。血管介人技

術(shù)如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）治療門(mén)脈高壓及狹窄血管支架置人

術(shù)治療Budd-Chiari綜合征、肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）治療肝癌等。B超引

導(dǎo)下穿刺進(jìn)行引流術(shù)或注射術(shù)治療囊腫、膿腫及腫瘤亦得到廣泛應(yīng)用。以往需外

科手術(shù)的許多消化系統(tǒng)疾病可用創(chuàng)傷較少的介入治療替代，或與外科手術(shù)互相配

合，從而大大開(kāi)拓了消化系統(tǒng)疾病治療的領(lǐng)域。

（胡品津）

第二章胃食管反流病

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二

指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（reflux

esophagitis,RE）,以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病在

西方國(guó)家十分常見(jiàn)，人群中約7%?15%有胃食管反流癥狀，發(fā)病隨年齡增加而

增加，40?60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無(wú)差異，但反流性食管炎中，男性

多于女性（2-3：1）o胃食管反流病在北京、上海兩地的患病率為5.77%,

反流性食管炎為1.92%，低于西方國(guó)家，病情亦較輕。對(duì)于相當(dāng)部分胃食管

反流病患者內(nèi)鏡下可無(wú)食管炎表現(xiàn)，這類(lèi)胃食管反流病又稱(chēng)為內(nèi)鏡陰性的胃食管

反流病或稱(chēng)非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdisease,NERD）。

［病因和發(fā)病機(jī)制】胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾

病。胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜攻

擊作用的結(jié)果。

一、食管抗反流防御機(jī)制減弱抗反流防御機(jī)制包括抗反流屏障，食管對(duì)反流物

的清除及粘膜對(duì)反流攻擊作用的抵抗力。

（一）抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約?。╨ower

esophagealsphincter,LES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角

（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最

主要的是LES的功能狀態(tài)。

LES是指食管末端約3?4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí)LES壓為10?

30mmHg,為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)

可使LES壓下降，如賁門(mén)失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可導(dǎo)

致LES壓降低，，如某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）、

食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗藥、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（如

妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）均

可引起LES壓相對(duì)降低而導(dǎo)致胃食管反流。

一過(guò)性L(fǎng)ES松弛（transitLESrelaxation,TLESR）是近年研究發(fā)現(xiàn)影響

胃食管反流的一重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時(shí)，LES即松弛，食物得以進(jìn)入胃

內(nèi)。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，其松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES

松弛的時(shí)間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息

壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。

（-）食管清除作用正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過(guò)

1?2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，

是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和。故食管蠕動(dòng)和唾液產(chǎn)生的

異常也參與胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸

腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對(duì)酸的清除，可導(dǎo)致胃食管反流病。

（三）食管粘膜屏障反流物進(jìn)入食管后，還可以憑借食管上皮表面粘液、不移

動(dòng)水層和表面HCO3-3、復(fù)層鱗狀上皮等構(gòu)成上皮屏障，以及粘膜下豐富的血液

供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對(duì)食管粘膜損傷的作用。因此，任何導(dǎo)

致食管粘膜屏障作用下降的因素（長(zhǎng)期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管粘膜

不能抵御反流物的損害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎發(fā)病中起

著重要作用。

二、反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用在食管抗反流防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物

刺激和損害食管粘膜，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與粘膜的

接觸時(shí)間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管粘膜主要成分。近年

對(duì)胃食管反流病監(jiān)測(cè)證明存在膽汁反流，其中的非結(jié)合膽鹽和胰酶成為主要的攻

擊因子，損害食管粘膜。

【病理】在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理組織學(xué)基本改變可有:

①?gòu)?fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生；②粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)；③固有層

內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；④糜爛及潰瘍；⑤胃食管連接處以上出現(xiàn)

Barrett食管改變。內(nèi)鏡下不同程度的食管炎則表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、

增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2cm以上出現(xiàn)

柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門(mén)型上皮或胃底型上

皮。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為，正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管粘膜，出現(xiàn)胃粘膜的橘

紅色，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。

［臨床表現(xiàn)】胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不」主要有四組表現(xiàn)。

