液體復(fù)蘇護(hù)士應(yīng)該注意什么

液體復(fù)蘇護(hù)士應(yīng)該注意什么

膿毒血癥是ICU常見急危重癥之一，隨著人口的老齡化、腫瘤疾病發(fā)生率的上升，侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒血癥的發(fā)生率更是節(jié)節(jié)攀升。每年全球增加數(shù)百萬膿毒血癥患者，其中超過1/4的患者死亡，而當(dāng)中發(fā)展成為膿毒血癥休克的患者更是給醫(yī)療工作帶來了極大的工作難度。液體復(fù)蘇作為膿毒血癥休克患者重要的治療手段，作為護(hù)士的我們該如何更好的進(jìn)行護(hù)理？前言WHYWHENHOW目錄CONTENTS123PartoneWHY1什么是膿毒血癥本質(zhì)：組織微循環(huán)障礙，引起組織氣管缺血缺氧。血乳酸升高、酸堿平衡紊亂、胃黏膜ｐＨ升高、中心靜脈血氧飽和度上升等，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)。尿量減少、皮膚濕冷、嗜睡、興奮甚至瞻望等。血壓下降結(jié)論：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對嚴(yán)重敗血癥和膿毒性休克患者的預(yù)后有顯著的益處。結(jié)論：早期目標(biāo)定向治療對重度敗血癥和膿毒性休克患者的預(yù)后有顯著的益處SSC2016版指南提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對嚴(yán)重敗血癥和膿毒性休克患者的預(yù)后有顯著的益處，能盡早改善灌注，減少組織缺氧的時間。Conclusions為什么要進(jìn)行早期液體復(fù)蘇ParttwoWHEN2SSCBundles的修訂，最重要的變化就是把原來的3小時和6小時Bundles整合成一個“1小時Bundle”，并明確主張要立即開始復(fù)蘇和治療。要完成復(fù)蘇治療可能需要大于1個小時的時間，但是復(fù)蘇和治療的啟動（例如：獲取測定血乳酸和血培養(yǎng)的血標(biāo)本、補液和抗生素的使用、以及在出現(xiàn)威脅生命的低血壓時使用升壓藥物治療等）均需要立即開始。。TheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018update院前即啟動液體復(fù)蘇（約500ml）或僅僅是建立靜脈通路而使得患者入院后很快得到液體復(fù)蘇等治療均可能提高感染性休克的救治成功率，從這幾結(jié)果及其意義上講，早期甚至是提早到院前的液體復(fù)蘇，在一定程度上或許是救治感染性休克并改善其預(yù)后的機會，也為以后制定感染性休克早期液體復(fù)蘇策略提供了一定的依據(jù)。12患者需要留置深靜脈，常采用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，并留置雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。護(hù)士要立即準(zhǔn)備好用物，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺。建立兩條以上靜脈通路，可采用PICC置管或淺靜脈留置，并保持靜脈通路的通暢。為了在6h內(nèi)能夠成功完成液體復(fù)蘇治療，護(hù)理上必須爭分奪秒地配合醫(yī)生建立深靜脈通路，做好輸液護(hù)理。通路建立PartthreeHOW3維持血液攜氧功能減輕SIRS增加有效循環(huán)血量改善微循環(huán)及臟器灌注減輕MODS目的030402CVP：8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/（kg·h）ScvO2≥70%或SvO2≥65%01目標(biāo)—SSC指南201202MAP≥65mmHgLac＜2mmol/L01目標(biāo)—SSC指南2016對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)“晶膠之戰(zhàn)”—膠體液白蛋白膠體人工

合成天然淀粉低分子右旋糖酐、明膠等“晶膠之戰(zhàn)”—晶體液非平衡鹽溶液：0.9%NS、林格液、高滲鹽液平衡鹽液：乳酸林格液及醋酸林格液5%或10%GS等晶體電解質(zhì)

