二甲等級醫(yī)院評審課件

等級醫(yī)院評審

醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進六安市人民醫(yī)院戚少云LOGO二甲等級醫(yī)院評審二級綜合醫(yī)院評審實施細則名稱章節(jié)條款

核心條目（重點★）第一章醫(yī)院功能任務(wù)1627293第二章醫(yī)院服務(wù)1837483第三章患者安全11025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15315321第六章醫(yī)院管理111601057合計66332158333二甲等級醫(yī)院評審評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。評審結(jié)果表達方式Ａ--優(yōu)秀Ｂ--良好Ｃ--合格Ｄ--不合格Ｅ--不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則：要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。二甲等級醫(yī)院評審醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)項目類別第一至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二甲等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進涉及章節(jié)第三章患者安全第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求2項，其中核心條款1項（★）。3、4、1-3、4、2第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十九節(jié)

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進，18項，其中核心條款1項（★）

4、19、1、1——4、19、8、2

二甲等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進涉及章節(jié)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1、質(zhì)量與安全管理2、新生兒病室規(guī)范建設(shè)3、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進（1★）4、感染性疾病管理與持續(xù)改進5、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進6、臨床檢驗管理與持續(xù)改進7、病理管理與持續(xù)改進8、輸血管理與持續(xù)改進（1★）9、血液凈化管理與持續(xù)改進二甲等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染十項內(nèi)容（2012版）1、建立醫(yī)院感染管理組織體系2、建立健全醫(yī)院感染管理各項制度3、全員感控知識培訓(xùn)與教育4、醫(yī)院感染監(jiān)測與管理5、重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預(yù)防的干預(yù)

6、多重耐藥菌（MDR）的感染控制7、工作人員的手衛(wèi)生與評估10、全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行8、規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用9、醫(yī)院感染暴發(fā)與處置二甲等級醫(yī)院評審建立組織負責(zé)院感工作C,設(shè)有院感部門，負責(zé)人為專職人員；設(shè)委員會，每年至少開會2次，有記錄，有工作制度與職責(zé)；臨床有兼控小組；院感納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃與質(zhì)量安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與院感的有關(guān)要求，制定計劃并落實。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。B，符合C，并有院科兩級監(jiān)督檢查，定期開會分析、反饋與改進；對上級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整計劃與內(nèi)容。A，符合B，并院科兩級機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需要；有主管醫(yī)療的副院長分管院感工作；無重大醫(yī)院感染責(zé)任事故。二甲等級醫(yī)院評審評審要點【Ｃ】1．有醫(yī)院感染管理部門,獨立設(shè)置且為一級科室。按照200~250張 實際使用床位至少配備1名專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作，專兼職人員須經(jīng)省質(zhì)控中心培訓(xùn)，考試方可上崗。2．有醫(yī)院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3．臨床科室有醫(yī)院感染監(jiān)控小組，配備有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。醫(yī) 院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護理質(zhì)量考核分值的10%和