-、反流癥狀為主反酸、反食、反胃、曖氣等多在餐后明顯或加重，平臥或軀

體前屈時(shí)易出現(xiàn)；因反流物多呈酸性，反酸常伴燒心，是胃食管反流病最常見(jiàn)的

癥狀。反胃是指胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入口腔。

二、反流物刺激食管引起的癥狀燒心、胸痛、吞咽困難等。燒心是指胸骨后或

劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延，常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或

腹壓增高時(shí)可加重。反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致胸痛，疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。

嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有的酷似心絞

痛；部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間歇性，進(jìn)

食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時(shí)吞咽

困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。

三、食管以外的刺激癥狀如咳嗽、哮喘及咽喉炎。少部分患者以咳嗽與哮喘為

首發(fā)或主要表現(xiàn)，反流引起的哮喘無(wú)季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特

點(diǎn)。個(gè)別患者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。這是由于反流物吸入

氣道，刺激支氣管粘膜引起炎癥和痙攣所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、

聲嘶。

四、其他一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團(tuán)感或堵塞感，但無(wú)真正吞咽困

難，稱(chēng)為痣球癥，其中部分患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。

五、并發(fā)癥

（-）上消化道出血反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)

致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和（或）黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。

（二）食管狹窄食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這是

嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。

（三）Barrett食管在食管粘膜的修復(fù)過(guò)程中，食管賁門(mén)交界處的齒狀線(xiàn)2cm

以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代稱(chēng)之為Barrett食管。Barrett食管

發(fā)生潰瘍時(shí)，又稱(chēng)Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其

腺癌的發(fā)生率較正常人高30?50倍。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法并能判斷反流性食管

炎的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病

變（如食管癌等）作鑒別。內(nèi)鏡下無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據(jù)

內(nèi)鏡下所見(jiàn)食管粘膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎分級(jí)，有利于病情判斷及指導(dǎo)

治療。目前國(guó)外采用洛杉磯分級(jí)法：正常，食管粘膜沒(méi)有破損；A級(jí)，一個(gè)或一

個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑小于5mm；B級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損，長(zhǎng)徑

大于5nim,但沒(méi)有融合性病變；c級(jí)，粘膜破損有融合，但小于75%的食管周

徑；D級(jí)，粘膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。

二、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)目前已被公認(rèn)為診斷胃食管反流病的重要診斷方法。

應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行24小時(shí)食管pH連續(xù)監(jiān)測(cè)，可提

供食管是否存在過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)，有助于鑒別胸痛與反流的關(guān)系。常用的

觀察指標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)pH<4的總百分時(shí)間、pH<4的次數(shù)，持續(xù)5分鐘以上

的反流次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等指標(biāo)。但要注意在行該項(xiàng)檢查前3日應(yīng)停用抑酸

藥與促胃腸動(dòng)力的藥物。

三、食管吞鋼X線(xiàn)檢查該檢查對(duì)診斷反流性食管炎敏感性不高，對(duì)不愿接受或

不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該檢查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴(yán)重

反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性X線(xiàn)征。

四、食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過(guò)程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽(yáng)性，且多

于在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。

五、食管測(cè)壓可測(cè)定LES的長(zhǎng)度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力

及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10?30mmHg,如LES壓V6mmHg易導(dǎo)致

反流。當(dāng)胃食管反流病內(nèi)科治療效果不好時(shí)可作為輔助性診斷方法。

［診斷與鑒別診斷】胃食管反流病的診斷應(yīng)基于:①有明顯的反流癥狀;②內(nèi)

鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；③食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典

型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有

反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對(duì)有典型癥

狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食管過(guò)度酸反流，診

斷成立。

無(wú)法行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，可用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗(yàn)性治療（如

奧美拉哇每次20mg，每天2次，連用7天），如有明顯效果，本病診斷一般可

成立。對(duì)癥狀不典型患者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性

治療進(jìn)行綜合分析來(lái)作出診斷。雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上仍應(yīng)

與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因的消化不良、膽道疾病以及食管動(dòng)

力疾病等相鑒別。胸痛為主時(shí)，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的各種病因進(jìn)行鑒別，

如懷疑心絞痛，應(yīng)作心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在除外心源性胸痛后，再行有關(guān)食管性

