醫(yī)學(xué)教材 辨證中醫(yī)診斷學(xué)診斷思路與方法

第十一章診斷思路與方法第一節(jié)病情資料的綜合處理一、病情資料的完整性和系統(tǒng)性

完整性——完整、全面

系統(tǒng)性——條理化整理，使之條理清晰、主次分明。二、病情資料的準(zhǔn)確性和客觀性影響因素主觀因素——醫(yī)生主觀、片面，先入為主、主觀臆測(cè)、暗示。病人——年齡、文化、表達(dá)能力、心理、神志狀況等?？陀^因素——疾病本身。臨床表現(xiàn)——未顯露，難客觀，有假像。

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診斷思路與方法三、病情資料的一致性程度一致——癥狀、體征單純、明顯，所主病證相同。不一致—如寒熱真假、虛實(shí)真假—反映特殊規(guī)律，疾雜。

原因——病情復(fù)雜，多種病機(jī)。病情發(fā)展的特殊性，因果交替、標(biāo)本相錯(cuò)。受治療等影響，如熱病輸液而尿不短黃；癌放/化后發(fā)熱、嘔惡、脫發(fā)。

“從”、“舍”—均“真”，“舍”——常規(guī)、一般認(rèn)識(shí)。

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診斷思路與方法四、病情資料屬性的分類(一)必要性資料病/證診斷必有，一般是主癥，非排它性資料?！儆写艘欢ㄊ谴瞬?證。咳嗽——肺咳主癥，咳嗽≠肺咳——哮病、肺癆等。熱擾胸膈證——必?zé)┰?，煩躁≠定是熱擾胸膈證。(二)特征[異]性資料對(duì)病/證確診有特征性。僅見于該病/證，不見于其它病/證。≠一定都見。便蛔——蛔蟲??；未便蛔≠非蛔蟲病。梅核氣——痰氣郁結(jié)；痰氣郁結(jié)≠必梅核氣。盜汗——陰虛證；無盜汗≠非陰虛證——五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。往來寒熱——少陽證

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診斷思路與方法本惡寒者不惡寒。風(fēng)寒表證而無汗?！皠?dòng)風(fēng)”無發(fā)熱。育齡婦女停經(jīng)，“身有病而無邪脈”。(三)偶[或]見性資料出現(xiàn)頻率少，現(xiàn)/不現(xiàn)。診斷價(jià)值一般不大。

《傷寒論·96》“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?四)一般性資料對(duì)任何病

/證診斷既非必備、又非特異，只具一般診斷意義。神疲，頭暈，乏力，不欲食，思睡，口不渴，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩等—獨(dú)現(xiàn)，乏特異性。(五)否定性資料否定某病/證診斷。

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診斷思路與方法基本思維形式——分析、綜合、歸納，推理與判斷。診斷的思維過程與方法，不能統(tǒng)一規(guī)定。第二節(jié)診斷思維的一般方法一、常用的診斷思維方法(一)對(duì)[類]比法已知與未知對(duì)比“四大”癥；太陽中風(fēng)證；狂??；動(dòng)風(fēng)；疔迅速、簡(jiǎn)捷—診斷要點(diǎn)要熟悉。(二)歸納[類]法按證素/病類，歸類分析，認(rèn)識(shí)本質(zhì)脾腎陽虛、水氣凌心證；腎厥病情雜

/資料多。

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診斷思路與方法(三)演繹法由淺入深、由粗到精，層層深入。肺熱熾盛證；橈骨骨折以方測(cè)證；按病分證，可視為演繹法。(四)反證[否定]法通過否定而達(dá)確診。從反面論證某診斷。

《傷寒論·61》“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔—非少陽病，不渴—非陽明病，無表證—非太陽病，脈沉微，身無大熱——少陰陽虛者，干姜附子湯主之?！甭檎?風(fēng)疹？(五)模糊判斷法對(duì)模糊信息，進(jìn)行模糊綜合評(píng)判，求“近似值”。