20%。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計 劃并落實。6．各級各類人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。二甲等級醫(yī)院評審有相應(yīng)的規(guī)章制度并落實持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院感暴發(fā)責(zé)任事件。核心制度應(yīng)以院文下發(fā)！依據(jù)法規(guī)，不斷修訂與完善制度；有針對醫(yī)院所有診療活動和工作流程而制定的具體措施并落實；院感管理人員熟知制度、流程及所轄部門的院感特點；全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)院感制度與要求，并執(zhí)行。B，符合C，并主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室院感制度有指導(dǎo)，保障落實；院科兩級組織對制度落實有督查、有反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。A，符合B，并C,二甲等級醫(yī)院評審有培訓(xùn)計劃、大綱和教材實施全員培訓(xùn)C有針對各類人員的培訓(xùn)計劃、大綱和內(nèi)容；有培訓(xùn)責(zé)任部門，有培訓(xùn)及考核；相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。B，符合C，并落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。A，符合B，并對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后院感防控知識與技能達到崗位要求。知曉率100%！二甲等級醫(yī)院評審開展目標(biāo)和全院綜合性監(jiān)測有監(jiān)測記錄及分析報告，有失控原因、處理方法及影響因素分析；主管部門對數(shù)據(jù)來源、真實性及可靠性進行追蹤分析、直接與反饋，對問題進行整改。A，符合B，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能對院感危險因素監(jiān)測分析，結(jié)果用于支持防控決策，并取得效果。C有監(jiān)測計劃，有目標(biāo)、全院監(jiān)測，監(jiān)測范圍符合《監(jiān)測規(guī)范》要求；開展現(xiàn)患調(diào)查；科室開展相應(yīng)的監(jiān)測，并有記錄；監(jiān)測覆蓋全部院感監(jiān)測項目，并有記錄。B，符合C，并二甲等級醫(yī)院評審感染高危因素有具體防控措施并實施(★)有重點環(huán)節(jié)、人群與高危因素監(jiān)測并落實；有對感染高風(fēng)險科室的評估，并制定針對性的措施；對ICU的CRBSI、VAP、UTI的監(jiān)測（工作量、率、追蹤）；有對下呼吸道、手術(shù)部位、尿管、血管、皮膚軟組織等主要感染部位的相關(guān)制度與防控措施并實施。B，符合C，并科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施；定期指導(dǎo)、對存在問題及時反饋并整改。A，符合B，并SSI按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、SSI數(shù)據(jù)來源追蹤；對重點環(huán)節(jié)、人群、主要部位的特殊感染控制有效；信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、人群與高危因素監(jiān)測分析，滿足臨床需要，支持醫(yī)院決策并取得實效。C，二甲等級醫(yī)院評審有院感暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案C有院感暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案；有多種途徑與渠道，及時獲得院感信息；有控制院感暴發(fā)的有效措施；按要求上報暴發(fā)事件；相關(guān)人員對院感暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案知曉率達到100%。B，符合C，并有演練方案并進行演練；對演練有評價，對存在問題有改進，有資料可查。A，符合B，并對暴發(fā)上報流程及處置預(yù)案及時修訂；對存在問題所采取的改進措施和成效有追蹤。二甲等級醫(yī)院評審手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備符合規(guī)范，實施監(jiān)管C有手部衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范；手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。B，符合C，并職能部門對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施；手衛(wèi)生依從性≥70%。A，符合B，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%。