胸痛的檢查。對(duì)有吞咽困難者，應(yīng)與食管癌和食管賁門(mén)失弛緩癥相鑒別、對(duì)有吞

咽疼痛，同時(shí)內(nèi)鏡顯示有食管炎的患者，應(yīng)與感染性食管炎（如真菌性食管炎）、

藥物性食管炎等鑒別。

［治療】胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)和防止并發(fā)癥，達(dá)到

治愈的目標(biāo)。

一、一般治療改變生活方式與飲食習(xí)慣。為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬

高15?20cmo避免睡前2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。注意減少

一切影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。應(yīng)避免進(jìn)食使LES壓

降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。應(yīng)戒煙及禁酒。避免應(yīng)用降低

LES壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出

現(xiàn)胃食管反流，如同時(shí)合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣拮抗劑可加重

反流癥狀，應(yīng)適當(dāng)避免。一些支氣管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或誘發(fā)哮

喘癥狀，盡量避免應(yīng)用茶堿及多巴胺受體激動(dòng)劑，并加用抗反流治療。

二、藥物治療目前對(duì)于反流性食管病的藥物治療多主張采用遞減法，即一開(kāi)始

首先使用質(zhì)子泵抑制劑加促胃腸動(dòng)力藥，以求迅速控制癥狀，快速治愈食管炎，

待癥狀控制后再減量維持；也可采用遞增法，即從作用弱的藥物開(kāi)始。

（一）促胃腸動(dòng)力藥這類(lèi)藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、

促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。盡管

這類(lèi)藥物種類(lèi)很多，但根據(jù)大量臨床研究結(jié)果，推薦作為本病治療的藥物目前主

要是西沙必利。西沙必利的療效與上受體拮抗劑（員RA）相仿，適用于輕、

中癥患者。常用量為每次5?15mg,每天3?4次，療程8?12周。由于西沙

比利有個(gè)別嚴(yán)重心律失常不良反應(yīng)的報(bào)道，應(yīng)用時(shí)要注意。莫沙比利作用與西沙

必利相似，但由于臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，對(duì)其療效及安全性尚有待進(jìn)一步觀察。

（二）抑酸藥

1.同受體拮抗劑（H2receptorantagonist,H2RA）如西咪替丁、雷尼替丁、

法莫替丁等（詳見(jiàn)本篇第五章）。H2RA能減少24小時(shí)胃酸分泌50%?70%,

但不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，因此適用于輕、中癥患者?？砂粗委熛?/p>

性潰瘍常規(guī)用量，但宜分次服用，增加劑量可提高療效，但增加不良反應(yīng)，療程

8―12周。

2.質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）包括奧美拉唾、蘭索拉哇、

浮托拉哇（潘妥洛克）、雷貝拉哇和埃索美拉哇（詳見(jiàn)本篇第五章）。這類(lèi)藥物

抑酸作用強(qiáng)，因此對(duì)本病的療效優(yōu)于H?RA或促胃腸動(dòng)力藥，特別適用于癥狀重、

有嚴(yán)重食管炎的患者。療程4?8周。對(duì)個(gè)別療效不佳者可倍量或與促胃腸動(dòng)力

藥聯(lián)合使用。

3.抗酸藥僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。

三、維持治療胃食管反流病具有慢性復(fù)發(fā)傾向，據(jù)西方國(guó)家報(bào)道停藥后半年復(fù)

發(fā)率高達(dá)70%?80%。為減少癥狀復(fù)發(fā)，防止食管炎反復(fù)復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥，

需考慮給予維持治療，停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者，往往需要長(zhǎng)程維持治療；

有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者，肯定需要長(zhǎng)程維持治

療。H?RA、西沙必利、PPI均可用于維持治療，其中以PPI效果最好。維持治療

的劑量因個(gè)別患者而異，以調(diào)整至患者無(wú)癥狀之最低劑量為最適劑量。

四、抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，如同時(shí)合并食管裂

孔疝，可進(jìn)行裂孔修補(bǔ)及抗反流術(shù)。目的是阻止胃內(nèi)容反流入食管。抗反流手術(shù)

指征為：①?lài)?yán)格內(nèi)科治療無(wú)效；②雖經(jīng)內(nèi)科治療有效，但患者不能忍受長(zhǎng)期服

藥；③經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄，特別是年輕人；④確證由反

流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病。除第4項(xiàng)為絕對(duì)指征外，近年來(lái)由于PPI的使用，