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診斷思路與方法(六)其它辨證思維方法1．預(yù)測(cè)法2．試探[治]法3．經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)法回憶診治經(jīng)驗(yàn)。久痛入絡(luò)、久病及腎。4．逐一追索法對(duì)有可能的各種病、證，逐一進(jìn)行排列、追溯，排除。二、診斷的思維線索便秘——實(shí)/虛？稍與小承氣湯—轉(zhuǎn)矢氣—燥結(jié)腑實(shí)，便溏—脾虛。據(jù)理論、病證規(guī)律，預(yù)測(cè)。

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診斷思路與方法胸腔積液—懸飲。汗氣臊臭—狐臭。咽喉假膜不易剝脫，咳如犬吠—白喉；陣發(fā)嗆咳，咳后有雞鳴樣回聲—百日咳?？谥袪€蘋果味—消渴厥。陰虛火旺

/虛陽浮越？下肢的不冷

/冷、小便的短黃

/清長(zhǎng)。亡陰/亡陽—汗出身熱/身冷，汗液黏稠/清稀，面色赤/白，四肢溫/涼。外感新病—有汗

/無汗；耳鳴—新

/久、鳴聲的強(qiáng)

/弱、按之減輕

/尤甚。(一)以主癥為中心的思維線索診法階段，以主癥為中心收集資料。診斷階段，主癥?？啥ú∥?，提示診斷方向。(二)全面分析以保證診斷正確證的特征癥少，要綜合分析病情，全面認(rèn)識(shí)病證本質(zhì)。(三)特征性癥常是診斷的關(guān)鍵

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診斷思路與方法第三節(jié)主癥診斷思路一、主癥診斷的意義二、確定主癥的方法三、圍繞主癥進(jìn)行詢查四、圍繞主癥進(jìn)行診病五、圍繞主癥進(jìn)行辨證

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診斷思路與方法八綱辨證位置性質(zhì)六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營(yíng)血辨證三焦辨證臟腑辨證經(jīng)絡(luò)辨證氣血津液辨證病因辨證陽陰表里熱寒實(shí)虛外感時(shí)病

內(nèi)傷雜病

時(shí)間位

空間位

正氣亂

邪氣犯辨證八法關(guān)系示意

病性辨證第四節(jié)辨證診斷思路

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診斷思路與方法

證素

位置心.肺.脾.肝.腎性質(zhì)熱.濕.氣虛.血虛.陰虛.瘀等

脾氣虧虛證肝陽上亢證脾腎陽虛證……………………證………………………………………………………………名……………………

寒熱疼痛汗飲食睡眠便舌脈檢測(cè)證候辨證原理示意

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)證候（癥狀、體征等）及相關(guān)資料進(jìn)行分析，辨別病位、病性等證素，并作出證名診斷的思維認(rèn)識(shí)過程。辨證

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診斷思路與方法140120100806040200基礎(chǔ)閾值

治療干預(yù)

肝郁氣滯證（證名）

診斷閾值

量化辨別內(nèi)容—位置、性質(zhì)（證素）

心肺

脾

肝腎………氣虛血虛陰虛陽虛血瘀氣滯火痰飲…………辨證原理示意…寒…熱…汗…痛…眠…情…飲…食…大便…小便…舌…脈…檢測(cè)…季節(jié)…氣候…體質(zhì)

臨床信息（證候）

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診斷思路與方法辨證體系內(nèi)容證素的確定風(fēng).寒.火熱.濕.燥.

暑蟲積.食積.痰.飲.水停.氣滯.血瘀膿.閉.血寒與血熱陽亢.動(dòng)風(fēng)共19項(xiàng)

及陽浮氣虛.血虛.陰虛.陽虛.精虧.津液虛亡陰.亡陽.氣脫.氣陷.氣不固共12項(xiàng)位置性質(zhì)腦/心神.心.肺.脾.肝.腎.