二甲等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求(★)C對員工提供手衛(wèi)生知識培訓(xùn)；有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程）的宣教、圖示；手術(shù)室等重點外科洗手操作正確率100%。B，符合C，并職能部門對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施；洗手正確率≥90%。A，符合B，并不斷提高洗手正確率，洗手方法正確率≥95%。二甲等級醫(yī)院評審執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管C定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，有記錄；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、位置、用品等符合《手衛(wèi)生規(guī)范》要求；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。B，符合C，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。A，符合B，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。二甲等級醫(yī)院評審MDROs院感控制實施監(jiān)管與改進活動MDROs感染控制有效，抗菌藥物使用合理；細菌室能滿足對MDROs檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式及同源性分析的需求。B，符合C，并饋，并方便查詢；有主管部門的檢查，并有相應(yīng)的改進措施。A，符合B，并C有MDROs院感防控制度與措施；有有效落實的具體制度，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等；根據(jù)耐藥菌監(jiān)測情況，加強抗菌藥物監(jiān)管，落實抗菌藥物的合理使用；有落實MRSA或VRE的控制措施。有MDROs感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細菌耐藥性及時反二甲等級醫(yī)院評審有多部門參與的MDROs管理合作機制C有臨床科室、細菌室或檢驗部門、院感部門等MDROs管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案；細菌室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報；B，符合C，并有院感、細菌室、藥學(xué)部門、臨床科室對MDROs管理定期聯(lián)席會議制度，有牽頭部門、分工明確、職責(zé)清楚；各部門信息通報渠道通暢，對問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。A，符合B，并多部門合作機制有效，信息系統(tǒng)能支持相關(guān)信息快捷獲得；至少每半年向全院發(fā)布臨床常見菌及藥敏，包括全院和重點部門MDROs的監(jiān)測變化趨勢和感染趨勢。二甲等級醫(yī)院評審有預(yù)防MDROs感染措施培訓(xùn)C對醫(yī)務(wù)人員和細菌室人員進行預(yù)防MDROs的培訓(xùn)制度、計劃及落實措施。B，符合C，并有相關(guān)人員MDROs感染危險因素、流行病學(xué)及反饋措施等知識培訓(xùn)，資料可查。A，符合B，并對培訓(xùn)效果進行追蹤總結(jié)，MDROs感染防控有效。二甲等級醫(yī)院評審有抗菌藥物合理使用的管理A，符合B，并有信息化管理措施，提高管理效果；管理組織對使用有追蹤和成效評價持續(xù)改進，效果明顯。C有組織與制度；有分級管理制度及具體措施；有主管及相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)明確；開展培訓(xùn)和考核，有記錄；相關(guān)人員知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。B，符合C，并有各科使用情況并定期公布，并有促進合理使用的考核機制；主管部門對改進情況有監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進情況有督導(dǎo)。二甲等級醫(yī)院評審細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析；有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物監(jiān)測種類年度統(tǒng)計分析；B，符合C，并有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖；主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥性監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施；A，符合B，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施并有成效。C有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，至少每季反饋；各重點部門了解其前5位院感病原體及耐藥率；二甲等級醫(yī)院評審圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范B，符合C，并預(yù)防性用藥符合規(guī)范要求；科室對落實中的問題有改進措施；主管部門、藥事管理組織對落實情況進行追蹤與評價，有整改；A，符合B，并有多部門對圍術(shù)期用藥的聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性使用符合規(guī)定。C有圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)定并落實；有I類手術(shù)預(yù)防性使用規(guī)范，包括品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用的時間等；相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。二甲等級醫(yī)院評審制定消毒與隔離制度B，符合C，并有多部門與科室協(xié)作管理機制，有問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進措施；主管部門進行檢查、分析、反饋，存在問題及時整改。A，符合B，并消毒與隔離工作落實到位，防護用品符合國家規(guī)定。C有全院和重點部門的消毒、隔離制度；有培訓(xùn)及考核記錄；有保證重點部門(ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染疾病科、口腔科、CSSD)落實制度的措施，并執(zhí)行；提供合格防護用品；相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。二甲等級醫(yī)院評審有滿足消毒的合格設(shè)備、設(shè)施及消毒劑C有滿足消毒的合格設(shè)備、設(shè)施及消毒劑；醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品符合國家規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯；定期對設(shè)施設(shè)備進行監(jiān)測；定期對消毒劑濃度、有效性進行監(jiān)測。B，符合C，并主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)施設(shè)備及消毒劑監(jiān)測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、分析，及時整改。A，符合B，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。二甲等級醫(yī)院評審CSSD洗消滅符合規(guī)范要求，監(jiān)測結(jié)果可查主管部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。A，符合B，并CSSD物流管理實行全程信息化管理；CSSD質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。C有CSSD洗、消、滅技術(shù)操作規(guī)范；有CSSD洗、消、滅效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)；CSSD人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。B，符合C，并CSSD洗、消、滅效果監(jiān)測落實到位，有原始記錄與報告；二甲等級醫(yī)院評審有院感監(jiān)測指標(biāo)體系，符合《監(jiān)測規(guī)范》A，符合B，并院感監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為院感管理提供依據(jù)，持續(xù)改進管理工作。C有院感監(jiān)測指標(biāo)體系，監(jiān)測工作符合《監(jiān)測規(guī)范》，并有記錄；有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄。B，符合C，并院感組織至少每季討論分析監(jiān)測信息，有會議記錄或簡報，至少每季發(fā)布監(jiān)測信息，對院感風(fēng)險、感染率及變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。二甲等級醫(yī)院評審按照衛(wèi)生行政部門要求上報院感監(jiān)測信息C按照衛(wèi)生行政部門要求上報院感監(jiān)測信息。B，符合C，并指定專人負責(zé)上報院感監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準(zhǔn)確。A，符合B，并主管部門將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市質(zhì)控中心發(fā)布本地區(qū)的院感信息比較，促進提高院感水平。二甲等級醫(yī)院評審檢查范圍：內(nèi)科病房：（血液科、消化內(nèi)科）；外科病房：（骨科、乳腺外科、燒傷科、母嬰同室病房）；重點部門：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、CSSD、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實驗室、醫(yī)療廢物處置中心；職能部門：醫(yī)院感染管理科、人事處、醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)管辦、科教科、病案室或信息科等。二甲等級醫(yī)院評審檢查方法--臨床科室現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。二甲等級醫(yī)院評審檢查方法檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護 士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手 術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。二甲等級醫(yī)院評審檢查方法現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病 源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限 及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物 分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相 關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切 口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢 等情況。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之一醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之二醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之三多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之六：人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之四重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職