其余均已成為相對(duì)指征。

五、并發(fā)癥的治療

（一）食管狹窄除極少數(shù)嚴(yán)重瘢痕性狹窄需行手術(shù)切除外，絕大部分狹窄可行

內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)治療。擴(kuò)張術(shù)后予以長(zhǎng)程PPI維持治療可防止狹窄復(fù)發(fā)，對(duì)

年輕患者亦可考慮抗反流手術(shù)。

（-）Barrett食管Barrett食管常發(fā)生在嚴(yán)重食管炎基礎(chǔ)上，故積極藥物治

療基礎(chǔ)病是預(yù)防Barrett食管發(fā)生和發(fā)展的重要措施，此時(shí)必須使用PPI治療

及長(zhǎng)程維持治療，有指征者亦可考慮抗反流手術(shù)。Barrett食管發(fā)生食管腺癌的

危險(xiǎn)性大大增高，盡管有各種清除Barrett食管方法的報(bào)道，但均未獲肯定，

因此加強(qiáng)隨訪(fǎng)是目前預(yù)防Barrett食管癌變的唯一方法。重點(diǎn)是早期識(shí)別異型

增生，發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌及時(shí)手術(shù)切除。

（錢(qián)家鳴）

第三章食管癌

食管癌（carcinomaoftheesophagus）是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以鱗狀上

皮癌多見(jiàn)。臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為其最典型的癥狀。

［流行病學(xué)】本病是世界一些國(guó)家和地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤。中國(guó)是世界上食管

癌的高發(fā)國(guó)家，也是世界上食管癌高死亡率的國(guó)家之一，年平均死亡率為14.59

/10萬(wàn)。其世界標(biāo)化死亡率為23.40/10萬(wàn)。本病的流行病學(xué)有以下特點(diǎn)：①地

區(qū)性分布，如在我國(guó)北方發(fā)病率可達(dá)130/10萬(wàn)，而美國(guó)僅為5/10萬(wàn)；而且

在同一省的不同地區(qū)存在迥然不同的發(fā)病情況，高發(fā)與低發(fā)區(qū)之間的發(fā)病率相差

數(shù)十倍到二三百倍；②男性高于女性，其比例為1.3?3:1；③食管癌中老年

易患，我國(guó)的80%的患者發(fā)病在50歲以后，高發(fā)地區(qū)人群發(fā)病和死亡比低發(fā)

地區(qū)提前10年。

［病因】食管癌的確切病因目前尚不清楚。食管癌的發(fā)生與該地區(qū)的生活條件、

飲食習(xí)慣、存在強(qiáng)致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遺傳易感性等有關(guān)。

一、亞硝胺類(lèi)化合物和真菌毒素

（一）亞硝胺是被公認(rèn)的化學(xué)致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級(jí)或三

級(jí)胺等，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當(dāng)?shù)厥彻馨┖褪彻苌?/p>

皮重度增生的患病率呈正相關(guān)。國(guó)內(nèi)已成功用甲節(jié)亞硝胺誘發(fā)大鼠的食管癌。并

證實(shí)亞硝胺能誘發(fā)人食管鱗狀上皮癌。

（二）真菌毒素的致癌作用各種霉變食物能產(chǎn)生致癌物質(zhì)。鐮刀菌、白地霉菌、

黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級(jí)胺的含

量，促進(jìn)亞硝胺的合成。霉菌與亞硝胺協(xié)同致癌。

二、飲食刺激與食管慢性刺激一般認(rèn)為食物粗糙、進(jìn)食過(guò)燙，咀嚼檳榔或煙絲等

習(xí)慣，造成對(duì)食管粘膜的慢性理化刺激，可致局限性或彌漫性上皮增生，形成

食管癌的癌前期病變。慢性食管疾病如腐蝕性食管灼傷和狹窄、胃食管反流病、

食管貴門(mén)失弛緩癥或食管憩室等患者食管癌發(fā)生率增高，可能是由于食管內(nèi)容

物滯留而致慢性刺激所致。

三、營(yíng)養(yǎng)因素飲食缺乏動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、B2和

C缺乏，是食管癌的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查表明，食物、飲水和土壤內(nèi)的元素

鑰、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關(guān)。

四、遺傳因素食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。在我國(guó)高發(fā)地區(qū)，本病有

陽(yáng)性家族史者達(dá)25%?50%,其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高

發(fā)家族的外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率較高，可能是決定高發(fā)區(qū)的食管癌易感性