溶液非電解質(zhì)溶液“晶膠之戰(zhàn)”—晶體液溶液優(yōu)點缺點建議0.9%NS價格低廉，生產(chǎn)方便。大量輸注可導(dǎo)致高鈉血癥、高氯性代謝性酸中毒、促進(jìn)腎損傷。避免大量使用。高滲鹽液少量即可有效提升循環(huán)血容量，增加腦供血及氧分壓。輸注途徑受限，大量使用可引起高氯性酸中毒、低鉀血癥、血管血栓形成、肝腎功損害等。不適用于感染性休克液體復(fù)蘇治療。乳酸鈉林格與血漿中氯離子濃度相近，乳酸鹽也可代謝為碳酸氫鹽增強緩沖作用。加重肝腎負(fù)擔(dān)，大量使用影響機體酸堿平衡，干擾病情。謹(jǐn)慎使用。醋酸鈉林格滲透壓、酸堿度、鉀、鎂與細(xì)胞外液相近，提高乳酸清除率，且醋酸不易蓄積，不影響病情判斷，代謝途徑廣泛。醋酸鈉林格液中不含鈣更適用于感染性休克患者的早期急救治療。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液含有緩沖物質(zhì)醋酸及鈣鎂離子大量快速靜點可升高血糖，慎重使用于存在嚴(yán)重應(yīng)急反應(yīng)及糖代謝紊亂患者。研究較少，可行性有待證實。優(yōu)點：輸注量低，無疾病傳播風(fēng)險，復(fù)蘇效果明顯。不足：人工膠體的病死率、急性腎衰發(fā)生率及腎臟替代治療需求增加。而白蛋白的成本較高。優(yōu)點：容易獲取，價格低廉，可降低住院費，利于維持酸堿平衡，代謝快，無蓄積；不足：輸注量大，易產(chǎn)生心衰、肺水腫，水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)?！熬z之戰(zhàn)”膠體晶體1.在血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)在改善的前提下，當(dāng)持續(xù)液體輸注時，我們推薦使用補液試驗（BPS）2.對于膿毒癥以及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇以及隨后的容量置換中，我們推薦首選晶體液（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們建議可以使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。液體復(fù)蘇—SSC2016版指南推薦4.我們建議，在早期復(fù)蘇階段以及隨后的容量置換階段，當(dāng)需要大量的晶體液時，額外使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。5.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量的擴充（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。6.對于膿毒血癥或者膿毒性休克患者的復(fù)蘇，和明膠相比，我們建議使用晶體液（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）液體復(fù)蘇—SSC2016版指南推薦指標(biāo)監(jiān)測-血糖監(jiān)測血糖控制：1.我們推薦對于ICU膿毒癥患者，使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖>180mg/dL時，啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2.我們推薦應(yīng)該1-2h對血糖進(jìn)行監(jiān)測，直到血糖水平以及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)定，然后改為每4h對血糖進(jìn)行監(jiān)測（BPS）。血糖監(jiān)測—SSC2016版指南推薦血糖控制：3.我們推薦對于床旁獲得的毛細(xì)血液血糖解釋需要謹(jǐn)慎，因為這種測量方法可能無法準(zhǔn)確地估計動脈血或者血漿血糖水平（BPS）。4.如果患者有動脈置管，我們建議使用血糖儀采集動脈血，而不是毛細(xì)血管血（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。血糖監(jiān)測—SSC2016版指南推薦液體平衡液體復(fù)蘇是否補充的越多越好？靜脈入量胃腸道入量尿量引流量不顯性失水大便量液體管理—正負(fù)平衡正平衡OR負(fù)平衡？液體復(fù)蘇四階段優(yōu)化階段穩(wěn)定階段降級階段搶救階段優(yōu)化血流動力學(xué)快速補液維持一般液體丟失液體負(fù)平衡國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示，并非持續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇有助于患者病情恢復(fù)，后期維持液體負(fù)平衡更有利于改善預(yù)后！液體管理—正負(fù)平衡感染性休克患者液體治療需綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病，感染程度及動態(tài)血流動力學(xué)，根據(jù)病情變化在不同階段選擇不同的輸液策略。早期及時補充體液，改善灌注。心功能差CVP大于12mmHg則減少正平衡。后期穩(wěn)定后，增加負(fù)平衡。液體管理—正負(fù)平衡CVP監(jiān)測CVP是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指標(biāo)之一，對補液量及補液速度有重要指導(dǎo)價值。單獨留一路深靜脈通道用來持續(xù)監(jiān)測CVP，以減少藥物特別是血管活性藥對CVP數(shù)值的影響。在液體復(fù)蘇過程中動態(tài)觀測CVP更有意義。yanshif護(hù)理監(jiān)測護(hù)理監(jiān)測CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗CVP升高提示處理＜2cmH2O容量不足再次補液試驗或大量輸液2-5cmH2O可能在允許范圍內(nèi)可等待15min，再次測定CVP，直至得到容量過多或不足的信息。＞5cmH2O容量過多，負(fù)荷過重限制補液10-15min內(nèi)快速補液100-250ml液體。對于心功能不全及老年患者，慎用補液試驗！CVP受導(dǎo)管與近心端距離、腹內(nèi)壓、機械通氣等多個因素的影響，追求絕對的CVP目標(biāo)不能帶來臨床獲益。此外，CVP的絕對數(shù)值并不能反映患者的容量反應(yīng)性。BP監(jiān)測10-30min一次，同時注意皮膚顏色、溫度、指壓回復(fù)時間等。可以按需要使用無創(chuàng)或有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。yanshif護(hù)理監(jiān)測ScvO2及SvO2監(jiān)測SvO2是反映組織氧供需平衡的重要指標(biāo)，靜息生理狀態(tài)下，危重患者正常值為70%，ScvO2或SvO2監(jiān)測結(jié)果類似，在反映組織氧供需平衡方面具有相同價值，ScvO2監(jiān)測在臨床上更具有可操作性。因而，ScvO2能代替SvO2。在持續(xù)監(jiān)測ScvO2前，應(yīng)從肺動脈端抽取混合靜脈血做血氣分析，以作為參考和定標(biāo)用。在抽取中心靜脈血時，應(yīng)注意不能將輸液液體混入其中。并要及時送檢，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，認(rèn)真做好記錄。yanshif護(hù)理監(jiān)測Lac監(jiān)測動脈血乳酸是判斷組織灌注狀態(tài)及氧代謝評價的重要參考指標(biāo)。目前ssc2016版指南也推薦對于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常來知道夜日復(fù)蘇。但值得注意的是，臨床上除了缺氧，還有其他因素導(dǎo)致乳酸水平增高。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病及合并癥，如是否合并肝功能障礙，對血乳酸升高的臨床意義進(jìn)行分析。yanshif護(hù)理監(jiān)測尿量監(jiān)測尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個敏感指標(biāo)。在實施液體復(fù)蘇過程中應(yīng)留置導(dǎo)尿，以準(zhǔn)確監(jiān)測每小時的尿量變化。采用半點或整點記尿量法有助于避免遺忘每小時尿量的測量。yanshif護(hù)理監(jiān)測注意事項