胞宮胸膈/上焦.胃.膽.小腸.大腸.膀胱.少腹/下焦筋骨.肌膚.半表半里.經(jīng)絡(luò).表共19項(xiàng)五官?？粕杏醒?耳.口.鼻.齒.喉竅1

六經(jīng).衛(wèi)氣營(yíng)血.及三焦辨證屬于類證.演變.或?yàn)楫惷麡?biāo)＋=50

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診斷思路與方法辨證思維原理

證名診斷的具體要求１．內(nèi)容要準(zhǔn)確全面因、性、位、勢(shì)，尤其是病位、病性等不可遺漏或誤斷，并在證名中體現(xiàn)。未標(biāo)明病位——籠統(tǒng)；已從病名中明確（如皮膚病、肛腸病、骨折?。?。２．證名要精煉規(guī)范高度概括，每字皆本質(zhì)。不應(yīng)將病機(jī)解釋納入證名。不同證名，有各自特異性。３．證候變則證名亦變４．不受證型的拘泥“候”——隨征候而定，隨時(shí)候而變；“型”——模型，固定不變。病情復(fù)雜，兼夾、復(fù)合證的診斷，做到名實(shí)相符。

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診斷思路與方法表風(fēng)熱

肺熱.毒肺熱.瘀.毒肺氣虛.陰虛疾病性質(zhì)位置病風(fēng)熱犯表證熱毒熾肺證肺熱瘀毒證肺氣陰虛證證

心.肺閉.氣脫內(nèi)閉外脫證證素對(duì)疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的病理概括SARS肺疫熱病證關(guān)系示意

證名對(duì)疾病某階段機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)所作的病理概括

第五節(jié)疾病診斷思路

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診斷思路與方法

體表疾病，常據(jù)具體病理改變命名——癰、疽、癬、痔、骨折、麻疹、水痘、脫肛、沙眼等；內(nèi)臟病變，常以表現(xiàn)于外的癥征命名——黃疸、水腫、頭痛、青風(fēng)內(nèi)障、視瞻昏渺等。病名反映病的突出本質(zhì)，病名的定義要求全面反映該具體疾病的特征與規(guī)律。理解病名及含義，有利把握病的本質(zhì)，有利疾病診斷與區(qū)別。

疾病命名的診斷意義

疾病命名的形式外科（含皮膚科、肛腸科）、骨傷科疾病——多以外部病理體征作病名；內(nèi)科、婦科、兒科病變——多以自覺的主癥作病名；眼科、耳鼻喉科病變——據(jù)外部征象/自覺癥狀命名；外感溫?zé)岵　Y(jié)合時(shí)令、氣候而命名，如中暑、夏季熱等。

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診斷思路與方法病名1～4字——瘧、癲、癇、哮、痢、癤，風(fēng)疹、喉蛾，鵝口瘡、附骨疽，圓翳內(nèi)障、纏腰火丹等。精煉、縝密、簡(jiǎn)明的特點(diǎn)；未概括病的全部本質(zhì)屬性，可從不同角度命名，以致一病多名。

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診斷思路與方法１.本質(zhì)屬性式

主癥——耳脹、厭食、視歧、胎動(dòng)不安等。

主征——麻疹、黃胖病、解顱等。

主要病因——中暑、蛔蟲病、破傷風(fēng)、毒蛇咬傷等。

病理性質(zhì)——感冒、臟躁、痰厥、白內(nèi)障、疔瘡等。

時(shí)令氣候——春溫、風(fēng)溫、暑溫等。２.形象寓意式

狐臭、雀目、魚鱗風(fēng)、繡球風(fēng)、崩漏、乳蛾等。

特殊寓意——瘧疾，霍亂，花柳病，惡阻等。

３.特征組合式

病位+病理——胸痹、肺癰、肌痿等；

病因+病理——蛔厥、蓐勞、暑癤、濕溫；

病因+病位——異物入目、臟毒、臍風(fēng)；

病因+體征——蠶豆黃、漆瘡、濕疹；

病位+主癥——脅痛、耳鳴、心動(dòng)悸、胃痞；

病理+體征——棗花翳、紅絲疔；

病位+體征——臍疝、旋耳瘡、白睛溢血；

病理+形象比喻——羊癇風(fēng)、子母痔、月蝕瘡、蛇頭疔、仰月內(nèi)障。4.附加條件式

疫痢、瘴瘧、時(shí)疫發(fā)斑、軟腳瘟、天行赤眼、春瘟等——傳染性。

暴喑、慢驚風(fēng)、頑痹、真心痛、走馬牙疳、休息痢、急黃等—