的遺傳因素。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)林縣高發(fā)區(qū)居民遷至他縣后，食管癌發(fā)病率與死亡率仍

保持較高水平。這些現(xiàn)象說(shuō)明遺傳與食管癌有一定的關(guān)系。

五、癌基因環(huán)境和遺傳等多因素引起食管癌的發(fā)生，其涉及的分子生物學(xué)基礎(chǔ)

目前認(rèn)為是癌基因激活或抑癌基因失活一組基因變化所致，研究已證實(shí)的有

Rb、053等抑癌基因失活，以及環(huán)境等多因素的使原癌基因H-ras、C-myc和

hs]—\等激活有關(guān)。

六、人乳頭狀病毒一些研究發(fā)現(xiàn)食管上皮增生與乳頭狀病毒感染有關(guān)，食管上

皮增生則與食管癌有一定關(guān)系。但兩者確切的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

【病理】食管癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃賁門(mén)癌

延伸至食管下段，常與食管下段癌在臨床上不易區(qū)別，故乂稱(chēng)食管賁門(mén)癌。

-、臨床病理分期食管癌的臨床病理分期，對(duì)治療方案的選擇和治療效果的評(píng)

估有重要意義。1976年全國(guó)食管癌工作會(huì)議制定的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)如表

4-3-10

表4-3一1食管癌臨床病理分期

分期病變長(zhǎng)度轉(zhuǎn)移情況

早期0不規(guī)則限于粘膜（原位癌）(-)

I<3cm侵及粘膜下層（早期浸潤(rùn)）(-)

中期II3?5cm侵犯部分肌層（一）

III>5cm侵透肌層或外侵局部淋巴結(jié)（+）

晚期IV>5cm明顯外侵局部淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移（+）

二、病理形態(tài)分型

（一）早期食管癌的病理形態(tài)分型早期食管癌一般根據(jù)內(nèi)鏡或手術(shù)切除標(biāo)本所

見(jiàn)，可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多

見(jiàn)，癌細(xì)胞分化較好，糜爛型次之，癌細(xì)胞分化較差。隱伏型是食管癌最早期的

表現(xiàn)，多為原位癌。乳頭型病變較晚但癌細(xì)胞分化一般較好。

（二）中晚期食管癌的病理形態(tài)分型可分為5型，即：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍

型、縮窄型和未定型。①髓質(zhì)型呈坡?tīng)盥∑穑旨笆彻鼙诟鲗蛹爸車(chē)M織，切

面灰白色如腦髓，本型多見(jiàn)，惡性程度最高；②蕈傘型多呈圓形或卵圓形，向

食管腔內(nèi)突起，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預(yù)后較好；③

潰瘍型表面常有較深的潰瘍，邊緣稍隆起，出血和轉(zhuǎn)移較早，而發(fā)生梗阻較晚；

④縮窄型呈環(huán)形生長(zhǎng)，質(zhì)硬，涉及食管全周，食管粘膜呈向心性收縮，出現(xiàn)梗

阻較早，而出血和轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，本型較少見(jiàn)；⑤少數(shù)中、晚期食管癌不能歸

人上述各型者，稱(chēng)未定型。

三、組織學(xué)分類(lèi)我國(guó)約占90%為鱗狀細(xì)胞癌。少數(shù)為腺癌，來(lái)自Barrett食

管或食管異位胃粘膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。

四、食管癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式①直接擴(kuò)散：早中期食管癌主要為壁內(nèi)擴(kuò)散；

因食管無(wú)漿膜層，容易直接侵犯其鄰近器官；②淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要

方式；③晚期血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處。

【臨床表現(xiàn)】

一、食管癌的早期癥狀早期食管癌癥狀多不典型，易被忽略。主要癥狀為胸骨

后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛；進(jìn)食通過(guò)緩慢并有滯留的感覺(jué)或輕度哽噎

感。早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；甚至可無(wú)癥狀。

二、食管癌的中晚期癥狀

（一）進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚

期表現(xiàn)。由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。

（二）食物反流因食管梗阻的近段有擴(kuò)張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含

粘液，混雜宿食，可呈血性或可見(jiàn)壞死脫落組織塊。

（三）咽下疼痛系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進(jìn)食時(shí)尤以

進(jìn)食熱或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。

（四）其他癥狀長(zhǎng)期攝食不足導(dǎo)致明顯的慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。