常用的血管活性藥有多巴胺、去甲腎上腺素和多巴酚丁胺等。由于應(yīng)用血管活性藥物會引起心律失常及低血壓，所以護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、BP變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心率增快30次/min以上或出現(xiàn)心律失常及BP下降，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，應(yīng)同時做好搶救準(zhǔn)備。護(hù)理監(jiān)測復(fù)蘇終點判斷中心靜脈混合血氧飽和度及血乳酸，每一項指標(biāo)單獨使用都有其局限性，兩者聯(lián)合應(yīng)用于指導(dǎo)感染性休克的早期液體復(fù)蘇更加準(zhǔn)確可靠。綜合評估液體復(fù)蘇的終點：無論是單純的組織灌注指標(biāo)還是血流動力學(xué)參數(shù)用來評估液體復(fù)蘇均有其局限性，應(yīng)將二者結(jié)合起來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。保暖膿毒癥患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇時需輸入大量液體，有部分膿毒性休克患者由于末梢循環(huán)差，出現(xiàn)指端冰冷。因此，我們在實施液體復(fù)蘇時，要做好病人的保暖工作，可加蓋棉被、應(yīng)用輸液加溫器，避免了大量較冷的液體直接進(jìn)入病人體內(nèi)。yanshif一般護(hù)理02妥善固定

膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動脈監(jiān)測管道、漂浮導(dǎo)管等，為保證有效實施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，申請者溝通取得配合，躁動者可適當(dāng)約束并予以約束。保持通暢

定時沖封管路，同時防止管路打折致使管理堵塞。01管路護(hù)理心理護(hù)理膿毒性休克患者在早期往往意識