能部門有無監(jiān)管記錄。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之五：Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：

選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份）歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。二甲等級醫(yī)院評審手術(shù)室檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制度等。現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是 否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相 關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之八：SSI預(yù)防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn) 品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、 質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核 記錄、質(zhì)量驗證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢 查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情 況。二甲等級醫(yī)院評審手術(shù)室現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。

現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。二甲等級醫(yī)院評審手術(shù)室抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實管理情況。二甲等級醫(yī)院評審消毒供應(yīng)中心（CSSD）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。二甲等級醫(yī)院評審檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護等制度?，F(xiàn)場檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。消毒供應(yīng)中心（CSSD）二甲等級醫(yī)院評審現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。消毒供應(yīng)中心（CSSD）二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之十一：外來器械管理：

隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。二甲等級醫(yī)院評審重癥醫(yī)學(xué)科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設(shè)備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。二甲等級醫(yī)院評審現(xiàn)場查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理；VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?！，F(xiàn)場詢問：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。重癥醫(yī)學(xué)科二甲等級醫(yī)院評審重癥醫(yī)學(xué)科查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實管理情況。二甲等級醫(yī)院評審追蹤檢查之十二：VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理：

隨機選取使用呼吸機病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。二甲等級醫(yī)院評審導(dǎo)管室管理同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場查看：

導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量?，F(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。抽查病歷：同手術(shù)室。二甲等級醫(yī)院評審血液凈化管理同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。二甲等級醫(yī)院評審檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制 度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性 用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院 感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等?，F(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消 毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落 實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽 性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè) 施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。血液凈化管理二甲等級醫(yī)院評審現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測報告單等。血液凈化管理二甲等級醫(yī)院評審腔鏡中心檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。二甲等級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。腔鏡中心二甲等級醫(yī)院評審新生兒科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。二甲等級醫(yī)院評審感染性疾病科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。二甲等級醫(yī)院評審

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。口腔科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場查看：二甲等級醫(yī)院評審產(chǎn)房同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。二甲等級醫(yī)院評審微生物實驗室同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓(xùn)資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布資料，每月及時上報微生物監(jiān)測記錄。二甲等級醫(yī)院評審現(xiàn)場查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，實驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否能夠及時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。微生物實驗室二甲等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理科現(xiàn)場抽考：

抽考2人六步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染暴發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。現(xiàn)場查看：

按照衛(wèi)生行政部門要求的上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析工作平臺；監(jiān)測設(shè)施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析等。二甲等級醫(yī)院評審檢查資料：醫(yī)院感染管理委員會文件及會議記錄，三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)人員名單，各部門工作崗位和各級各類人員職責(zé)，專職人員崗位培訓(xùn)證書、科長技術(shù)職稱證書，醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計劃。對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)的計劃安排表，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計劃和清單，前瞻性、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查等總結(jié)、分析反饋，對醫(yī)院感染病例核實指導(dǎo)記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)記錄等。醫(yī)院感染管理科二甲等級醫(yī)院評審對重點部門等督查記錄，對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題、改進措施和效果評價。對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預(yù)及控制效果評價，定期發(fā)布的細菌耐藥性監(jiān)測信息和趨勢，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關(guān)風(fēng)險評估記錄、監(jiān)測督查記錄、反饋、結(jié)果與分析，難點控制、改進措施與效果評價。SSI手術(shù)風(fēng)險分類、年手術(shù)量、切口感染率監(jiān)測數(shù)據(jù)、結(jié)果與分析。醫(yī)院感染管理科二甲等級醫(yī)院評審手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓(xùn)、督查、監(jiān)測、分析、總結(jié)、反饋、干預(yù)及效果評價。醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)監(jiān)測、調(diào)查、分析及總結(jié)報告、演練腳本等演練相關(guān)資料，定期對監(jiān)測信