有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)所

致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當(dāng)腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)

生穿孔時(shí)，可發(fā)生食管支氣管屢、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動(dòng)脈穿破大出血,

導(dǎo)致死亡。

三、體征早期體征可缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、失水或惡病

質(zhì)等體征。當(dāng)癌轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及腫大而堅(jiān)硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝

等。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

-、食管粘膜脫落細(xì)胞檢查主要用于食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)普查。吞入雙腔塑料管

線(xiàn)套網(wǎng)氣囊細(xì)胞采集器，充氣后緩緩拉出氣囊。取套網(wǎng)擦取物涂片作細(xì)胞學(xué)檢查,

陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。

二、內(nèi)鏡檢查與活組織檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌首選方法。可直接觀察病灶的

形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學(xué)檢查，以確定診斷。內(nèi)鏡下食管粘膜染色法

有助于提高早期食管癌的檢出率。用甲苯胺藍(lán)染色，食管粘膜不著色，但癌組織

可染成藍(lán)色；用Lugol碘液，正常鱗狀細(xì)胞因含糖原而著棕褐色，病變粘膜則

不著色。

三、食管X線(xiàn)檢查早期食管癌X線(xiàn)鎖餐造影的征象有：①粘膜皺裳增粗，迂

曲及中斷；②食管邊緣毛刺狀；③小充盈缺損與小完影；④局限性管壁僵硬

或有領(lǐng)劑滯留。中晚期病例可見(jiàn)病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動(dòng)消

失、粘膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。

四、食管CT掃描檢查可清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系。如食管壁厚度

>5cm,與周?chē)鞴俜纸缒：?，表示有食管病變存在。CT有助于制定外科手術(shù)

方式，放療的靶區(qū)及放療計(jì)劃。但CT掃描難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。

五、超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤(rùn)深度、異常腫大的淋巴結(jié)以及明確

腫瘤對(duì)周?chē)鞴俚慕?rùn)情況。對(duì)腫瘤分期、治療方案的選擇以及預(yù)后判斷有重要

意義。

［診斷與鑒別診斷】食管癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷十分重要。凡年齡在50歲

以上（高發(fā)區(qū)在40歲以上），出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停滯感或咽下困難者，應(yīng)及時(shí)

做有關(guān)檢查，以明確診斷。通過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、癥狀分析和實(shí)驗(yàn)室檢查等，確

診一般無(wú)困難。

鑒別診斷包括下列疾?。?/p>

一、食管賁口失弛緩癥是由于食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢等病變，引起食管下段括約

肌松弛障礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不

適或疼痛，病程較長(zhǎng)，多無(wú)進(jìn)行性消瘦。X線(xiàn)吞鎖檢查見(jiàn)賁門(mén)梗阻呈漏斗或鳥(niǎo)嘴

狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴(kuò)張，吸入亞硝酸異戊醋或口服、舌下含化硝酸異

山梨醋5?10mg可使賁門(mén)弛緩，領(lǐng)劑隨即通過(guò)。

二胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的病癥。表現(xiàn)為燒心、

吞咽性疼痛或吞咽困難。內(nèi)鏡檢查可有粘膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無(wú)腫瘤證據(jù)。

三、食管良性狹窄一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長(zhǎng)期留置胃管、

食管手術(shù)或食管胃手術(shù)引起。X線(xiàn)吞鋼可見(jiàn)食管狹窄、粘膜消失、管壁僵硬，狹

窄與正常食管段過(guò)渡、邊緣整齊、無(wú)鋼影殘缺征。內(nèi)鏡檢查可確定診斷。

四、其他尚需與食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管靜脈曲張、縱隔腫瘤、食管

周?chē)馨徒Y(jié)腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤外壓食管造成狹窄而產(chǎn)生的吞咽困

難相鑒別。瘴球癥患者多為女性，時(shí)有咽部球樣異物感，進(jìn)食時(shí)消失，常有精神

因素誘發(fā)，無(wú)器質(zhì)性食管病變。

［治療】本病的根治關(guān)鍵在于對(duì)食管癌的早期診斷。治療方法包括手術(shù)、放療、

化療、內(nèi)鏡下治療和綜合治療。

一、手術(shù)治療我國(guó)食管外科手術(shù)切除率已達(dá)80%?90%,術(shù)后5年存活率已

達(dá)30%以上，而早期切除?？蛇_(dá)到根治效果。

二、放射治療主要適用于手術(shù)難度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管

癌。上段食管癌放療效果不亞于手術(shù)，故放療作為首選。的鉆治療的適宜劑量為

30?40Gy（3000-4OOOrad）□手術(shù)前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存

活率。

三、化療一般用于食管癌切除術(shù)后，選用藥物與劑量參閱本篇第六章。單獨(dú)用

化療效果很差。為提高療效，以順箱配平陽(yáng)霉素（或博來(lái)霉素）、氟尿嗑嗟（5

一氟尿喀咤）、甲氨蝶吟、長(zhǎng)春地辛（長(zhǎng)春花堿酰胺）或絲裂霉素等二聯(lián)或四聯(lián)

等組合，相繼用于臨床。聯(lián)合化療比單藥療效有所提高，但總的化療現(xiàn)狀是不令

人滿(mǎn)意的。

四、綜合治療通常是放療加化療，兩者可同時(shí)進(jìn)行也可序貫應(yīng)用，能提高食管

癌的局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期。化療可加強(qiáng)放療的作用，但嚴(yán)重

不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

五、內(nèi)鏡介入治療

（一）早期食管癌對(duì)于高齡或因其他疾病不能行外科手術(shù)的患者，內(nèi)鏡治療是一

有效的治療手段。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)：適用于病灶＜2cm,無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的粘

膜內(nèi)癌；②內(nèi)鏡下消融術(shù)：Nd：YAG激光、微波等亦有一定療效，缺點(diǎn)是治療

后不能得到標(biāo)本用于病理檢查。

（二）進(jìn)展期食管癌①單純擴(kuò)張：方法簡(jiǎn)單，但作用時(shí)間短且需反復(fù)擴(kuò)張；

對(duì)病變范圍廣泛者常無(wú)法應(yīng)用；②食管內(nèi)支架置放術(shù)：是在內(nèi)鏡直視下放置合

金或塑膠的支架，是治療食管癌性狹窄的一種姑息療法，可達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間緩解梗

阻，提高生活質(zhì)量的目的；但上端食管癌與食管一胃連接部腫瘤不易放置；③內(nèi)

鏡下實(shí)施癌腫消融術(shù)等。

［預(yù)后】早期食管癌及時(shí)根治預(yù)后良好，手術(shù)切除5年生存率＞90%。癥狀

出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食管癌位于食管上段、病變長(zhǎng)

度超過(guò)5cm、已侵犯食管肌層、癌細(xì)胞分化程度差及已有轉(zhuǎn)移者，預(yù)后不良。

【預(yù)防】我國(guó)不少地區(qū)特別在食管癌高發(fā)區(qū)建立了防治基地，進(jìn)行了腫瘤一級(jí)

預(yù)防（病因?qū)W預(yù)防），包括改良飲水、防霉去毒，改變不良的生活習(xí)慣等。發(fā)病

學(xué)預(yù)防（二級(jí)預(yù)防或稱(chēng)化學(xué)預(yù)防）是對(duì)食管癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行普查，對(duì)高危人群進(jìn)

行化學(xué)藥物千預(yù)治療。

（錢(qián)家鳴）

第四章胃炎

胃粘膜對(duì)損害的反應(yīng)涉及上皮損傷(damage)、粘膜炎癥(inflammation)

和上皮細(xì)胞再生(regeneration)等過(guò)程。胃炎(gastritis)指的是任何病

因引起的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。某些病因引起的胃粘膜病變

主要表現(xiàn)為上皮損傷和上皮細(xì)胞再生而胃粘膜炎癥缺如或很輕，此種胃粘膜病變

宜稱(chēng)為胃病(gastropathy),但臨床習(xí)慣上仍將本屬于“胃病”的疾病歸人“胃

炎”中。胃炎是最常見(jiàn)的消化道疾病之一。按臨床發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短，一

般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。

第一節(jié)急性胃炎

急性胃炎(acutegastritis)是由多種病因引起的急性胃粘膜炎癥。臨床

上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀。內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)胃粘膜充血、水腫、出血、糜

爛(可伴有淺表潰瘍)等一過(guò)性病變。病理組織學(xué)特征為胃粘膜固有層見(jiàn)到以中

性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。急性胃炎主要包括：①急性幽門(mén)螺桿菌

(Helicobacterpylori,簡(jiǎn)稱(chēng)H.pylori)感染引起的急性胃炎。健康志

愿者吞服幽門(mén)螺桿菌后的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡所見(jiàn)及胃粘膜活檢病理組織學(xué)均顯示急

性胃炎的特征。但臨床上很難診斷幽門(mén)螺桿菌感染引起的急性胃炎，因?yàn)橐贿^(guò)性

的上腹部癥狀多不為患者注意，亦極少需要胃鏡檢查，加之可能多數(shù)患者癥狀很

輕或無(wú)癥狀。對(duì)吞服幽門(mén)螺桿菌的志愿者隨訪(fǎng)研究證明，如不予抗菌治療，幽門(mén)

螺桿菌感染可長(zhǎng)期存在并發(fā)展為慢性胃炎(詳見(jiàn)本章第二節(jié))。②除幽門(mén)螺桿

菌之外的病原體感染及其毒素對(duì)胃粘膜損害引起的急性胃炎。不潔食物所引起的

急性胃腸炎，以腸道炎癥為主，有關(guān)論述詳見(jiàn)傳染病學(xué)。由于胃酸的強(qiáng)力抑菌作

用，除幽門(mén)螺桿菌之外的細(xì)菌很難在胃內(nèi)存活而感染胃粘膜，因此?般人很少患

除幽門(mén)螺桿菌之外的感染性胃炎。但當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，可發(fā)生各種細(xì)菌、真

菌、病毒所引起的急性感染性胃炎(詳見(jiàn)本章第三節(jié))。③急性糜爛出血性胃

炎(acuteerosive—hemorrhagicgastritis)。本病是由各種病因引起的、

以胃粘膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃粘膜病變，常伴有胃粘膜出血，可伴有--過(guò)

性淺潰瘍形成。因?yàn)楸静∥刚衬ぱ装Y很輕或缺如，因此嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)稱(chēng)為急性糜爛

出血性胃病(acuteerosive-hemorrhagicgastropathy)。本病臨床常見(jiàn)，

本節(jié)予重點(diǎn)討論如下：

［病因和發(fā)病機(jī)制】引起急性糜爛出血性胃炎的常見(jiàn)病因有：

1、藥物常見(jiàn)的有非幽體抗炎藥(non-steroidalanti—inflammatorydrug,

NSAID)如阿司匹林、叫躲美辛等，某些抗腫瘤藥、口服氯化鉀或鐵劑等。這些

藥物直接損傷胃粘膜上皮層。其中，NSAID還通過(guò)抑制環(huán)氧合酶的作用而抑制胃

粘膜生理性前列腺素的產(chǎn)生，后者在維護(hù)粘膜屏障完整方面起重要作用(詳見(jiàn)本

篇第五章)；某些抗腫瘤藥如氟尿口密嗟對(duì)快速分裂的細(xì)胞如胃腸道粘膜細(xì)胞產(chǎn)生

明顯的細(xì)胞毒作用。

二、應(yīng)激嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥及其他嚴(yán)重臟器

病變或多器官功能衰竭等均可引起胃粘膜糜爛、出血，嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍形成

并大量出血，如燒傷所致者稱(chēng)Curling潰瘍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者稱(chēng)

Cushing潰瘍。雖然急性應(yīng)激引起急性糜爛出血性胃炎的確切機(jī)制尚未全明，但

一般認(rèn)為應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜微循環(huán)不能正常運(yùn)行而造成粘膜缺血、缺氧是發(fā)病的

重要環(huán)節(jié)，由此可導(dǎo)致胃粘膜粘液和碳酸氫鹽分泌不足、局部前列腺素合成不足、

上皮再生能力減弱等改變，胃粘膜屏障因而受損。

三、乙醇乙醇具親酯性和溶脂能力，高濃度乙醇因而可直接破壞胃粘膜屏障。

粘膜屏障的正常保護(hù)功能是維持胃腔與胃粘膜內(nèi)氫離子高梯度狀態(tài)的重要保證，

當(dāng)上述因素導(dǎo)致胃粘